5.5.5.1 Formulir Monitoring Kewaspadaan Standard [PDF]

Citation preview

Formulir Monitoring Kewaspadaan Standard Pencegahan dan Pengendalian Infeksi UPTD PUSKESMAS BAGU Ruangan : Bulan : Tanggal : No INDIKATOR PENILAIAN A Fasilitas Kebersihan Tangan 1 Tersedia air bersih mengalir dan kontinyu 2 Tersedia Tissu Kertas disetiap wastafel 3 Tersedia sabun antiseptic di wastafel 4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat 5 Fasilitas cuci Tangan bersih 6 Ada tempat domestic sampah dibawah wastafel 7 Tersedia handrub disetiap ruangan 8 Tersedia Poster kebersihan tangan 9 Wastafel diklorinisasi secara periodic B Penanganan limbah padat 11 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah 12 Limbah infeksius dimasukkan kedalam kantong plastic bak sampah warna merah 13 Limbah nonifeksius dimasukkan kedalam kantong plastik 15 Limbah setelah ¾ penuh diikat 16 Limbah segera dibawah ke tempat pembuangan sementara Puskesmas 17 Tempat sampah dalam kondisi bersih 18 Pembersihan tempat sampah menggunakan disinfektan setiap hari 19 Pemilahan sampah sudah sesuai Jenis Sampah C Penanganan Limbah Tajam 20 Tidak ada petugas yang tertusuk benda tajam 21 Kotak limbah tajam / saptybox tersedia diruangan 22 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan ditaruh di pembuangan sementara limbah b3



YA



TIDAK



KET



D



E



puskesmas 23 Ada Alur penanganan kecelakaan tertusuk jarum atau limbah tajam Ketersediaan APD dan Kepatuhan penggunaan APD 24 Tersedia APD diruangan secara rutin 25 Penympanan APD ditempat bersih dan mudah didapat 26 Ada prosedur penggunaan APD di ruangan 27 Ada Poster mapping penggunaan APD diruangan 28 APD dibuang di tempat infeksius 29 APD digunakan sesuai indikasi 30 Sebelum menggunakan dan melepas APD petugas mencuci tangan 31 Petugas melepas APD ketika tindakan selesai 32 Petugas tidak menggunakan APD jalanjalan 33 Petugas CS dalam pekerjaan nya menggunakan APD Pengelolaan Lingkangan Pasien dan ruang perawatan 34 Ada Jadwal Pembersihan ruangan secara rutin oleh CS dan petugas ruangan 35 Terdapat poster himbauan menjaga kebersihan lingkungan 36 Penjaga pasien Dibatasi 37 Tidak ditemukan serangga diruangan pasien 38 Kebersihan ruangan dilakukan minimal 2x sehari 39 Lantai tampak bersih dan tidak berlubang 40 Tidak ada lawa-lawa pada dinding dan plafon 41 Toilet petugas dan Pasien bersih dan kering 42 Peralatan Medis dan non Medis bebas dari debu dan tertata dengan rapi 43 Tersedia tempat sampah yang cukup 44 Seprei/Laken diganti secara Rutin 45 Aliran wastafel lancar 46 Sampah tidak digantung ditempat tidur



46 F



G



H



I



Tidak ada jemuran pakaian diluar maupun didalam ruangan Pengelolaan Peralatan Pasien 48 Petugas mengetahui kriteria perlatan di ruangan 49 Petugas tidak melakukan pencucian peralatan kotor di ruangan 50 Pembersihan lantai dengan tumpahan cairan tubuh menggunakan natrium hipoclirine 1 persen 51 Pembersihan tempat tidur pasien setiap ganti pasien 53 Perlatan steril di simpan di lemari yang bersih, kering dan tidak bercampur dengan barang lain 54 Perawatan steril memiliki label steril, indicator steril dan tanggal proses 55 Petugas sebelum menggunakan peralatan membaca indicator steril, label dan kemasan 56 Petugas mampu membaca indicator steril 57 Tidak di temukan peralatan medic, tabung laboratorium dan lainya yang kadarwarsa Penempatan pasien 58 Pasien di tempatkan sesuai jenis penyakitnya 60 Petugas mengetahui alur penempatan pasien berdasarkan cara transmisi Etika batuk 61 Petugas mampu melakukan praktik batuk yang baik 62 Petugas melakukan edukasi etika batuk pada pasien 63 Terdapat SPO dan poster tentang etika batuk 64 Petugas yang sakit influensa menggunakan masker saat jaga Praktik menyuntik yang aman 65 Petugas tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai 66 Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke orang lain 68 Petugas membuang bekas jarum suntik ke



J 69 70 71 72 73 74 75



safetybox Pengelolaan linen di ruangan Linen di tempatkan dalam wadah tertututp Linen dalam kantong plastic Linen di pisahakan sesuai jenis linen Linen di ikat ketika ¾ penuh Linen tidak berserakan dilantai Linen di angkut setiap hari oleh petugas laundry Kantong linen selalu tersedia Sub Total Skor (jumlah Ya / 75 x 100)