Analisa Data Dan Askep [PDF]

Citation preview

No. Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



1.



DS : -



Klien mengatakan



lansia + gaya hidup yang tidak sehat



jarang kontrol -



kesehatan Klien mengatakan



Ketidakefektifan Manajemen Pemeliharaan



Penurunan produksi hormon



Kesehatan



sudah biasa terhadap tekanan darahnya -



yang tinggi Sempat mengalami serangan stroke,



Penurunan struktur (aterosklerosis) dan fungsi vaskuler



hingga tangan -



kanannya lemah . Pernah ke pelayanan



Tahanan pada vaskuler



kesehatan dan menerima obat, tetapi tidak diminum jika



Hipertensi



tidak ada gejala -



(pusing). Klien masih makan makanan yang tinggi



TD 190/100 mmHg



natrium dan berminyak DO : -



Tidak rutin konsumsi obat antihipertensi



TD 190/100 mmHg Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan



2.



DS: -



lansia, gaya hidup yang tidak Klien mengatakan



sehat



sering nyeri pada -



lutut bagian kanan



penumpukan zat purin pada



Klien mengatakan



tubuh



nyeri kambuh ketika kecapean dan kedinginan



Kristal purin menumpuk di area kaki



Nyeri kronis



terasa nyeri ketika bergerak DO : -



TD: 190/100 mmHg Nyeri skala 4



nyeri kronis



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan Manajemen Pemeliharaan Kesehatan 2. Nyeri Kronis



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NAMA KLIEN



: Ny.S



USIA



: 60 tahun



TANGGAL PENGKAJIAN



: 12 Agustus 2016



NO 1.



Tanggal 15



Dx Keperawatan Ketidakefektifan



Tujuan Setelah dilakukan



Agustus



manajemen pemeliharaan



intervensi



2016



kesehatan



keperawatan dalam 3x24 jam, klien dapat memelihara kesehatannya dengan baik



Kriteria Hasil NOC : 1. TD normal 13 2. Klien mengetahui manajemen HT dengan benar 13 3. Klien mengetahui modifikasi gaya hidup yang benar 13 4. Klien mengetahui tentang diet hipertensi yang benar 13



Intervensi 1. Kaji makan yang disukai dan tidak disukai oleh pasien R : dengan memberikan menu kesukaan klien yang dimodifikasi sesuai kondisi maka membantu nafsu makan klien sehingga tertarik untuk mengkonsumsi 2. Kaji makanan yang dikonsumsi tiap hari dan analisa asupan natrium R : mengetahui jenis makanan dan kandungan natrium yang biasa dikonsumsi klien 3. Berikan edukasi dan konseling tentang diet



rendah garam R : edukasi membantu klien untuk menambah pengetahuannya bahwa konsumsi garam/diet dapat membantu menstabilkan kondisi tekanan darahnya 4. Berikan contoh variasi menu makanan. R : membantu klien untuk diet dengan menu makanan yang tidak monoton sehingga klien tetap nafsu makan dengan menu yang bervariasi namun tetap sesuai diet 5. Edukasi klien tentang pentingnya konsumsi obat yang rutin dan pemeriksaan kesehatan R : disamping memonitor tentang diet, konsumsi obat juga merupakan aspek penting dimana membantu menurunkan tekanan darah.



Maka kepatuhan minum obat 2.



19 Agustus 2016



Nyeri Kronis



Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam klien dapat mengontrol nyeri



NOC : Pain Mangement 1. Menggunakan non farmakologi 1  3 2. Melaporkan nyeri terkontrol 14



juga harus terkontrol. 1. Kaji penyebab, kualitas, frekuansi nyeri klien R : dengan mengkaji penyebab kita dapat menganalisa dan menentukan penyebab nyeri dan penangananya 2. Jelaskan kondisi kesehatan yang dialami klien R : memberikan edukasi kepada klien tentang nyeri yang dialami sehingga klien mampu menganalisa melalui informasi yang disampaikan. 3. Ajarkan senam ergonomic pada klien R : mengajarkan kepada klien tentang senam ergonomic untuk mengurangi nyeri 4. Edukasi pola nutrisi yang sesuai dengan kondisi lansia R : membantu mengatur pola nutrisi untuk meringankan



penyebab nyeri 5. Evaluasi keberhasilan 5managemen nyeri klien R : memonitor keberhasilan terapi dan menentukan intervensi selanjutnya



IMPLEMENTASI Tanggal 15 Agustus



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Manajemen Pemeliharaan



2016



Kesehatan Diri



Implementasi 1. Mengkaji klien tentang manajemen HT yang selama ini dilakukan 2. Mengkaji hambatan dan kesulitan klien dalam melakukan manajemen HT 3. Mengkaji TTV klien, Terutama tekanan darah klien 4. Mengkaji pengetahuan klien tentang penanganan farmakologis karena tekanan darah klien lebih dari 180/100 sehingga membutuhkan obat dan penangan non farmakologis pada HT seperti mengurangi konsumsi makanan yang asin, berlemak dan 5.



santan. Mengedukasi klien tentang pentingnya manajemen HT, karena HT yang dialami klien sempat menyebabkan serangan stroke ringan



sehingga butuh perhatian khusus 6. Mengedukasi klien tentang pentingnya rutin mengkonsumsi obat 7. Mengedukasi klien tentang diet hipertensi dan rendah garam



19 Agustus 2016



Nyeri Kronis



8. 9. 1. 2.



