3.8.1 Ep 1 SK Pelayanan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS WONOTIRTO Jl. Trisula Desa Pasiraman Kec. Wonotirto Kab. Blitar No. Telp : 082264488813 Kode Pos 66173 Email : [email protected] KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOTIRTO NOMOR : TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS Menimbang



:



a. bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang penting; b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu Puskesmas Wonotirto maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu; c. bahwa dengan sehubungan dengan butir huruf a dan b, maka perlu menetapkan surat keputusan kepala Puskesmas Wonotirto tentang akses terhadap rekam medis;



Mengingat



:



1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;



MEMUTUSKAN Menetapkan



: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WONOTIRTO TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS



KESATU



: Kebijakan



pelayanan



rekam



medis



puskesmas



sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.



Wonotirto



KEDUA



: Keputusan sebagaimana tersebut dalam diktum pertama wajib dilakukan oleh Penanggung jawab dan pelaksana rekam medis di Puskesmas Wonotirto.



KETIGA



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan : Blitar Pada tanggal : 02 Januari 2022 KEPALA UPT PUSKESMAS WONOTIRTO



ZAENAL FANANI, SKM. M.Kes 19651210 198603 1 013



LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOTIRTO NOMOR : 440/83/409.104.30/2022 TANGGAL : 02 JANUARI 2022 TENTANG : PELAYANAN REKAM MEDIS



A. BENTUK REKAM MEDIS Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatancatatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. B. SIMBOL DAN SINGKATAN a. Untuk keseragaman pengisian rekam medis dilakukan standarisasi simbol dan singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan. b. Setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis. C. REGISTRASI PASIEN 1. Waktu pelayanan loket : senin s/d jumat, pukul : 7.30- 12.00 2. Pasien datang ke loket pendaftaran puskesmas 3. Pasien mengambil nomor memanggil pasien sesuai nomor antrian 4. Petugas menanyakan status kunjungan pasien serta poli yang di tuju 5. Petugas menanyakan kartu berobat pasien untuk pasien baru dan pasien lama atau identitas pasien dengan lengkap serta meminta foto copy kartu jaminan kesehatan jika ada 6. Petugas mendaftarkan secara online identitas pasien lengkap dan jelas di picare 7. Petugas mencatat di buku kunjungan pasien 8. Petugas mencari rekam medis pasien dengan nomor rekam medis / kode desa 9. Rekam medis pasien di antar oleh petugas ke ruangan poli yang dituju 10. Petugas mengarahkan pasien ke ruangan yang di tuju sambil memberikan kartu berobat pasien D. PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS Distribusi rekam medis di Puskesmas Wonotirto dilakukan dengan cara manual yaitu diserahkan dari satu tempat ke tempat lainnya. Petugas bagian rekam medis membuat  jadwal pengiriman  jadwal pengiriman dan pengambilan untuk dan pengambilan untuk berbagai macam berbagai macam unit pelayanan klinis unit pelayanan klinis yang ada yang ada di Puskesmas. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan sesuai jumlah rekam medis yang akan medis



yang akan didistribusikan didistribusikan. Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis secara mendadak. Untuk itu unit pelayanan yang memerlukan rekam medis untuk keperluan darurat harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke bagian rekam medis. E. ISI REKAM MEDIS DAN PENGISIAN INFORMASI KLINIS Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu 1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan 2. Benar adalah : sesuai dengan bukti diri pasien 3. Lengkap adalah : berkas rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan kebijakan 4. Tepat waktu adalah : pengisian rekam medis dilakukan segera setelah memeriksa pasien atau melakukan /pengobatan pada pasien Isi rekam medis, antara lain : 1) Isi dokumen rekam medis rawat jalan a) Identitias pasien b) Tanggal dan waktu c) Anamnesis d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang e) Diagnosis f) Rencana penatalaksanaan g) Pengobatan/tindakan h) Pelayanan lain yang telah diberikan i) Pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j) Persetujuan tindakan bila diperlukan k) Nama dan tanda tangan dokter 2) Dokumen rekam medis rawat inap a) Identitias pasien b) Tanggal dan waktu c) Anamnesis d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang e) Diagnosis f) Rencana penatalaksanaan g) Pengobatan/tindakan h) Persetujuan tindakan i) Catatan perkembangan klinis terintegrasi j) Ringkasan pulang k) Nama dan tanda tangan dokter



l) Pelayanan lain yang telah diberikan 3) Dokumen rekam medis gawat darurat a) Identitas pasien b) Kondisi pasien saat sampai di Puskesmas c) Identitas pengantar pasien d) Tanggal dan waktu e) Anamnesis f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang g) Diagnosis h) Pengobatan/tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya i) Nama dan tanda tangan dokter j) Pelayanan lain yang telah diberikan 4) Informasi yang wajib diisi oleh dokter dalam dokumen rekam medis adalah : a) Diagnosa masuk dan keluar Puskesmas b) Pemeriksaan awal pasien masuk Puskesmas c) Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat d) Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis terintegrasi e) Resume pelayanan medis 5) Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan adalah : a) Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan b) Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan c) Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial ekonomi dan keluhan nyeri d) Catatan perkembangan klinis terintegrasi F. PENGOLAHAN DATA DAN PENGKODEAN Penataan Berkas Rekam Medik Penataan berkas rekam medis pasien rawat j Penataan berkas rekam medis pasien rawat jalan meli alan meliputi : a. Lembar persetujuan U persetujuan Umum / General General Consent Consent b. Lembar Pengkajian Pengkajian Pasien dari masing – masing unit pelayanan c. Hasil pemeriksa pemeriksaan penunjang penunjang d. Lembar konsultasi konsultasi / rujukan rujukan internal Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.



Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit dan tindakan. G. KLAIM PEMBIAYAAN Salah satu isi dalam berkas rekam medis yaitu data diagnosis dan tindakan yang diberikan kepada pasien. Salah satu tujuan dari rekam medik adalah pembiyaan rumah sakit, dimana saat ini yang berkembang adalah sistem pembiayaan secara retrospektif atau pembayaran dibelakang. DRG adalah salah satu pembiayaan  secararetrospektif yang pembayarannya berdasarkan dignosis. Puskesmas



yang



bekerjasama



dengan



pemerintah,pembebanan



biaya



pengobatan kepada pasien ditetapkan dan diatur oleh pemerintah, sehingga pihak pemberi pelayanan kesehatan tidak bisa dengan sewenang-wenang menentukan biaya pengobatan pasien. H. PENYIMPANAN REKAM MEDIS Lokasi penyimpanan rekam medis di Puskesmas Wonotirto menggunakan sistem sentralisasi, yaitu penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan dari setiap catatan-catatan kunjungan masing-masing unit pelayanan. Sementara dilihat dari Sementara dilihat dari nomornya, penyimpan nomornya, penyimpanan rekam medis di Puskesmas Wonotirto dengan sistem nomor langsung (Straight Numerical Filling System), yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomernya. Pada deretan map-map rekam medis Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda petunjuk harus diberi tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah petunjuk tergantun tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map re rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam med kam medis tersebut.. I. PENJAMINAN MUTU Mutu dalam pengisian rekam medis menjadi tanggungjawab para tenaga kesehatan, karena merekalah yang melaksanakan pencatatan medis. Dalam peningkatan mutu rekam medis, perlu adanya prosedur kerja tetap rekam medis (SPO) yang sangat membantu peningkatan mutu rekam medis. Menurut Djoko Wijono, mutu adalah gambaran total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan. Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis, diantaranya : a. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar.



b. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran. c. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan. d. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur. e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi. f. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan. g. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi. h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan. i. Terjamin kerahasiaannya. j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. J. PELEPASAN INFORMASI KESEHATAN Petugas rekam medis: a. Menerima permintaan pelepasan informasi secara tertulis dari pasien dan atau atas perintah pengadilan. b. Jika pasien berumur dibawah 14 tahun, permintaan pelepasan informasi tertulis dari orang tua atau wali. c. Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien sendiri dengan melakukan cek kartu identitas pasien. d. Apabila permintaan dikuasakan orang lain harus disertai surat kuasa bermaterai dari pasien dan foto copy identitas pasien. e. Apabila permintaan pelepasan informasi berasal dari pihak lain/ pihak ketiga (misal; perusahaan, asuransi, dll) harus disertai Surat Kuasa bematerai cukup dari pasien. f. Apabila permintaan informasi untuk kepentingan penelitian maka maka informasi tanpa disertai identitas pemilik data. g. Menyampaikan informasi untuk kepentingan asuransi kesehatan, pemberi kerja dan lain-lain dengan memegang prinsip need know yaitu minimal tapi mencukupi, relevan akurat. h. Melepas informasi untuk intern dan ekstern dengan berpegang pada SOP peminjaman berkas rekam medis. i. Melepas informasi untuk kepentingan pasien dengan berpegang pada SOP permintaan resume medis. K. PEMUSNAHAN REKAM MEDIS Pemusnahan rekam medis adalah proses kegiatan penhancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau dar ulang



sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya. Dalam hal pemusnahan rekam medis, harus dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat Keputusan Kepala Puskesmas yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari bagian : Tata Usaha, Unit Pelayanan Rekam Medis, Unit Pelayanan Rawat Jalan. Berita acara pemusnahab dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo. L. KOREKSI PENGISIAN REKAM MEDIS a. Koreksi penulisan pada formulir rekam medis selama pasien mendapat pelayanan kesehatan di ruang pelayanan harus dipantau ruangan



sebelum



oleh



kepala



rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis



b. Koreksi penulisan yang salah tidak boleh di Tip-ex atau dicoret-coret c. Cara



melakukan



satu garis tulisan



koreksi



adalah



dengan



cara



mencoret dengan



yang salah tersebut kemudian diparaf dan ditulis



nama jelas disamping tulisan yang salah tadi. d. Tulisan yang salah harus tetap dapat terbaca



KEPALA UPT PUSKESMAS WONOTIRTO



ZAENAL FANANI, SKM. M.Kes 19651210 198603 1 013