Formulir Monitoring Penerapan Kewaspadaan Standard [PDF]

Citation preview

Formulir Monitoring Penerapan Kewaspadaan Standard Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS. SInar Kasih Toraja Ruangan : Bulan : Tgl Input : No INDIKATOR PENILAIAN A Fasilitas Kebersihan Tangan



B



1



Tersedia air bersih dan kontinyu



2



Tersedia Tissu Kertas disetiap wastafel



3



Tersedia sabun antiseptic di wastafel



4



Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat



5



Fasilitas cuci Tangan bersih



6 7



Ada tempat domestic sampah dibawah wastafel Tersedia handrub disetiap ruangan/TT



8



Tersedia Poster kebersihan tangan



9



Wastafel diklorinisasi secara periodic



10



Ketersediaan fasilitas konsisten



Penanganan limbah padat 11 12 13 14 15 16 17 18 19



C



Limbah segera dibawah ke tempat pembuangan sementara rumah sakit. Tempat sampah dalam kondisi bersih Pembersihan tempat sampah menggunakan disinfektan setiap hari Pemilahan sampah sudah sesuai Jenis Sampah



Penanganan Limbah Tajam 20



Tidak ada petugas yang tertusuk benda tajam



21



Kotak limbah tajam tersedia diruangan



22



Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan dibuang Ada Alur penanganan kecelakaan tertusuk jarum atau limbah tajam



23



D



Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah Limbah infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik kuning Limbah nonifeksius dimasukkan kedalam kantong plastik Limbah cytotatika kedalam kantong plastik ungu Limbah setelah ¾ penuh diikat



Ketersediaan APD dan Kepatuhan penggunaan APD



YA



TIDAK



KET



24



Tersedia APD diruangan secara rutin



25



Penympanan APD ditempat bersih dan mudah didapat Ada prosedur penggunaan APD di ruangan



26 27



E



28



Ada Poster mapping penggunaan APD diruangan APD dibuang di tempat infeksius



29



APD digunakan sesuai indikasi



30 31



Sebelum menggunakan dan melepas APD petugas mencuci tangan Petugas melepas APD ketika tindakan selesai



32



Petugas tidak menggunakan APD jalan-jalan



33



Petugas CS dalam pekerjaan nya menggunakan APD



Pengelolaan Lingkangan Pasien dan ruang perawatan 34



36



Ada Jadwal Pembersihan ruangan secara rutin oleh CS dan petugas ruangan Terdapat poster himbauan menjaga kebersihan lingkungan Penjaga pasien Dibatasi



37



Tidak ditemukan serangga diruangan pasien



38 39



Kebersihan ruangan dilakukan minimal 2x sehari Lantai tampak bersih dan tidak berlubang



40



Tidak ada lawa-lawa pada dinding dan plafon



41



Toilet petugas dan Pasien bersih dan kering



42 43



Peralatan Medis dan non Medis bebas dari debu dan tertata dengan rapi Tersedia tempat sampah yang cukup



44



Seprei/Laken diganti secara Rutin



45



Aliran wastafel lancer



46



Sampah tidak digantung ditempat tidur



46



Tidak ada jemuran pakaian diluar maupun didalam ruangan



35



F



Pengelolaan Peralatan Pasien 48 49 50



51 53



Petugas mengetahui kriteria perlatan di ruangan Petugas tidak melakukan pencucian peralatan kotor di ruangan Pembersihan lantai dengan tumpahan cairan tubuh menggunakan natrium hipoclirine 1 persen Pembersihan tempat tidur pasien setiap ganti pasien Perlatan steril di simpan di lemari yang bersih, kering dan tidak bercampur dengan barang lain



54 55 56 57



G



Perawatan steril memiliki label steril, indicator steril dan tanggal proses Petugas sebelum menggunakan peralatan membaca indicator steril, label dan kemasan Petugas mampu membaca indicator steril Tidak di temukan peralatan medic, tabung laboratorium dan BAHP kadaluarsa



Penempatan pasien 58



Pasien di tempatkan sesuai jenis penyakitnya



59



Pasien dengan transmisi kontak, droplet di lakukan kohorting Petugas mengetahui alur penempatan pasien berdasarkan cara transmisi



60



H



Etika batuk 61 62 63 64



I



Petugas mampu melakukan praktik batuk yang baik Petugas melakukan edukasi etika batuk pada pasien Terdapat SPO dan poster tentang etika batuk Petugas yang sakit influensa menggunakan masker saat jaga



Praktik menyuntik yang aman 65 66 67 68



J



Petugas tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke orang lain Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan container Petugas melakukan rekeeping dengan satu tngan jika di perlukan



Pengelolaan linen di ruangan 69



Linen di tempatkan dalam wadah tertututp



70



Linen dalam kantong plastic



71



Linen di pisahakan sesuai jenis linen



72



Linen di ikat ketika ¾ penuh



73



Linen tidak berserakan dilantai



74



Linen di angkut setiap hari oleh petugas laundry Kantong linen selalu tersedia



75



Sub Total Skor (jumlah Ya / 75 x 100)