Memfasilitasi klien tentang menu diet hipertensi Mendiskusikan dengan klien tentang menu diet HT yang diinginkan Mengkaji tentang penyebab, kualitas, frekuansi nyeri klien Menjelaskan kondisi kesehatan yang dialami klien, berdasarkan



hasil pengkajian yang telah didapat 3. Mengajarkan senam ergonomic pada klien, dan menganjurkan klien ntuk menerapkannya setiap hari 4. Mengedukasi pola nutrisi yang sesuai dengan kondisi lansia, 5. Mengevaluasi keberhasilan managemen nyeri klien



EVALUASI 1 Tanggal 16 Agustus



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Manajemen



2016



Pemeliharaan Kesehatan Diri



Evaluasi S: -



Klien mengetahui manajemen HT dan cara mengubah gaya hidup perlahan setelah diberikan



-



edukasi dan konseling Klien mengatakan tahu tentang diet hipertensi yang benar (makan dengan rendah garam)



O: -



TD : 200/100 mmHg Nadi : 80 x/menit Klien masih masak dan makan makanan tinggi natrium



A: -



Masalah belum teratasi



-



Lanjutkan Intervensi



-



Klien mengatakan tidak



P: 22 Agustus



Nyeri Kronis



S:



2016



melakukan senam ergonomic, karena tidak ada petugas -



kesehatan yang mendampingi Klien mengatakan sudah paham dengan kondisi nyeri yang dialami



O: -



Skala nyeri yang dirasakan 4 Klien memperagakan senam ergonomic yang sudah diajarkan



A: -



Masalah belum teratasi



-



Lanjutkan intervensi



P:



EVALUASI 2



Tanggal 22 Agustus



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan



2016



Manajemen Pemeliharaan



Evaluasi S: -



Kesehatan Diri



Klien mengetahui manajemen HT dan cara mengubah gaya hidup perlahan setelah diberikan edukasi



-



dan konseling Klien mengatakan tahu tentang diet hipertensi yang benar (makan dengan rendah garam)



O: -



TD : 180/90 mmHg Nadi : 72 x/menit



-



Masalah teratasi sebagian



-



Lanjutkan intervensi



-



Klien mengatakan nyeri sudah bisa



-



terkontrol Klien mengatakan sudah bisa



A: P: 25 Agustus



Nyeri Kronis



S:



2016



melakukan senam ergonomi O: -



TD : 180/90 mmHg Klien dapat mempraktekkan senam



-



ergonomic Skala nyeri klien 4



-



Masalah teratasi sebagian



-



Lanjutkan intervensi latihan



A: P: relaksasi otot progresif RESUME 1 A. Identitas Klien Nama Usia Pekerjaan Alamat Agama Tanggal Pengkajian B. Riwayat Kesehatan



: Tn. M : 75 tahun : Tidak Bekerja : RT 02 RW 04 Kelurahan tulusrejo : Islam : 9 Oktober 2015



1. Keluhan Utama klien mengatakan kadang merasa pusing, lutut linu-linu, 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan tidak tahu kalau sakit hipertensi sebelumnya, kadang merasa lututnya sakit dan diobati dengan balsem. Klien mengatakan tidak pernah minum obat apapun bila sakit. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah MRS sebelumnya dan terakhir mengunjungi layanan kesehatan sekitar setahun yang lalu. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan bahwa istrinya meninggal dengan riwayat penyakit jantung. C. Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran 2. TD 3. Nadi



: compos mentis : 150/90mmHg, 140/80mmHg : 94 x/menit, 82 x/menit



Selasa, 9 Oktober 2015



-



S Klien



-



O TD : 150/80



A Ketidakefektifan manajemen



-



mmHg Nadi : 94



-



x/menit Klien tidak



mengatakan kadang merasa pusing, linu -



pada lutut, Klien



pemeliharaan



a.



