Dokumen Pendukung Telemedicine [PDF]

Citation preview

Dibuat Oleh Dinkes Kab/Kota



FORMULIR PENDAFTARAN PELAYANAN TELEMEDICINE MELALUI APLIKASI TEMENIN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : No Telp/WA : Jabatan : Instansi : Kab/Kota : Provinsi : Dengan ini mengajukan permohonan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: No 1 2 3 4 5



Data Fasyankes Nama RS/Puskesmas* Alamat Kabupaten/Kota Nomor Telpon Status Pelayanan



Fasyankes



Pemberi/Peminta* konsul



Untuk melakukan pendaftaran pada Aplikasi Temenin (Telemedicine Indonesia) dengan alamat https://temenin.kemkes.go.id/dan bersedia memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. RS/Puskesmas menyiapkan SK Tim Telemedicine (data dokter dan pengelola IT disertai alamat email, nomortelpon/WA). 2. Menyediakan koneksi internet yang kuat danstabil. 3. Menyetujui penunjukan Fasyankes pemberi/peminta* konsul yang ditetapkan oleh KementerianKesehatan. 4. Bersedia dikenakan biaya pembacaan/ekspertise (peminta konsul) atau menerima pembayaran jasa pembacaan/expertise (pemberi konsul)* sebesar Rp.15.000/episode pelayanan 5. Mematuhi hak dan kewajiban dalam penyelenggaraan Telemedicine sesuailampiran. Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. ……………., Pemohon Materai 6000



(……………………………….)



⃰ : coret salah satu



2020



Lampiran HAK DAN KEWAJIBAN I.



Fasyankes PemberiKonsul a. Kewajiban 1. Menjamin ketersediaan Dokter Spesialis Radiologi, Dokter Spesialis Obgyn dan Dokter Spesialis Jantung atau Dokter Penyakit Dalam untuk melaksanakan Pelayanan Telemedicine sesuai dengan sistem dan perangkat telemedicine yang tersedia. 2. Menetapkan nama-nama dokter spesialis dan tenaga administrasi sebagai pelaksana Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan Direktur dan disampaikan ke Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan melalui Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementerian Kesehatan serta ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi dankabupaten/kota. 3. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine melalui KeputusanDirektur. 4. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. 5. Merespon setiap keluhan/usul/kritik atas Pelayanan Telemedicine dari pihak penerimakonsul. b. Hak 1. Menolak memberikan pelayanan ekspertise apabila gambar radiografi, gambar elektrokardiografi dan gambar USG yang tidak dapat dinilai secara pengamatan professional. 2. Meminta dilakukan pemeriksaan radiologi, ultrasonografi dan elektrocardiografi ulang apabiladiperlukan. 3. Mengajukan klaim tagihan dan mendapatkan pembayaran atas jasapelayanan telemedicine sesuai dengan kesepakatan.



II.



Fasyankes PemintaKonsul a. Kewajiban 1. Menetapkan nama-nama dokter dan tenaga kesehatan lainnya serta tenaga administrasi dalam melaksanakan Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas dan menyampaikan ke Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan melalui Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementerian Kesehatan dan ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten / Kota. 2. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit atau KepalaPuskesmas. 3. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan. 4. Memberikan jasa Pelayanan Telemedicine sesuai dengankesepakatan. b. Hak 1. Mendapatkan ekspertise dan konsultasi dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1x24 jam, serta klarifikasi jikadibutuhkan. 2. Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa pelayanan Telemedicine yang telah diberikan Fasyankes PemberiKonsul. ……………..,



2020



(……………………………………….)



COPSURAT SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini 1. 2. 3. 4. 5.



