Angket Pengkajian Komunitas [PDF]

Citation preview

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS** (COMMUNITY AS A PARTNER) DI KELURAHAN KRENDOWAHONO RT 1V WILAYAH KERJA PUSKESMAS GONDANGREJO PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA



Tanggal Pengkajian : Petunjuk : Isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan yang sebenarnya. A. DATA INTI KOMUNITAS 1. Riwayat atau sejarah perkembangan komunitas a. Sejarah perkembangan komunitas b. Luas wilayah c. Distribusi kekuatan komunitas dan pola perubahan komunitas 2. Data demografi** 3. Vital statistic** 4. Status kesehatan komunitas** B. DATA SUB SISTEM KOMUNITAS 1. Lingkungan Fisik Rumah a. Jenis Rumah : ( ) Petak ( ) Tersendiri ( ) Lainlain………….. b. Jenis Bangunan : ( ) Permanen ( ) Non permanen ( ) Semi permanen c. Luas bangunan :……… d. Luas pekarangan :…….. e. Status rumah : ( ) Kontrak ( ) Milik sendiri ( ) Lainlain…. f. Atap rumah : ( ) Genteng ( ) Seng ( ) Asbes ( )Lainlain…. g. Apakah di rumah terdapat jendela/ lubang angin : ( ) Ya ( ) Tidak h. Apakah jendela dibuka setiap hari : ( ) Ya ( ) Tidak i. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya : ( ) < 20% luas lantai ( ) > 20% luas lantai j. Pencahayaan : ( ) kurang, > 25 cm dari jarak baca ( ) baik, < 25 cm dari jarak baca k. Penerangan : ( ) Listrik ( ) Lampu tempel ( ) Petromaks ( ) Lain-lain 11 Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 1



l. Lantai : ( ) Ubin( ) Tanah ( ) Plester ( ) Papan ( ) Lain-lain…. m. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan : ( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kecoa ( ) Anjing ( ) Burung ( ) Kucing ( ) Lain-lain……… n. Kebersihan di dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Cukup bersih ( ) Tidak bersih o. Bila tidak dibersihkan, disebabkan oleh : ( ) Sisa makanan ( ) Debu ( ) Sampah ( ) Lain-lain…. p. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih Sumber air a. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri : ( ) Ya ( ) Tidak b. Jika iya, apa jenisnya : ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air ( ) Ledeng ( ) Sumur pompa ( ) Sumur bor ( ) Lainlain, sebutkan…… c. Jika tidak mempunyai sumber air sendiri, darimana sumbernya…… d. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut : ( ) Ya ( ) Tidak e. Jika tidak, bagaimana memperolehnya…. f. Tempat penyimpanan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka g. Pengurasan tempat penampungan air : ( ) < 3 hari ( ) > 3 hari ( ) Tidak pernah h. Penggunaan air minum : ( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak Pembuangan air limbah a. Apakah rumah memiliki saluran pembuangan air limbah : ( ) Ya ( ) Tidak b. Jika iya, jenisnya : ( ) Got ( ) Sungai ( ) Selokan ( ) Tidak ada ( ) Lain-lain… c. Bagaimana kondisi pembuangan air limbah : ( ) Tertutup lancar ( ) Tertutup tergenang ( ) Terbuka lancar ( ) Terbuka tergenang Pembuangan sampah a. Cara pembuangan sampah pada keluarga : ( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Dibuang ke sungai ( ) Dibuang di sembarang tempat b. Keadaan tempat penampungan sampah : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara



Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 2



Kepemilikan Kandang Ternak a. Apakah keluarga memiliki kandang ternak : ( ) Ya ( ) Tidak b. Bila ada, bagaimana posisi kandang ternak tersebut : ( ) Menempel dengan rumah ( ) Diluar rumah ( ) di dalam rumah c. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak : ( ) Ditampung ( ) Ditimbun ( ) Dibiarkan saja ( ) Dibuang sembarang tempat ( ) Lain-lain, sebutkan….. 2. Pelayanan kesehatan dan sosial** a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu bulan terakhir : ( ) Ya ( ) Tidak Jika ada, sebutkan anggota keluarga yang sakit……… b. Sebutkan jenis penyakitnya ……… ( ) Demam Berdarah ( ) TBC ( ) Demam Thypoid (Tipes) ( ) Asma ( ) Infeksi Menular Seksual ( ) Batuk pilek ( ) Hipertensi ( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis) ( ) Penyakit jantung ( ) Lain-lain……. c. Bagaimana cara mengatasi masalah kesehatan tersebut : ( ) berobat ke Puskesmas ( ) berobat ke RS ( ) berobat ke Dokter Umum ( ) berobat ke Dokter Spesialis ( ) berobat ke Perawat/ Bidan ( ) berobat ke dukun ( ) dibiarkan ( ) Lain-lain…. d. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/ informasi kesehatan : ( ) Ya ( ) Tidak Masalah Kesehatan Pasangan Usia Subur** a. Apakah ada salah satu anggota keluarga dalam Pasangan Usia Subur (istri berusia 15-49 tahun atau belum menopause) ( ) Ya ( ) Tidak



Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 3



b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan salah satu alat kontrasepsi KB) ( ) Ya ( ) Tidak c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang digunakan ( ) IUD ( ) Kondom ( )Suntik KB ( ) Pil KB ( ) Susuk ( ) Vasektomi ( ) Tubektomi ( ) Lainnya d. Bila tidak alasannya ( ) Dilarang suami ( )Dilarang Agama ( )Tidak tahu ( ) Lainnya… Masalah Kesehatan Ibu Hamil** a. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil : ( ) Ya ( ) Tidak b. Usia ibu hamil…….. c. Hamil yang ke berapa …….. d. Hamil yang sekarang, usianya…………….. (minggu) e. Apakah ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak f. Dimana ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan : ( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Dokter umum ( ) Dokter spesialis ( ) Lain-lain, sebutkan….. g. Berapa kali melaksanakan pemeriksaan kehamilan : ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( )4x ( ) lebih dari h. Apabila telah melaksanakan pemeriksaan kehamilan di tenaga kesehatan apakah ibu hamil mendapatkan tablet Fe dan asam folat : ( ) Ya ( ) Tidak i. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksan golongan darah dan urine : ( ) Ya ( ) Tidak j. Apakah ibu memiliki KMS : ( ) Ya ( ) Tidak k. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) persalinan: ( ) Ya ( ) Tidak l. Apakah ibu hamil menempel stiker P4K di rumah : ( ) Ya ( ) Tidak m. Apakah ibu hamil pernah mendapatkan informasi kelas ibu hamil : ( ) Ya ( ) Tidak n. Apakah ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil : ( ) Ya ( ) Tidak



Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 4



o. Apakah ibu hamil rutin mengikuti kegiatan posyandu : ( ) Ya ( ) Tidak Masalah Kesehatan Ibu Menyusui** a. Apakah ada ibu menyusui ( ) Ya ( ) Tidak b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya ( ) Ya ( ) TidakBila c. Bila Ya, lama menyusui… ( ) kurang dari 1 bulan ( ) 1-6 bulan ( ) 6 bulan -1 tahun ( -2 tahun ( ) lebih dari 2 tahun d. Bila Tidak menyusui alasannya…. ( ) Pekerjaan ( ) Tidak Tahu ( ) Sakit ( ) Lainnya…..



)1



Balita** a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita (bawah lima tahun) ( ) Ya ( ) Tidak b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu ( ) Ya ( ) Tidak c. Bila Tidak, alasannya ( ) Jauh ( ) Tidak ada waktu ( ) Lain-lain, sebutkan…. d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi ( ) Ya ( ) Tidak e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan ( ) Polio….kali ( ) BCG ( ) DPT….kali ( ) Hepatitis ( )Camp f. Bila tidak diimunisasi, alasannya ( ) Jauh ( ) Tidak ada waktu ( ) Lain-lain, sebutkan…. g. Apakah anak memiliki KMS ( ) Ya ( ) Tidak h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada ( ) Di daerah garis hijau ( ) Diatas garis hijau-kuning ( ) Di bawah garis titik-titik ( ) Di bawah garis merah



Anak dan Remaja** a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja ( ) Ya ( ) Tidak b. Jika Ya, usia anak saat ini



Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 5



c. d.



e. f. g. h.



i.



( ) 6 – 10 tahun ( ) 11 – 15 tahun ( ) 16 – 21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) PT Kegiatan anak di luar sekolah ( ) Kegamaan, sebutkan….. ( ) Karang Taruna ( ) Olahraga, sebutkan……… ( ) Lain-lain, sebutkan….. Apakah ada anak yang menderita penyakit ( ) Ya ( ) Tidak Jika Ya, sudahkah berobat ( ) Sudah ( ) Belum, alasannya………………… Jika sudah, berobat kemana ( ) Medis, sebutkan…………….( ) Non medis, sebutkan…. Bagaimana penggunaan waktu luang anak ( ) Musik/ TV ( ) Olahraga ( ) Rekreasi ( ) Keagamaan Kebiasaan anak ( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) Narkoba ( ) Lain-lain, sebutkan……..



