3B Linda KGD 9 Askep EKLAMSIA [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN EKLAMSIA



Nama Tingkat Tgl Pengkajian NIM Dosen Matkul Hari/ tgl



: : : : : : :



Linda Silvia 3B 02 November 2020 1841111134 Ibu Sri Kurniadewi KGD Senin 02 November 2020



A. DATA UMUM Initial Klien



: Ny. F



Nama Suami



: Tn. E



Usia



: 29 tahun



Usia



: 33 tahun



Suku/Bangsa



: Indonesia



Suku/Bangsa



: Indonesia



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pekerjaan



: Wiraswasta



Pendidikan Terakhir : SMA



Pendidikan



: SMA



Alamat/Tepl



: Cianjur



Alamat/Tlp



: Cianjur



Status perkawinan



: Kawin



Lama perkawinan: 17 th



Tahun



: 2014



Kawin



: 1 Kali



1



B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU Anak ke 1



Kehamilan Persalinan Komplika si Nipas Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Kehamilan 39 minggu Nor Bidan -



Jenis Laki



Anak PB Keadaan & umur skrg 3200 50 Baik BB



mal



2 tahun



Pengalaman menyusui : ya/tidak



berapa lama: 1 tahun



Riwayat penyakit lalu: Tidak ada Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi



Diabetes Mellitus



Jantung



Lain-lain, Sebutkan.......................................................



C. RIWAYAT GINEKOLOGI 1. Masalah ginekologi:Tidak ada 2. Riwayat Riwayat keluarga berencana : ya / tidak Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan : Implan



Suntik



IUD



Pil



Lain-lain; sebutkan.......................



...................................................................................................................... D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI HPHT: 1 Juli 2016



Taksiran Partus: 8 April 2017



Usia Kehamilan Sekarang: 28 minggu BB sebelum hamil: 50kg



TD sebelum Hamil 110/80 mm/Hg



Riwayat imunisasi TT : ya/tidak, bila ya............. berapa kali diberikan:.....................



N



BB/TD



o 1



58 kg



TFU 1/3



Letak/presentasi Janin Leopold I



: bokong 2



DJ J (-)



Usia Gestasi



Keluhan



28 mgg



Sakit kepala,



.



>



diatas



140/90



pusat



Leopold II punggung Kiri



mmHg



: kanan:



kaki, jari



: bagian kecil



Leopold III



Djj (-), edema



: kepala



Penurunan kepala: belum



tangan, wajah dan kelopak mata, Proteinuria



Leopold IV bagian janin, kepala belum masuk PAP E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status Obstetrik : G2 P1A0 H 28 Minggu



Keadaan Umum : ………… Kesadaran: Compos mentis BB: 58Kg, TB:160Cm Tanda Vital TD : 140/90 mmHg, Nd: 88 x/ menit Sh 360C, RR 20 x/menit Kepala Leher Kepala



: Simetris, tidak ada benjolan, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri tekan



Mata



: Konjungtiva: Tidak pucat Sklera: Tidak ikterik Terdapat edema pada kelopak mata dan wajah



Hidung



: Simetris Pengeluaran: tidak ada, Polip: tidak ada



Mulut



: Stomatitis: Tidak ada Gusi: Tidak epulitis, kemerahan Caries: Tidak ada Rongga mulut dan lidah: Bersih



Telinga



: Simestris, Tidak ada kotoran telinga



Leher



: Pembesaran tyroid: Tidak ada Kelenjar getah bening: Tidak ada 3



Vena jugularis: Tidak ada Masalah khusus: Terdapat edema pada kelopak mata Ny.R Dada Jantung



: Bunyi lup-dub



Paru



: Tidak ada bunyi wheezing dan sesak



Payudara



: Simetris kiri dan kanan



Pengeluaran ASI: Belum ada Putting susu : Terdapat hiperpigmentasi Masalah Khusus : Pengeluaran ASI pada riwayat kehamilan pertama dimulai saat minggu ke 32, Ny. R mengatakan pengeluaran ASI nya agak sedikit dan harus dipompa terlebih dahulu agar pengeluaran ASI meningkat.