Nama NIP



Pangkat,Gol/Ruang Jabatan Alamat



: : : : : :



menyatakan bahwa Rumah Sakit……………. Kecamatan..................Kabupaten …………. Provinsi....................Menyatakan membutuhkan dan bersediamenjalankan pelayanan Telemedicine untuk memperkuat sistem rujukan dan untuk menunjang peningkatan pelayanan klinis. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



………, …… ................... 2020 Direktur Rumah Sakit



(Nama Lengkap) NIP …………………



INSTRUMEN SURVEI KEBUTUHAN DAN KESIAPAN PROGRAM TELEMEDICINE RUMAH SAKIT PEMBERI KONSULTASI (TELE-KONSULTASI, TELE-EKG, TELE-RADIOLOGI, TELE-USG) A. DATADASAR A.1NamaRumahSakit A.2NoRegistrasi A.3Alamat A.4KelasRumahSakit A.5StatusRSsesuaiRujukan A.6TenagaDokterUmum A.7TenagaDokterSpesialis



A.8TenagaKesehatan



A.9TenagaLain B.PELAYANAN B.1SistInformasikesehatanRS



: ......................................................................... : ......................................................................... : ......................................................................... : D / C / B /A : Provinsi /Regional/Kabupaten/Kota : Ada /Tidak Jumlah..................................Orang : : Ada/Tidak StatusPegawai: SpesialisRadiologi Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu SpesialisJantungdanPembuluhDarah Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu SpesialisPenyakitDalam Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu SpesialisObgyn Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu SpesialisAnak Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu SpesialisBedah Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu SpesialisMata Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu SpesialisTHT Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu SpesialisParu Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu SpesialisKulitKelamin Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu Spesialis Lainnya ..... : Perawat Jumlah..................................Orang Bidan Jumlah..................................Orang Radiografer Jumlah..................................Orang : PetugasIT Jumlah..................................Orang : Ada /Tidak Fungsi : Lancar / Kurang Membantu / Tidak membantu Pelayanan Nama Aplikasi : ................................................. Aplikasi yg ada berfungsi utk : Administrasi / Pelayanan / Pendidikan



C.SARANAPENUNJANGDANJARINGANKOMUNIKASI C.1 Aksesinternet -Speedy/Astinet/Indihome..............................:Ada/Tidak Kecepatan Mbps - Modemportable/mobile :Ada/Tidak Kecepatan................Mbps - VPNKemenkes :Ada/Tidak Kecepatan................Mbps - lainnya........................ :Ada/Tidak Kecepatan................Mbps - JenisRouter(pengaturjaringan) :Ada/Tidak Merk/jenis: - PenanggungjawabLokaldanProvider :Ada/Tidak Kontak: - SuratKontrak(ServiceLevelAgreement):Ada/Tidak Fotocopy untukarsip - SistemKontrak :Bulanan/Tahunan - KapasitasInternet :Kuota.................Mbps Unlimited..........Mbps C.2Komputer(berfungsi)



C.3



C.4



C.5



Merk/jenis: Kontak:



JaringanLocalAreaNetwork : Ada /Tidak - Switch(pengaturjaringanlokal) - Denah(gambar)jaringan - Penanggungjawab LokaldanVendor



Merk/jenis: Fotocopy untukarsip Kontak:



:Ada/Tidak :Ada/Tidak :Ada/Tidak



Server : Ada /Tidak Ruangan : ........................................................ Spesifikasi : ........................................................ Sistem Operasi : AntiVirus: :Ada/tidak RemoteManagement :Ada/tidak Penanggungjawab LokaldanVendor :Ada/tidak JaringanListrik : Ada / Tidak Lamaaliran:24jam/kurang Dayalistrik:........................... Genset : Ada / Tidak UPS : Ada /Tidak



ContactPerson



NamadanJabatan NoHp/WA AlamatEmail



: : :



MengetahuiDirekturRS



PetugasyangMenjelaskan



PetugasSurvei 1. Nama



(Nama) (Jabatan) Catatan:



: Jumlah :............................................................ : Merk :............................................................ : Ruangan : ........................................................ Sistem Operasi : AntiVirus: :Ada/Tidak Penanggungjawab LokaldanVendor :Ada/Tidak



(Nama) (Jabatan)



Mohondilampirkan1lbfotokopiSKpengangkatanDirekturRS



2.Nama



Merk/jenis: Kontak:



