Formulir Monitoring Penerapan Kewaspadaan Standard [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR JLN. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. 081222944483 kode post 45254



email. [email protected]



Formulir Monitoring Penerapan Kewaspadaan Standard Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Ruangan : Bulan : Tgl Input : No INDIKATOR PENILAIAN A Fasilitas Kebersihan Tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



B



Penanganan limbah padat 11 12 13 14 15 16 17 18



C



Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah Limbah infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik kuning Limbah nonifeksius dimasukkan kedalam kantong plastik Limbah setelah ¾ penuh diikat Limbah segera dibawah ke tempat pembuangan sementara rumah sakit. Tempat sampah dalam kondisi bersih Pembersihan tempat sampah menggunakan disinfektan setiap hari Pemilahan sampah sudah sesuai Jenis Sampah



Penanganan Limbah Tajam 19 20 21 22



D



Tersedia air bersih dan kontinyu Tersedia Tissu Kertas disetiap wastafel Tersedia sabun antiseptic di wastafel Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat Fasilitas cuci Tangan bersih Ada tempat domestic sampah dibawah wastafel Tersedia handrub disetiap ruangan/TT Tersedia Poster kebersihan tangan Wastafel diklorinisasi secara periodic Ketersediaan fasilitas konsisten



Tidak ada petugas yang tertusuk benda tajam Kotak limbah tajam tersedia diruangan Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan dibuang Ada Alur penanganan kecelakaan tertusuk jarum atau limbah tajam



Ketersediaan APD dan Kepatuhan penggunaan APD 23 24 25 26 27 28 29



Tersedia APD diruangan secara rutin Penympanan APD ditempat bersih dan mudah didapat Ada prosedur penggunaan APD di ruangan Ada Poster mapping penggunaan APD diruangan APD dibuang di tempat infeksius APD digunakan sesuai indikasi Sebelum menggunakan dan melepas APD



YA



TIDAK



KET



30 31 32



E



Pengelolaan Lingkangan Pasien dan ruang perawatan 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46



F



Ada Jadwal Pembersihan ruangan secara rutin oleh CS dan petugas ruangan Terdapat poster himbauan menjaga kebersihan lingkungan Penjaga pasien Dibatasi Tidak ditemukan serangga diruangan pasien Kebersihan ruangan dilakukan minimal 2x sehari Lantai tampak bersih dan tidak berlubang Tidak ada lawa-lawa pada dinding dan plafon Toilet petugas dan Pasien bersih dan kering Peralatan Medis dan non Medis bebas dari debu dan tertata dengan rapi Tersedia tempat sampah yang cukup Seprei/Laken diganti secara Rutin Aliran wastafel lancer Sampah tidak digantung ditempat tidur Tidak ada jemuran pakaian diluar maupun didalam ruangan



Pengelolaan Peralatan Pasien 47 48 49



50 51



52 53 54 55



G



Petugas mengetahui kriteria perlatan di ruangan Petugas tidak melakukan pencucian peralatan kotor di ruangan Pembersihan lantai dengan tumpahan cairan tubuh menggunakan natrium hipoclirine 1 persen Pembersihan tempat tidur pasien setiap ganti pasien Perlatan steril di simpan di lemari yang bersih, kering dan tidak bercampur dengan barang lain Perawatan steril memiliki label steril, indicator steril dan tanggal proses Petugas sebelum menggunakan peralatan membaca indicator steril, label dan kemasan Petugas mampu membaca indicator steril Tidak di temukan peralatan medic, tabung laboratorium dan BAHP kadaluarsa



Penempatan pasien 56 57 58



H



Pasien di tempatkan sesuai jenis penyakitnya Pasien dengan transmisi kontak, droplet di lakukan kohorting Petugas mengetahui alur penempatan pasien berdasarkan cara transmisi



Etika batuk 59 60 61 62



I



petugas mencuci tangan Petugas melepas APD ketika tindakan selesai Petugas tidak menggunakan APD jalan-jalan Petugas CS dalam pekerjaan nya menggunakan APD



Petugas mampu melakukan praktik batuk yang baik Petugas melakukan edukasi etika batuk pada pasien Terdapat SPO dan poster tentang etika batuk Petugas yang sakit influensa menggunakan masker saat jaga



Praktik menyuntik yang aman



63 64 65 66



J



Petugas tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai Tidak memberikan benda tajam habis pakai ke orang lain Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan container Petugas melakukan rekeeping dengan satu tngan jika di perlukan



Pengelolaan linen di ruangan 67 68 69 70 71 72 73



Linen di tempatkan dalam wadah tertututp Linen dalam kantong plastic Linen di pisahakan sesuai jenis linen Linen di ikat ketika ¾ penuh Linen tidak berserakan dilantai Linen di angkut setiap hari oleh petugas laundry Kantong linen selalu tersedia



Sub Total Skor (jumlah Ya / 75 x 100)



Koordinator PPI



Bd. Hj. MUALIS, S.ST NIP.19721009 199301 2 001