Abdomen Uterus :Tinggi pundus uteri; 25 cm, Kontraksi: ya/tidak Leopold I



: kepala / bokong / kosong



Leopold II



: kanan: punggung/bagian kecil/kepala/bokong Kiri : punggung/bagian kecil/kepala/bokong



Leopold III : kepala/bokong/kosong Penurunan kepala: sudah/belum Leopold IV : teraba 5/5 bagian janin, kepala belum masuk PAP Pigmentasi : Linea nigra



: Ada



Striae



: Ada



Fungsi pencernaan : Tidak ada masalah Masalah khusus



: Tidak ada



Pemeriksaan Panggul Luar Distansia Spinarum



:25cm



Distansia Crimstarum



:29cm



Conjungata Eksterna



:18cm 4



Lingkar Panggul



:80cm



Perineum dan Genetal Vagina varises



: Tidak ada



Kebersiahannya



: Vagina Ny.R terlihat bersih



Keputihan Jenis/warna



: Tidak ada



Konsistensi



: Tidak ada



Bau



: Tidak ada



Hemoroid: ya/tidak derajat: - lokasi: Berapa lama : - nyrei : ya/tidak Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus pada vagina Ny.R



Ekstremitas Ekstremitas atas: edema Ya/ Tidak Inspeksi ; Tangan Ny.R terlihat bengkak Palpasi : Terdapat pitting edema saat dilakukan palpasi varises Ya / Tidak



Ekstremitas bawah: edema Ya/ Tidak Inspeksi ; Kaki Ny.R terlihat bengkak Palpasi : Terdapat pitting edema saat dilakukan palpasi varises Ya/ Tidak Replek patella: + kanan dan kiri Masalah khusus : Terdapat edema pada ekstremitas bawah pasien Eliminasi Urine



: Frekuensi:



4x dalam sehari



Konsistensi: Kuning jernih Keluhan:



Tidak ada 5



BAB



: Frekuensi:



1x dalam sehari



Konsistensi: Lunak Keluhan:



Tidak ada



Masalah khusus : Tidak ada



Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur: kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekwensi Pola tidur saat ini: 5 jam Kebutuhan ketidaknyamanan: ya/tidak, Lokasi kepala sifat menjalar Intensitas sedang



Mobilisasi dan Latihan Tingkat mobilisasi : Ny.R masih dapat beraktivitas dengan baik Latihan/senam



: Ny.R biasanya melakukan senam hamil 2x seminggu



Masalah khusus



: Tidak ada



Nutrisi dan Cairan Asupan Nutrisi



: 3x/hari (1 porsi)



Asupan Cairan



: 1 lt/hari



Masalah khusus



:-



Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan: Tidak ada



pola seksualitas masalah seksualitas



ya



Tidak, bila ya, sebutkan.....................



.......................................................................................................................................



6



Persiapan Persalinan Senam hamil Rencana tempat melahirkan: RS Jayakarta Perlengkapan kehidupan bayi dan Ibu.................................................................. Kesiapan mental ibu dan keluarga........................................................................ Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan Perawatan payudara



Obat – obat yang di konsumsi saat ini : Obat antihipertensi: Fenobarbital 3x30 mg sehari



Hasil pemeriksaan penunjang Proteinuria



HPHT 1 Juli 2016 Leopold I



: kepala / bokong / kosong



Leopold II



: kanan: punggung/bagian kecil/kepala/bokong Kiri : punggung/bagian kecil/kepala/bokong



Leopold III : kepala/bokong/kosong Penurunan kepala: sudah/belum Leopold IV : teraba 5/5 bagian janin, kepala belum masuk PAP



a. Data fokus Data subjektif Data objektif Pasien mengeluh penambahan berat Tekanan darah > 140/90 mmHg badan yang berlebihan, Pasien



mengeluh



Nadi 88x/mnt adanya Suhu 36oC



pembengkakan pada kaki (edema), Hasil laboratorium proteinuria 7



jari tangan dan pada wajah terutama TFU 1/3 diatas pusat, pada kelopak mata



DJJ tidak terdengar



Pasien mengatakan sering mengeluh sakit kepala dan tengkuk bagian belakang tegang. b. Analisa data Masalah/Problem Kelebihan volume cairan