P Bina hubungan



b.



saling percaya Kaji ulang pengetahuan



kesehatan diri



klien tentang



aktif posyandu lansia



c.



tentang



mengatakan



pentingnya



tidak pernah



sistem



minum obat



perawatan



jika sakit, Klien mengatakan terakhir pergi ke layanan kesehatan setahun yang lalu



kondisinya Jelaskan



d.



kesehatan Edukasi klien tentang kondisi kesehatannya, nutrisi yang baik untuk penderita HT/tekanan darah tinggi dan pentingnya posyandu



I 1. Mengobservasi



E S:



pengetahuan



-



Klien



klien tentang



mengatakan



kondisi dirinya



lebih mengerti



sendiri 2. Mengidentifikasi



tentang pentingnya



klien tentang



pelayanan



pengetahuan



kesehatan



hipertensi dan



dan cara



cara



pemeliharaan



pengobatannya 3. Mendiskusikan kesulitan/hambat an klien dalam



kesehatan O: -



berusaha



menjalani



bertanya



pengobatan



tentang



hipertensi 4. Mengukur TTV



informasi



klien 5. Mengedukasi klien tentang kondisi kesehatannya,



Klien



seputar kesehatan -



A: Masalah



e.



lansia Informasikan kepada klien tentang pelayanan kesehatan terdekat dan pentingnya pengobatan



nutrisi yang baik



teratasi



untuk penderita



sebagian



HT/tekanan darah tinggi, pentingnya posyandu lansia dan melakukan pemeriksaan ke layanan kesehatan terdekat 6. Motivasi klien untuk melakukan melakukan pemeriksaan rutin ke pelayanan kesehatan dan aktif dalam kegiatan posyandu lansia



Jum’at, 12 Oktober 2015



P: -



Lanjutkan intervensi



-



S Klien



-



O TD : 140/80



A Ketidakefektifan



mmHg Nadi : 82



manajemen



tentang kondisi



pengetahuan



-



pemeliharaan



klien dan



klien tentang



mengatakan



kesehatan diri



pengetahuannya



kondisi dirinya



lebih mengerti



mengatakan pusingnya sudah -



x/menit



a.



berkurang klien



tentang kesehatan



mengatakan lututnya



P Kaji ulang



b.



kondisinya Jelaskan tentang



I 1. Mengobservasi



pengetahuan hipertensi dan



masih linu



sistem



cara



terutama



perawatan



setelah jalan



kesehatan Edukasi klien kesehatannya,



menjalani



nutrisi yang baik



pengobatan



untuk penderita



hipertensi 4. Mengukur TTV



darah tinggi dan pentingnya d.



posyandu lansia Informasikan kepada klien tentang



kondisi dan kesehatannya O: -



klien 5. Mengedukasi klien tentang kondisi kesehatannya, nutrisi yang baik



Klien menjelaskan kembali tentang



kesulitan/hambat an klien dalam



Klien



tentang



pengobatannya 3. Mendiskusikan



tentang kondisi



HT/tekanan



-



klien tentang



pentingnya



c.



S:



sendiri 2. Mengidentifikasi



kadang



jauh



E



kondisinya A: -



Masalah teratasi sebagian



P: -



Lanjutkan intervensi



pelayanan



untuk penderita



kesehatan



HT/tekanan



terdekat dan



darah tinggi,



pentingnya



pentingnya



pengobatan



posyandu lansia dan melakukan pemeriksaan ke layanan kesehatan terdekat 6. Motivasi klien untuk melakukan pemeriksaan ke layanan kesehatan dan aktif dalam kegiatan posyandu lansia



RESUME 2 D. Identitas Klien Nama Usia Pekerjaan Alamat Agama Tanggal Pengkajian



: Tn. I : 61tahun : Tidak bekerja : RT 02 RW 04 Kelurahan Tulusrejo : Katolik :



E. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama klien mengatakan kadang sering merasa pusing jika kurang tidur, kadang sulit tidur lagi jika terbangun 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan tekanan darahnya tinggi namun sering kontrol kesehatan. Klien masih mengkonsumsi kopi setiap pagi (seminggu lebih dari 3 kali). 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mempunyai riwayat hipertensi 4. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga tidak mempunyai riwayat sakit. 5. Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran : compos mentis 2. TD : 140/100mmHg, 130/80mmHg 3. Nadi : 78 x/menit, 73 x/menit



-



S Klien



-



O TD : 150/100



A Ketidakefektifan



mmHg Nadi :



manajemen



-



mengatakan kadang sering pusing



70x/menit



-



pemeliharaan kesehatan



-



jika kurang -



tidur Klien mengatakan jarang



-



kontrol ke layanan



P Bina hubungan



hubungan saling



saling percaya Kaji -



percaya Mengkaji



pengetahuan



pengetahuan klien



klien tentang



tentang kondisi



kondisi



kesehatannya Menjelaskan



kesehatannya Jelaskan



-



-



rutin ke layanan



kontrol rutin



kesehatan Mengedukasi



kesehatan Edukasi klien



E S: -



-



mengerti tentang pentingnya -



untuk sering



rutin ke posyandu



beraktifitas



lansia



kontrol rutin Klien mengatakan memahami kondisi yang dialaminya



klien untuk sering beraktifitas dan



Klien mengatakan



pentingnya kontrol



pentingnya ke layanan



kesehatan



-



I Membina



O: -



Klien berusaha bertanya



dan rutin ke



tentang



posyandu



masalah-



lansia



masalah yang terjadi pada lansia A: -



Masalah



teratasi sebagian P: -



Lanjutkan intervensi