3.Nama



INSTRUMEN SURVEI KEBUTUHAN DAN KESIAPAN PROGRAM TELEMEDICINE RUMAH SAKIT PEMINTA KONSULTASI A. DATADASAR A.1 NamaRumahSakit/Puskesmas A.2No.Registrasi A.3AlamatLengkap A.4KelasRS/Puskesmas A.5 TenagaDokterUmum



: ......................................................................... : ......................................................................... : ......................................................................... : D / C / B / A - Rawat Inap/Non RawatInap : Ada /Tidak Jumlah :…………………Orang



Pelatihan EKGdasar PelatihanUSGdasar PelatihanRadiologi



A.7 TenagaDokterSpesialis (KhususRumahSakit)



: : Ada/Tidak Spesialis Radiologi Spesialis Jantung danPembuluhdarah SpesialisPenyakitDalam SpesialisObgyn Spesialis Anak SpesialisBedah Spesialis Mata Spesialis THT SpesialisParu Spesialis Kulit Kelamin Spesialis Lainnya .....



Jumlah:…….…orang Jumlah:…….…orang Jumlah:…….…orang Jumlah:…….…orang Jumlah:…….…orang Jumlah:…….…orang Jumlah:…….…orang Jumlah:…….…orang Jumlah:…….…orang Jumlah:…….…orang



A.7 TenagaKesehatan



: Perawat Bidan Radiografer



Jumlah..............orang Jumlah:…….…orang Jumlah..............orang



A.8 TenagaLain



: Petugas IT



Jumlah..............orang



A.9 Data 10PenyakitTerbanyak



1 2 3 4 5



A.10 JumlahRujukanPelayanan



1. Pemeriksaan EKG :. . . . . . .. /Bulan 2. Pemeriksaan USG :. . . . . . ../Bulan 3. Pemeriksaan Radiologi :. . .../Bulan 4. Rujukan Spesialis :....................../Bulan



A.11 TempatRujukan



: -RSUD



:Sudah/Belum :Sudah/Belum :Sudah/Belum Status Pegawai: PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu



Pelatihan USGdasar



:Sudah/Belum



6 7 8 9 10 Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . .. Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . .. Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . .. Spesialis ?? :...................................... :……………………………..



Kelas :A/B/C/D Jarak...............KM Waktu Tempuh:……………….. Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara



- RSswasta



:……………………………..



Kelas :A/B/C/D Jarak...............KM Waktu Tempuh:……………….. Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara



- LayananKesehatanLainnya



:……………………………..



Kelas :A/B/C/D Jarak...............KM Waktu Tempuh:……………….. Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara



A.12 KebutuhanPelayanan



B. PELAYANAN/JENISPELAYANAN B.1 Sistem informasikesehatanRS



B.2 Elektrokardiografi



1 2 3 4 5



SistemInformasiKesehatan TeleElektrokardiografi TeleRadiologi TeleUltrasonografi TeleKonsultasi



: Ada /Tidak Fungsi : Lancar / Kurang Membantu / Tidak membantu Pelayanan Nama Aplikasi :................................................. Aplikasi yg ada berfungsi utk : Administrasi / Pelayanan / Pendidikan - Pelayanan EKG :Ada/Tidak Merk: 1 2 3 Dst Konektor LAN:Ada/Tidak 1 2 3 Dst



B.3 Ultrasonografi



- Pelayanan USG:Ada/Tidak 1 2 3 Dst Warna/Hitam Putih 1 2 3 Dst



B.4 Radiologi



:Ya/Tidak :Ya/Tidak :Ya/Tidak :Ya/Tidak :Ya/Tidak



: PelayananRadiologi - Alat Radiologi:Berfungsi/Rusak MerkAlatRadiologi: 1 2 3 Dst Konektor LAN : Ada/Tidak 1 2 3 Dst Jumlah Layanan