Etiologi Gangguan regulasi



Symptom/Data mekanisme DS: Pasien



mengeluh



adanya pembengkakan pada kaki (edema), jari tangan dan pada wajah terutama pada kelopak mata DO: TD > 140/90 mmHg DJJ tidak terdengar Nyeri akut



Proteinuria Agen cedera biologis DS: (hipertensi)



Pasien



mengatakan



sering mengeluh sakit kepala



dan



tengkuk



bagian belakang tegang. DO: TD > 140/90 mmHg Nadi 88x/mnt Resiko



ketidakefektifan Hipertensi



perfusi jaringan otak



Suhu 36oC DS: Pasien



mengatakan



sering mengeluh sakit kepala 8



dan



tengkuk



bagian belakang tegang, edema. DO: TD > 140/90 mmHg Nadi 88x/mnt Suhu 36oC Resiko



gangguan Komplikasi kehamilan



hubungan ibu-janin



(preeclampsia)



F. DIAGNOSA 1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi 2) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Hipertensi 3) Resiko gangguan hubungan ibu-janin berhubungan dengan komplikasi kehamilan



9



G. INTERVENSI No Diagnosa



Tujuan dan Kriteria Intervensi



. 1.



Hasil Kelebihan



Kelebihan



volume Intervensi



Rasional keperawatan



volume cairan cairan teratasi yang yang disarankan untuk berhubungan



dibuktikan dengan:



menyelesaikan masalah:



dengan



1. Keseimbangan



1. Manajemen



gangguan



cairan



mekanisme



criteria hasil:



regulasi



a. Intake



ditandai



output



yang akurat dan b.



dengan:



seimbang



catat output



DS:



dengan



cairan a.



dan



b. Turgor kulit



Pasien



elastic



mengeluh



c. Berat



adanya



dengan aktivitas:



menjaga



a. Jaga



keseimbang



intake/asupan



an cairan



stabil



Untuk



mengetahui



b. Kaji lokasi dan keadaan luasnya edema



badan



Untuk



c. Monitor



edema



hasil pasien



laboratorium yang c.



Untuk



pembengkakan



relevan



pada



retensi



cairan perkembang



kaki 2. Pengetahuan:



dengan memantau



(edema),



jari



Manajemen



(pantau



kadar an



tangan



dan



Hipertensi



protein



dalam laboratoriu



a. Mengetahui



urine)



pada



wajah



terutama pada



efek



kelopak mata



terapeutik obat



DO:



yang



diberikan



TD > 140/90 mmHg



b. Memiliki



m pasien



2. Manajemen Hipervolemia dengan aktivitas: a. Timbang



pengetahuan



badan



tentang



dengan



terdengar



pemantauan



yang sama



Proteinuria



tekanan



DJJ



tidak



berat a.



tiap



b. Monitor



darah



waktu keadaan vital pasien edema



c. Pengetahuan c. Reposisi



10



Untuk



hari mengetahui



perifer



tentang



hasil



pasien



strategi



dengan



edema a.



mengelola



dependen



secara memantau



stress



teratur



d. Mengetahui



Untuk



perubahan



d. Tingkatkan



pentingnya



integritas



mematuhi



(mencegah



pengobatan



gesekan,



berat badan kulit pasien secara hindari teratur



kelembaban yang b. berlebihan) pasien



pada Memantau edema keadaan



dependen



edema c.



Untuk



mencegah adanya tekanan pada edema d.



Untuk



mencegah adanya gesekan pada



area



yang edema



2.