Usia Lanjut** a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) ( ) Ya, usia……. ( ) Tidak b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) Ya ( ) Tidak c. Jika Ya, jenis penyakitnya ( ) Osteoporosis ( ) TBC ( ) Demam Thypoid (Tipes) ( ) Asma ( ) Katarak ( ) Rheumatik ( ) Hipertensi ( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis) ( ) Penyakit jantung ( ) Lain-lain……. d. Upaya yang telah dilakukan ( ) berobat ke Puskesmas ( ) berobat ke RS ( ) berobat ke Dokter Umum ( ) berobat ke Dokter Spesialis ( ) berobat ke Perawat/ Bidan ( ) berobat ke dukun ( ) dibiarkan



Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 6



( ) Lain-lain…. e. Penggunaan waktu senggang pada lansia ( )Berkebun/pekerjaan rumah ( ) Jalan-jalan ( )Senam ( )Lain-lain, sebutkan……… f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara ( ) Ada ( ) Tidak ada g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut ( ) Tidak ( ) Ya…….kali/bulan h. Jika tidak, alasannya ( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau 3. Ekonomi a. Sumber pendapatan apa yang ada di wilayah keluarga : ( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Pensiun ( ) Karyawan swasta ( ) Buruh ( ) Lain-lain, sebutkan…. b. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan : ( ) < Rp. 500.000 ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 ( )> Rp. 1.000.000 c. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan : ( ) Ya ( ) Tidak d. Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan : ( ) < dari penghasilan ( ) sama dengan penghasilan ( ) > dari penghasilan 4. Komunikasi a. Apakah ada tempat khusus warga berkumpul : ( ) Ya ( ) Tidak Jika ada, dimana sebutkan… b. Bahasa yang digunakan sehari-hari : ( ) Jawa ( ) Indonesia ( ) Lain-lain, sebutkan… c. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan : ( ) TV ( ) Koran/ majalah ( ) Edaran dari desa ( ) Radio ( ) Penyuluhan di Puskesmas/ Posyandu ( ) Papan pengumuman di RW/ Desa 5. Keamanan dan Transportasi a. Sarana trasnportasi umum yang digunakan oleh keluarga : ( ) Kendaraan pribadi ( ) Bus ( ) Angkutan Umum Andong ( ) Becak ( ) Lain-lain, sebutkan…. b. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :



(



)



Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 7



( ) Jalan kaki ) Naik mobil



( ) Naik sepeda ( ) Naik sepeda motor ( ( ) Naik andong ( ) Angkutan umum



6. Politik dan Pemerintahan a. Perkumpulan yang diikuti oleh keluarga : ( ) Pengajian rutin ( ) Perkumpulan warga ( ) Lain-lain, sebutkan….. b. Apakah ada perkumpulan khusus untuk ibu hamil : ( ) Ya ( )Tidak c. Jika ada, apakah ibu hamil mengikuti perkumpulan tersebut : ( ) Ya ( )Tidak d. Apakah ada peran tokoh masyarakat, tokoh agama dalam keputusan kesehatan pada ibu hamil : ( ) Ya ( )Tidak 7. Pendidikan a. Sistem pendidikan yang diikuti oleh keluarga : ( ) Formal ( ) Non formal b. Rata-rata pendidikan anggota keluarga : ( ) SD ( )SMP ( ) SMA ( )Perguruan tinggi 8. Rekreasi a. Dimana keluarga menghabiskan waktu rekreasi : ( ) Pergi ketempat wisata ( ) Menonton tv bersama ( ) Memancing ( ) Lain-lain, sebutkan…… ** : Kuesioner dapat berkembang sesuai dengan kebutuhan data yang diperlukan oleh mahasiswa



Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 8



PLAN OF ACTION PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS PROGRAM PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA NO.



MINGGU/KEGIATAN



1



2



MINGGU 3



4



5



PENGKAJIAN KOMUNITAS 1 (MW 1)



PERUMUSAN NCP KOMUNITAS 2 (MW 2, PEMBENTUKAN KADER)



3



IMPLEMENTASI KOMUNITAS IMPLEMENTASI KELUARGA PROMKES:PENDKES EVALUASI KELUARGA



4



EVALUASI MW3



Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 9



Program Studi Profesi Ners STIKes Kusuma Husada Surakarta 10