3 D 101911133277 Tausyiah Rohmah Noviyanti [PDF]

Citation preview

Nama NIM



: Tausyiah Rohmah Noviyanti : 101911133277



1. Jelaskan pengertian managed care! - Managed care adalah serangkaian kegiatan atau aktivitas yang ditujukan untuk mengurangi biaya dalam penyediaan pelayanan kesehatan diikuti dengan peningkatan kualitas pelayanan. - Managed care adalah sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan penyediaan dan pembiayaan pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali mutu dan biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan. 2. Sebutkan dan jelaskan karakteristik managed care! a. Membangun hubungan antara organisasi dengan penyedia pelayanan kesehatan (rumah sakit) dengan tujuan untuk menyedian pelayanan kesehatan bagi anggotanya. b. Menetapkan kriteria bagi setiap anggotanya untuk memanfaatkan Managed Care Organizations (MCO). c. Menetapkan ukuran yang berfungsi untuk memperkirakan pengendalian biaya pelayanan kesehatan sehingga pembiayaan pelayanan kesehatan bersifat transparan, yang artinya dapat dilihat biaya digunakan untuk apa saja. d. Memberikan insentif dengan tujuan untuk mendukung sumber daya pelayanan kesehatan sehingga pelayanan yang diberikan kepada pasien dapat berlajan efektif dan efisien. e. Menyediakan dan mendorong pemanfaatan program untuk meningkatkan status kesehatan peserta managed care. 3. Sebutkan dan jelaskan model managed care! Menurut Green & Rowell (2011) terdapat enam jenis atau model dari pelayanan dengan managed care, yaitu: a) Exclusive Provider Organization (EPO) EPO adalah jenis managed care yang memberikan manfaat pelayanan kesehatan menggunakan jaringan provider (network provider) kepada anggota yang membutuhkan. Jaringan provider adalah sekelompok dokter atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menjalankan kontrak dengan managed care, biasanya pembayaran dengan cara fee-for-service atau FFS. Peserta managed care dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar organisasi EPO. Namun, umumnya peserta tersebut harus membayar harga pelayanan kesehatan lebih mahal dibanding jika menjalani pelayanan kesehatan di provider anggota EPO. Dengan demikian pada EPO, organisasi/perusahaan managed care menawarkan produk MC kepada sekelompok orang/pasien dengan provider pelayanan kesehatan yang sudah ditentukan sebelumnya. a) Integrated Delivery System (IDS) IDS adalah jenis managed care yang ditawarkan kepada sekelompok orang/pasien oleh sekelompok provider (seperti: rumah sakit, klinik rawat jalan, atau kelompok dokter). Model ini terdiri dari: 1) Physician-Hospital Organization (PHO)



Pada model ini provider kesehatan, dokter, dan fasilitas pelayanan kesehatan melakukan negosiasi dengan perusahaan asuransi, organisasi penyelenggara managed care, atau penyelenggara jaminan kesehatan lainnya, untuk memberikan pelayanan kesehatan. 2) Management Service Organization (MSO) Pada model ini rumah sakit, asosiasi dokter, atau pihak ketiga menjalankan pelayanan kesehatan. Kontrak managed care dilakukan antara pihak pembayar (misalnya perusahaan, kelompok orang) dengan rumah sakit atau dokter. Kontrak umumnya berisi skedul pembayaran, penanganan administrasi pelayanan, dan penagihan. 3) Group Practice Without Walls (GPWW) Pada model ini sekelompok dokter yang memiliki lisensi/ijin membentuk badan hukum untuk memberikan pelayanan kesehatan. Group practice adalah sekelompok orang yang memiliki kewenangan (lisensi) untuk menjalankan praktik medis di suatu wilayah. 4) Integrated Provider Organization (IPO) Pada model ini dibentuk sebuah badan hukum untuk menawarkan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit, dokter (sebagai karyawan IPO), dan fasilitas kesehatan lainnya (misal: klinik). 5) Medical foundation. Pada model ini managed care dijalankan organisasi nirlaba yang menjalankan kontrak dengan klinik. b) Health Maintenance Organization (HMO) HMO merupakan bentuk managed care yang menanggung dan memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif (meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif) kepada pasien yang terdaftar dalam program managed care. HMO menyelenggarakan program pencegahan kesehatan untuk meningkatkan “wellness” atau kesehatan, dan mengurangi biaya pengobatan. Seseorang yang akan menjadi anggota HMO harus menjalani pemeriksaan kesehatan tahunan (annual MCU) dan penilaian risiko kesehatan. Biasanya pembayaran menggunakan skema copayment. Terdapat dua jenis HMO, yaitu: 1) Closed-panel HMO, yaitu bentuk managed care dengan pelayanan kesehatan disediakan oleh organisasi HMO baik klinik sendiri atau klinik satelit atau oleh dokter yang secara khusus bagian dari HMO. Terdiri dari Group Model HMO dan Staff Model HMO 1) Opened-panel HMO, yaitu bentuk managed care dengan pelayanan kesehatan disediakan oleh individu-individu yang bukan merupakan bagian dari atau sebagai karyawan dari HMO. Terdiri dari tiga jenis Direct contract model HMO, Individual Practice Association (IPA) model, dan Network model HMO. a) Point-of-Service plan (POS)