Resiko



Ketidakefektifan



ketidakefektif



perfusi



an



Intervensi



keperawatan



jaringan yang disarankan untuk



perfusi perifer teratasi yang menyelesaikan masalah:



jaringan



dibuktikan dengan:



perifer



1) Status



berhubungan



dengan



sirkulasi kriteria 11



1) Monitor



tanda-tanda



vital dengan aktivitas: 



Monitor



tekanan



dengan



hasil:



Hipertensi



darah, nadi, suhu,



a) Tidak



ditandai



ada



edema perifer



dengan pasien



b) Wajah



mengatakan



tidak



dan



status



pernpasan dengan tepat



pucat



sering mengeluh sakit 2) Keparahan kepala



dan



hipertensi



tengkuk



membaik dengan



bagian



kriteria hasil:



belakang



a) Tidak



tegang, edema. TD > 140/90



ada



sakit kepala b) Tidak



mmHgNadi



ada



pusing



88x/mnt Suhu 36oC



3) Memiliki pengetahuan manajemen hipertensi dengan kriteria hasil: a)



Tekanan darah 120/80



b)



Mengetahui tanda



dan



gejala eksaserbasi 3



Resiko



hipertensi Resiko gangguan Intervensi



gangguan



hubungan ibu-janin yang disarankan untuk



hubungan



teratasi



ibu-janin



dibuktikan dengan:



berhubungan



1) Status



dengan



keperawatan



yang menyelesaikan masalah: janin



1) Perawatan :



Antepartum baik 12



prenatal,



dengan aktivitas: a) Monitor



komplikasi



dengan



kehamilan



hasil:



kriteria



denyut jantung janin



a) Denyut



b) Monitor



jantung janin



gangguan



120 – 160



hipertensi (tekanan



2) Pengetahuan



:



kehamilan



darah, edema pergelangan



a) Pola



kaki,



tangan



pergerakan



dan wajah dan



janin baik



proteinuria)



b) Perubahan anatomi dan



2) Pencegahan



kejang



dengan aktivitas:



fisiologis



a) Intruksikan



kehamilan



pasien



sesuai



mengenai



tingkat



potensial dari



keseimbanga



faktor resiko



n



b) Intruksikan pasien



3) Kontrol kejang



memanggil



sendiri dengan



jika



kriteria hasil:



tanda



a) Mencegah faktor



untuk dirasa akan



terjadinya kejang



resiko/pemic u kejang



c) Intruksikan keluarga/SO mengenai pertolongan pertama pada kejang



H. IMPLEMENTASI



13



Tanggal/Jam



No.



Catatan Tindakan



Tanda



02/011/2020



Dx 1



(Respon subjektif, objektif, hasil) A. Manajemen cairan



Tangan/Nama Linda Silvia



8.0



WIB



1. Menjaga



intake/asupan



yang



akurat dan catat output a. Respon



subjektif



:



pasien



mengatakanakan



minum



sesuai yang diperintahkan 08.15 WIB



b. Respon objektif : intake dan output sudah terlihat akurat 2. Mengkaji



09.00 WIB



lokasi



dan



luasnya



subjektif



:pasien



edema a. Respon



mengatakan terdapat bengkak dikaki b. Respon



objektif



:terdapat



edema di area kaki



09.45 WIB



3. Memonitor



hasil



laboratorium



yang relevan dengan retensi cairan (pantau kadar protein dalam urine) a. Respon subjektif : 10.00 WIB



b. Respon objektif :kadar protein dalam urin masih tinggi



10.15 WIB



Hasil



laboratorium



:



200mg/24jam B. Manajemen 10.30 WIB



Hipervolemia



dengan



aktivitas: 1. Menimbang berat badan tiap hari dengan waktu yang sama a. RS : b. RO : BB pasien berkurang 1kg 14



2. Memantau adanya edema perifer a. RS : b. RO



:kaki



pasien



terlihat



bengkak 3. Melakukan reposisi pasien dengan edema dependen secara teratur RS



:pasien



mengatakan



tidak



kesulitan bergerak RO : pasien dapat mengubah posisi miring kanan miring kiri 4. Meningkatkan (mencegah



integritas gesekan,



kulit hindari



kelembaban yang berlebihan) pada pasien edema dependen RS



:pasien



mengatakan



tidak



terjadi lecet dan selalu mengganti pakaian saat berkeringat RO :pasien miring kanan dan kiri dengan 02/11/2020