Aplikasi:Manual/Digital 1 2 3 Dst



Berfungsi:Ya/Tidak 1 2 3 Dst



JumlahAlat:…….Unit 1 2 3 Dst



JumlahLayanan............................./Bulan



Tampilan2/3/4Dimensi 1 2 3 Dst



Berfungsi 1 2 3 Dst



Mesin:Output VGAada/Tidak 1 2 3 Dst



:Ya/Tidak



JumlahLayanan............................./Bulan



: Ya/Belum/Berhenti sementarakarena......... Memiliki Computed Radiography/Digital Radiography :Ya/Tidak Merk CR/DR: 1 Befungsi: Baik/Rusak 2 Befungsi: Baik/Rusak 3 Befungsi: Baik/Rusak Dst Mesin:Output VGA ada/Tidak 1 2 3 Dst :………./Bulan



C. SARANA PENUNJANG DAN JARINGANKOMUNIKASI C.1 Akses internet



C.2Komputer(berfungsi)



C.3 Jaringan LocalAreaNetwork



C.4 Server



C.5 JaringanListrik



ContactPerson MengetahuiDirekturRS/ KepalaPuskesmas……



(Nama) (Jabatan) Catatan



-Speedy/Astinet/Indihome - Modemportable/mobile - VPNKemenkes - lainnya........................ - Jenis Router(pengaturjaringan) - Penanggungjawab LokaldanProvider - Surat Kontrak(ServiceLevelAgreement) - SistemKontrak - KapasitasInternet



: Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak :Bulanan/Tahunan :Kuota.......................Mbps Unlimited...............Mbps



Kecepatan..................Mbps Kecepatan..................Mbps Kecepatan..................Mbps Kecepatan..................Mbps Merk/jenis : Kontak: Fotocopy untukarsip



: Jumlah :............................................................ : Merk :............................................................ : Ruangan :........................................................ Sistem Operasi : Microsoft/Windows/IOS Anti Virus : Penanggungjawab LokaldanVendor



: Ada /Tidak : Ada /Tidak



Merk/jenis : Kontak:



: Ada /Tidak - Switch (pengaturjaringanlokal) - Denah(gambar)jaringan - Penanggungjawab LokaldanVendor



: Ada/ Tidak : Ada/ Tidak : Ada /Tidak



Merk/jenis : Fotocopy untukarsip Kontak:



: Ada /Tidak Ruangan : ........................................................ Spesifikasi : ........................................................ Sistem Operasi : Anti Virus : :Ada/tidak RemoteManagement :Ada/tidak Penanggungjawab LokaldanVendor :Ada/tidak : Ada /Tidak Lama aliran : 24 jam / kurang Dayalistrik............................KVH Genset : Ada/Tidak UPS : Ada/Tidak Namadanjabatan NoHp/wa AlamatEmail PetugasyangMenjelaskan



(Nama) (Jabatan)



: Mohon dilampirkan 1 lb fotokopi SK pengangkatan DirekturRS



Merk/jenis : Kontak:



DayaGenset:……….. Jumlah………………. : : : PetugasSurvei 1.Nama



2.Nama



3.Nama



Contoh Lampiran SK TimTelemedicine



PEMERINTAH KOTA TERNATE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PERAWATAN SULAMADAHA Jl. Pariwisata Kel. Sulamadaha, Kec. Ternate Barat Kode Pos 97751 Email : [email protected]. 081143110931



TELEMEDICINE PUSKESMAS PERAWATAN SULAMADAHA KOTATERNATE NO 1



NAMA DOKTER Dr. Janette S. Potororing



NO HP DAN WA 082291846759



EMAIL [email protected]



FOTO



2



Dr. Rizaaniah



082271624012



[email protected]



3



Dr. Dhyta Rahmasari



081296703148



[email protected]



4



Dr. Nabil Bachmid



081299090783



[email protected]



5



Drg. Nur Riflianty Rivai



081343501918



[email protected]



IT NO 1



NAMA Drg. Nur Riflianty Rivai



NO HP DAN WA 081343501918



EMAIL [email protected]



FOTO