POS merupakan bentuk managed care yang memberi kebebasan kepada pasien untuk memilih pelayanan kesehatan yang akan dikunjunginya, bisa kepada pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan managed care, atau pelayanan kesehatan yang ditentukan sendiri oleh pasien. Pembayaran kepada pelayanan kesehatan yang tidak bekerjasama dengan managed care akan lebih mahal dibanding yang bekerjasama b) Preferred Provider Organization (PPO) Bentuk managed care yang ditandai dengan adanya gabungan kelompok dokter dan rumah sakit yang melakukan kontrak kerjasama dengan perusahaan asuransi, perusahaan, dan organisasi pelayanan kesehatan lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan harga yang ekonomis tertentu secara fee-for-service. c) Triple Option plan Bentuk managed care yang memberikan pilihan pemeriksaan kesehatan kepada pasien lebih banyak dibanding model managed care lainnya. Disebut juga cafeteria plan atau flexible benefit plan. 4. Salah satu aspek penting dalam managed care adalah payment, jelaskan payment plan (mekanisme pembayaran) dalam managed care Kapitasi atau Per Member Per Month ● Provider dibayar dengan jumlah yang tetap setiap bulannya per karyawan, terlepas anggota menggunakan layanan atau tidak. ● Discounted Fees Salah satu tipe biaya untuk pelayanan, namun diberikan potongan harga dan berdasarkan jadwal biaya. Provider memberikan layanan, untuk kemudian biayanya dapat ditagih ke MCO. ● Salaries (gaji) Dalam hal ini penyedia pelayanan kesehatan merupakan staff MCO akan diberikan gaji perbulannya. Selain mendapatkan gaji, staf juga akan mendapatkan manfaat lainnya seperti asuransi malpraktek, askes dan jiwa, serta dana pensiunan. 5. Sebutkan dan jelaskan metode dalam pengendalian biaya “cost control“ di managed care a. Pembatasan pada pilihan penyedia, anggota MCO sering kali memilik batasan pada pilihan mereka untuk penyedia b. Gatekeeping, pada beberapa MCOs, peyedia perawatan primer adalah gatekeeper dari semua perawatan untuk anggota pasien. Pada perawatan sekunder atau tersier akan dikoordinasikan oleh gatekeeper c. Utilization review atau pemanfaatan yang tujuannya adalah untuk mengevaluasi kesesuaian jenis layanan yang diberikan. Terdapat 3 jenis Utilization review yaitu; -



Prospective utilization review, dilakukan sebelum pelayanan benar- benar dilakukan dengan procedure yang disahkan oleh MCO berdasarkan pada pedoman klinis Concurrent utilization reviews, dilaksanakan selama layanan sebenarnya, seperti lama rawat inap



-



Retrospective utilization review, evaluasi layanan dilakukan setelah layanan diberikan. Hal ini bisa terjadi untuk menilai pola pengobatan suatu penyakit tertentu



6. Apa yang saudara ketahui tentang medicare dan medicaid, jelaskan! Medicare dan medicaid merupakan program yang memiliki tujuan untuk membantu memberikan fasilitas kesehatan yang lebih baik di Amerika Serikat. a. Medicare merupakan layanan asuransi atau jaminan kesehatan bagi penduduk berumur diatas ataupun dibawah 65 tahun yang memiliki disabilitas. b. Medicaid jaminan kesehatan bagi masyarakat yang memiliki pendapatan yang rendah atau miskin.