3.1.1 Ep2 Sop Informed Consent [PDF]

Citation preview

INFORMED CONSENT



No. Dokumen No.Revisi Tanggal SOP Terbit Halaman



: 800/ /UKPP/SOP/PKM-C/I/2022 : 01 : 07/01/2022 : 1-2



UPT Puskesmas Carita



1. Pengertian



Tien Sulaisiah



NIP:19770510200312200 2



Informed Consent adalah pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan setelah mendapatkan informasi dan dimengerti dari petugas.



2. Tujuan



Sebagai acuan untuk memberikan informasi dan persetujuan terhadap tindakan medis dan perlindungan hukum untuk tenaga medis dalam melakukan tindakan serta kesepakatan suatu perjanjian tindakan.



3.



Surat Keputusan Kepala UPT Puskesma Carita Tentang Pelayanan Klinis Kebij Nomor: 440/ /UKPP/SK/PKM-C/I/2022 akan 4. Referensi Surat Keputusan menteri kesehatan nomor 1333 tahun 1999 tentang standar pelayanan kesehatan puskesmas. 5. Prosedur



1. Petugas Menerapkan 3S (Senyum,Salam,Sapa) 2. Petugas Mengambil form informed consent 3. Petugas Memberikan Penjelasan tentang tujuan informed consent 4. Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan disertai dengan keterangan resiko yang akan terjadi bila tindakan dilakukan dan apabila tidak dilakukan tindakan 5. Petugas menanyakan pada pasien / keluarga apakah penjelasan yang diberikan petugas dapat dimengerti dengan jelas atau tidak 6. Petugas meminta tanda tangan pada pasien atau keluarga setelah mengerti tentang penjelasan yang diberikan pada kolom inform 7. Petugas menandatangani inform 8. Petugas menyampaikan pada pasien / keluarga dapat menolak atau menyetujui tindakan yang akan diberikan 9. Petugas meminta pasien / keluarga dan saksi untuk menandatangani form consent 10. Petugas melakukan evaluasi informed consent 11. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medik.



6. Diagram Alir



mengambil form informed consent



memberikan penjelasan tentang tujuan informed consent



memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan disertai dengan keterangan resiko yang akan terjadi bila tindakan dilakukan dan apabila tidak dilakukan tindakan menanyakan pada pasien / keluarga apakah penjelasan yang diberikan petugas dapat dimengerti dengan jelas atau tidak Meminta tanda tangan pada pasien atau keluarga setelah mengerti tentang penjelasan yang diberikan pada kolom inform menandatangani inform



Menyampaikan pada pasien / keluarga dapat menolak atau menyetujui tindakan yang akan diberikan Melakukan evaluasi informed consent



Mendokumentasikan dalam rekam medik



7. Unit Terkait



1. Poli Gigi 2. Poli KIA / KB 3. R. Bersalin 4. UGD



8. Rekaman Historis Perubahan No 1.



Yang dirubah



Isi Perubahan



Perubahan Tahun



Dari 2021 Ke 2022



Tgl. Mulai Diberlakukan 07/01/2022



DAFTA R TILIK



Nomor



INFORMED CONSENT :



No.Revisi



800/



: 00



/UKPP/DT/PKM-C/I/2022



Tanggal Terbit Halaman



: 07/01/2022 :1



UPT Puskesmas Carita



Tien Sulaisiah



Unit : 1. Poli Gigi 2. Poli KIA/KB 3. R. Bersalin 4. UGD Nama Petugas



: ………………………………………………………………



Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………….... No 1



Langkah Kegiatan Apakah Petugas mengambil form informed consent ?



2



Apakah Petugas memberikan penjelasan tentang tujuan informed consent ?



3



Apakah Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan disertai dengan keterangan resiko yang akan terjadi bila tindakan dilakukan dan apabila tidak dilakukan tindakan ?



4



Apakah Petugas menanyakan pada pasien / keluarga apakah penjelasan yang diberikan petugas dapat dimengerti dengan jelas atau tidak ?



5



Apakah Petugas meminta tanda tangan pada pasien atau keluarga setelah mengerti tentang penjelasan yang diberikan pada kolom inform ?



6 7



Apakah Petugas menandatangani inform ? Apakah Petugas menyampaikan pada pasien / keluarga dapat menolak atau menyetujui tindakan yang akan diberikan ?



Ya



Tidak



TB



8



Apakah Petugas meminta pasien / keluarga dan saksi untuk menandatangani form consent ?



9



Apakah Petugas melakukan evaluasi informed consent ? Apakah Petugas mendokumentasikan dalam rekam medik ? Jumlah Compliance rate (CR) :



10



Carita, / /2022 Observer tindakan …………………………… NIP: ………………..........