2



11.00 WIB



perlahan



untuk



menghindari 1) Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, Linda Silvia dan status pernafasan RS : RO :



02/11/2020 17.00 WIB







TD : 130/90 mmHg







S







N : 88 x/menit







RR : 20 x/menit



: 36,5o C



3 1) Memantau denyut jantung janin RS: RO: Denyut jantung janin tidak terdengar 15



Linda Silvia



17.30 WIB 2) Mengidentifikasi gangguan hipertensi (tekanan darah, edema pergelangan kaki,



tangan



dan



wajah



dan



proteinuria) RS: Pasien mengatakan tungkai kanan kiri bengkak RO: TD: > 130/90 mmHg, hasil lab proteinuria,



terdapat



edema



pada



tungkai kanan dan kiri I. EVALUASI No. 1



Tanggal



No. Dx



03/11/2020



KEP 1



SOAP



Paraf



S: 



Pasien



mengatakan



sudah



memahami tentang keadaan cairan tubuh secara umum untuk mempertahankannya dan tetap seimbang. 



Pasien mengatakan bengkak dikaki.



O: 



Intake dan output sudah seimbang.







Terdapat edema di area kaki







Berat badan pasien berkurang







Kaki pasien masih terlihat bengkak







Pasien dapat mengubah posisi miring kanan miring kiri



16



A : Masalah belum teratasi P: 



Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat output







Mengkaji lokasi dan luasnya edema.







Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (pantau kadar protein dalam urine).







Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang sama.







Monitor edema perifer.







Reposisi pasien dengan edema dependen secara teratur.







Tingkatkan



integritas



kulit



(mencegah gesekan, hindari kelembaban yang berlebihan) pada pasien edema dependen 2



03/11/2020



2



S:O: 



TD : 130/90 mmHg S



: 36,5o C



N : 88 x/menit RR : 20 x/menit A : Masalah belum teratasi P: 



Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernpasan dengan tepat







17



Ajarkan



prinsip-prinsip



manajemen nyeri 



Dukung adekuat



istirahat/tidur yang



yang



membantu



penurunan 3/11/2020



3



S: 



Pasien mengatakan tungkai kanan kiri bengkak



O: 



Denyut jantung janin tidak terdengar







TD: > 130/90 mmHg, hasil lab proteinuria, terdapat edema pada tungkai kanan dan kiri



A : Masalah belom teratasi P: 



Monitor denyut jantung janin







Monitor gangguan hipertensi (tekanan



darah,



edema



pergelangan kaki, tangan dan wajah dan proteinuria)



DAFTAR PUSTAKA Ali, Zaidin. 2002. Dasar- Dasar Keperawatan, Profesional. Widya Medika : Jakarta 18



Angsar D. 2008. Hipertensi Dalam Kehamilan, dalam Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawowihardjo Benson, R.C., Pernollm M.L. 1994. Handbookof Obstetrics and Gyencology. United States: McGraw-Hill. Karkata, MK. 2006. ‘Faktor Resiko Terjadinya Hipertensi dalam Kehamilan’, Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 30, no. 1 Manuaba, I.B.G., LA. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC Prawirohardjo, Sarwono. (1991). Ilmu Kebidanan.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Roeshadi, R.H. 2004. Gangguan dan Penyulit pada Masa Kehamilan, Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Safe Motherhood. 2001. Modul Eklampsia ̶ Materi Pendidikan Kebidanan. Jakarta: EGC. Sudhaberata, K., 2001. Profil Penderita Preeklampsia-Eklampsia di RSU Tarakan Kaltim. http://www.infomedika.com Sukrisno, Adi. 2014. Instant Access Ilmu Kebidanan. Pamulang: Binarupa Aksara Publisher Wiknjosastro H, Prawiroharjo. 2008. Kebidanan Dalam Masa Lampau, Kini dan Kelak, dalam: Ilmu Kebidanan Edisi IV. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo



19