01 - Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama [PDF]

Citation preview

Nomor : ... Kediri, 15 Agustus 2016 Lampiran : 1 (Berkas) Hal : Pemohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr. Susi Susanti Jabatan : Dokter Praktek Pribadi Alamat : Jl. Semeru No. 59 Kediri RT/RW 01/01 ds. Tamanan Kec. Mojoroto Kota. Kediri Telpon : 0354-773030 / Hp. 08123456789 Sehubungan dengan berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama tentang Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan BPJS Kesehatan pada 31 Desember 2016, maka dengan ini kami mengajukan surat pemohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS Kesehatan. Demikian surat permohonan Perpanjangan Kerjasama ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



ttd dr. Susi Susanti



Nomor : ... Kediri, 15 Agustus 2016 Lampiran : 1 (Berkas) Hal : Pemohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : drg. Susi Susanti Jabatan : Dokter Gigi Alamat : Jl. Semeru No. 59 Kediri RT/RW 01/01 ds. Tamanan Kec. Mojoroto Kota. Kediri Telpon : 0354-773030 / Hp. 08123456789 Sehubungan dengan berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama tentang Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan BPJS Kesehatan pada 31 Desember 2015, maka dengan ini kami mengajukan surat pemohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS Kesehatan. Demikian surat permohonan Perpanjangan Kerjasama ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



ttd dr. Susi Susanti



Nomor : ... Kediri, 15 Agustus 2016 Lampiran : 1 (Berkas) Hal : Pemohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri di Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr. Susi Susanti Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Sehat Sentosa Alamat : Jl. Semeru No. 59 Kediri RT/RW 01/01 ds. Tamanan Kec. Mojoroto Kota. Kediri Telpon : 0354-773030 / Hp. 08123456789 Sehubungan dengan berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama tentang Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Klinik Sehat Sentosa dengan BPJS Kesehatan pada 31 Desember 2015, maka dengan ini kami mengajukan surat pemohonan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS Kesehatan. Demikian surat permohonan Perpanjangan Kerjasama ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pimpinan Klinik



ttd dr. Susi Susanti