12 0 76 KB
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK) 2009 Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu Aktivitas Pelayanan Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ………….. ……………. Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Diagnosis: Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… …………………… Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… …………………… Komplikasi …………………… …………………… …………………… …………………… Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ……………… Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ……………… Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, …………………… …………………… Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. …………………… …………………… ……………… Tindakan: IVFD: …..cc/hari ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ………………. TPN: … kkal/hari ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. Obat obatan: ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………. Nutrisi: ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………. Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ………………. Hasil (Outcome): BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. ……………………. Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik Imunisasi. Varians: ………………………… …………………… …………………… ………………………… ……………… …………………… …………………… …………………………. Nama Perawat: ………………………………. Utama
Diagnosis Akhir: Kwashiorkor Marasmus Nama Dokter: Marasmik Kwashiorkor ……………………………… Penyerta ………………………… ………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: Komplikasi ………………………… ………………………………. …………………………
ICD 10 E40 E41 E42 ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis & PF Pemeriksaan mikroskop darah Pemasangan IVFD Foto toraks PA AGD, Gula Darah, elektrolit EKG ………………………………..
ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2 87.44 …………. …………. ……………
16