Angket Komunitas 8 Subsistem EDIT [PDF]

Citation preview

ANGKET KEPERAWATAN KOMUNITAS PONDOK LANSIA AL-IKHLAS PANDANWANGI 2019 I.



PENGKAJIAN INTERAKSI 8 SUB SISTEM A. LINGKUNGAN FISIK i) Lingkungan 1. Apakah lantai pondok licin? a. Ya b. Tidak 2. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah lantai kamar mandi licin? a. Ya b. Tidak 4. Apakah penerangan dalam panti cukup ? a.Ya b. Tidak 5. Apakah lantai sekitar kamar licin ? a.Ya b. Tidak 6. Apakah lingkungan sekitar pondok berbatu atau tidak rata ? a. Ya b. Tidak 7. Apakah ada selokan terbuka di sekitar pondok ? a. Ya b. Tidak ii) Pondok Lansia 1. Status kepemilikan □ sendiri □ sewa □ numpang □ ………… 2. Dinding pondok □ permanen □ semi-permanen □ triplek 3. Lantai □ semen □ tekel □ keramik □………. 4. Langit-langit □ plafon □ kayu □ bambu □ tidak ada 5. Atap rumah □ seng □ genting □ ilalang □ lainnya........ 6. Ventilasi □ ada □tidak ada jendela/pintu/lubang angin 7. Penerangan □ listrik □ lampu petromak 8. Ukuran kamar …………………………..m2 9. Pembagian ruangan* - Ruang tamu : - Ruang makan : - Tempat tidur : - Tempat ibadah : - kamar mandi : (*isi ada/tidak) 10. Kebersihan kamar : □baik □cukup □kurang iii) Fasilitas dapur 1. Alat-alat masak menggunakan : □ kompor gas □ kompor minyak □kompor listrik □ kayu bakar 2. Tempat menyimpan peralatan dapur : □ dilemari □rak piring 3. Ventilasi atap dapur : □ ada □ tidak 4. Kebersihan dapur : □ baik □ cukup □ kurang iv) Sampah



1. Pembuangan sampah : □ada □tidak 2. Tempat sampah : □terbuka □tertutup 3. Letak pembuangan sampah : □samping pondok □belakang pondok □depan pondok 4. Barang bekas : □disimpan □dibuang □ ditimbun 5. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum :...............m2 v) Sumber air 1. Sumber air minum : □Sumur gali □PDAM □Sungai □Mata air □............ 2. Jarak sumber air dari WC : □Lebih dari 10 m □Kurang dari 10 m 3. Pencemaran air : □ada □tidak --------kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa............................. 4. Kualitas air : - warna : □keruh □jernih - bau : □berbau □tidak berbau - rasa : □tawar □asin □........... 5. Kebersihan sumber air: □baik □cukup □kurang vi) Jamban/WC Pondok 1. Jenis jamban 2. Vektor Jenisnya 3. Kebersihan jamban



: □ cemplung □angsa latrine □multi latring : □ada □tidak : lalat/kecoa/tikus/nyamuk : □ baik □cukup □kurang



vii) Kamar mandi 1. Bak mandi : □ada □tidak, terbuat dari ........................... 2. Menguras bak mandi : ……………………….kali/minggu 3. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang viii) 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Pembuangan air limbah Jenis limbah : □rumah tangga □kandang □industri Bak limbah : □ada □tidak Kontruksi : □permanen □semi permanen □darurat Saluran limbah : □ terbuka □tertutup Jarak limbah dengan sumur : □lebih 10 m □kurang 10 m Letak : □depan pondok □samping pondok □ belakang pondok 7. Vektor : □ada □tidak Jenis : lalat/nyamuk/kecoa 8. Bau limbah : □ ada □tidak 9. Kebersihan : □baik □cukup □kurang



ix) Halaman Pondok 1. Pemilikan : □punya □tidak ; luas...................m2 2. Pemanfaatan : □ya □tidak ; berkebun/olahraga /beternak...................... 3. Letak : □depan □samping □belakang 4. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang x) Lingkungan Pondok 1. Geografi pondok : □desa □kota □pinggiran 2. Jarak dengan tetangga : □ jauh □dekat □berhimpitan 3. Suasana : □ramai □tenang



4. Lokasi



: tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya



B. SUMBER PENCEMARAN 1. Apakah ada sumber pencemaran dekat pondok ? a. Ada b. Tidak ada 2. Apakah jenis pencemaran yang ada? a. Limbah rumah tangga b. Abu vulkanik c. Limbah industri 3. Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi? a. < 10 meter b. > 10 meter 4. Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut? a. Ya b. Tidak d. Jika ya, sebutkan ..... 5. Bagaimana pengamanan yang dilakukan saat terjadi pencemaran dari pabrik? a. Masker b. Dibiarkan saja c. Lain - lain C. PELAYAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Pelayanan apa saja yang diterima di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi ? Jawab: ............................................................................. (puskesmas / posyandu / praktek pribadi / bidan / rumah sakit / diobati sendiri / paranormal / orang pintar) 2. Berapa harga rata – rata pelayanan kesehatan yang ada? Jawab: ............................................................................. 3. Kapan pelayan kesehatan diberikan? a.Pagi hari (07.00 – 12.00) b.Siang hari (12.00 -17.00) c. Sore hari (17.00-21.00) 4. Siapa pemberi pelayanan kesehatan di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? a. puskesmas b.Kader c. rumah sakit d. Bidan e. Lain – lain............................ 5. Bagaimana jarak sumber pelayanan kesehatan di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi?. a. Terjangkau b. tidak terjangkau 6. Bagaimana penerimaan fasilitas kesehatan terhadap sumber pelayanan kesehatan yang diberikan? a. Memuaskan, alasannya………………………………………………. b. Tidak memuaskan, alasannya………………………………………… 7. Kebiasaan lansia apakah yang dilakukan sebelum ke pelayanan kesehatan? a. Beli obat bebas b. Jamu c. lain-lain................. 8. Bagaimana sumber pendanaan kesehatan kesehatan lansia ? a. JKN b. Umum c. Asuransi d. Tidak ada 9. Apakah terdapat kegiatan posyandu lansia di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? a. Ada b. Tidak 10. Kapan posyandu lasia dilakukan? a. 1 minggu sekali c. 1 tahun sekali b. 1 bulan sekali d. Tidak ada 11. Apa saja kegiatan yang dilakukan diposyandu lansia? Jawab:………………………………………………………………… D. EKONOMI 1. Berapa biaya yang harus dikeluarkan oleh lansia untuk memperoleh pelayanan di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi perbulan?



a. Dibawah Rp.600.000,c.Rp.1.000.000 -.2.000.000 b. Rp. 600.000 s/d Rp. 1.000.000,d. diatas Rp. 2.000.000,2. Apakah pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi mempunyai kemampuan untuk menyediakan makan-makanan yang bergizi? a. Ya b. Tidak 3. Apakah lansia memiliki tabungan kesehatan? a. Ya b. Tidak 4. Apakah untuk mendapatkan pelayanan di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi membutuhkan biaya yang banyak? a . Ya b. Tidak E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 1. Apakah terdapat pelayanan keamanan di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? a. Ya b. Tidak 2. Apakah terdapat sanitasi di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah terdapat alat pemadam kebakaran di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? a. Ya b. Tidak 4. Apakah pondok lansia memperhatikan keamanan makanan di pondok lansia Al-Ikhlas



5. 6. 7. 8.



Pandanwangi? a. Ya b. Tidak Apakah lansia pernah mengalami keracunan makanan? a. Ya b. Tidak jika ya, berikan alasannya………………………………………………… Makanan apa saja yang perlu anda batasi dalam pondok lansia ? Jawab:………………………………………………………………… Bagaimana kondisi jalan yang terdapat dipondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi ? a. Baik, berasapal c. baik, berbatu b. Jelek, beraspal d. lain- lain Apakah ada lansia yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di pondok lansia Al-



Ikhlas Pandanwangi ? a. Pernah b. Tidak 9. Apa saja jenis transportasi yang biasa digunakan oleh lansia untuk kesehatan dan keselamatan di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? Jawab:………………………………………………………………… 10. Jenis transportasi apakah yang tersidia di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? Jawab:………………………………………………………………… F. POLITIK DAN PEMERINTAHAN 1. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan lansia yang ada di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? a. Ada b. Tidak Jika ada, sebutkan…………………………………………………… 2. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status kesehatan lansia di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? Jawab:………………………………………………………………… 3. Apa saja kemitraan atau kerjasama yang telah dilakukan oleh pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi dalam menangggulangi masalah kesehatan lansia ?



Jawab:………………………………………………………………… 4. Apakah pondok ansia Al Ikhlas Malang mendapatkan atau menerima sumbangan dari pemerintah, LSM, atau organisasi? a. Ya b. Tidak



c. Kadan-kadang



G. KOMUNIKASI 1. Dimana lansia biasanya berkumpul a. Aula c. mushola/masjid b. Halaman d. lain-lain…............... 2. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh lansia di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? Jawab:…………………………………………………… (Koran/televisi/radio/HP, dll) 3. Darimana anda mendapatkan pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan lansia di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? a. Media elektronik c. penyuluhan/ tenaga kesehatan b. Media cetak d. tetangga e, lain-lain...................... 4. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi masalah kesehatan lansia di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi ? a. Ya b.Tidak Jika ya, sebutkan dengan siapa……………………………………… 5. Jika lansia ingin berkomunikasi dengan keluarga apakah pondok memberikan sarana komunikasi? a. Ya



b. Tidak



c. Lansia memiliki alat komunikasi pribadi d. Lain-



lain H. PENDIDIKAN 1. Apakah lansia mengalami buta huruf? a. Ya b. Tidak 2. Apakah ada sumber informasi di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi yang dapat dimanfaatkan oleh lansia? a. Ada



b. Tidak



(Koran/ poster/leafleat/ lain-lain) 3. Apakah lansia pernah mendapatkan informasi terkait kesehatan lansia di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? a. Ya, kapan…………… b. Tidak 4. Informasi apa saja yang didapatkan lansia terkait kesehatan lansia di pondok lansia AlIkhlas Pandanwangi? (seperti gizi untuk lansia, PHBS, tekanan darah tinggi, mencuci tangan) Jawab:………………………………………………………………… I. REKREASI 1. Apakah ada rekreasi untuk lansia di pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? b. Ada b. Tidak 2. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam pondok lansia Al-Ikhlas Pandanwangi? a. Wisata Religi c. olahraga b. Jalan santai d. lain-lain...................



3. Apakah lansia mempunyai kegiatan makan bersama diluar pondok? a. Ada b. Tidak 4. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi lansia saat makan diluar? Jawab:………………………………………………………………… 5. Kebiasaan lansia menggunakan waktu senggang? a. Berbincang-bincang c. membaca b. Menonton televisi d. lain-lain..........................