Angket Pengkajian Komunitas [PDF]

Citation preview

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS JLN. H RAIS A RAHMAN GG. GUNUNG PANDAN



Petunjuk pengisian : 1. Jawablah dengan benar pertanyaan dibawah ini 2. Berilah tanda ceklist (ⱱ) pada kotak jawaban, jawaban boleh lebih dari 1 A. DEMOGRAFI KELUARGA Nama KK : Usia : Pendidikan : Suku : Agama : No



Nama



Umur



L



P



Hub keluarga



Pendidika n



Pekerjaan



Keadaan Sehat Sakit



B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM 1. Apakah ada anggota keluarga Sakit, sebutkan siapa…………….., sakit apa………………… Hamil, sebutkan hamil ke……..…., usia kehamilan………….. 2. Apakah yang dilakukan jika ada anggota keluarga yang sakit Membiarkan sampai sembuh sendiri Membawa ke fasilitas kesehatan (puskesmas/ klinik/ RS) Membawa berobat alternatif (dukun/ sinsei/ ahli urut) Membeli obat di warung Memberikan obat tradisional (jamu/ ramuan herbal) Lainnya, sebutkan………….. 3. Sumber pendanaan kesehatan keluarga



Ket



Asuransi mandiri BPJS Kesehatan Lainnya, sebutkan……………… 4. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan Kurang dari 500 meter Lebih dari 500 meter 5. Sumber informasi kesehatan didapat dari Tidak ada Informasi dari mulut ke mulut Petugas kesehatan Media (tv, koran, poster, media sosial, dll) C. LINGKUNGAN FISIK 1. Status perumahan Milik sendiri, luas rumah…………. Menumpang, luas rumah…………. Sewa/kontrak, luas rumah………… 2. Halaman di sekitar rumah Ada Tidak ada 3. Jika ada, pemanfaatan pekarangan untuk Tidak ada apa-apa Tanaman (kebun), jenisnya…………. Ternak (kandang/kolam), jenisnya…………. 4. Sumber air untuk memasak dan minum Air hujan Air ledeng (PDAM) Air gallon (mineral) Air sumur 5. Sumber air untuk mandi dan mencuci Air hujan Air ledeng (PDAM) Air sumur Air parit 6. Pengelolaan sampah Dibakar Ditimbun Dibuang pada tempat penampungan akhir sampah Lainnya, sebutkan…………. 7. Jenis jamban (WC) yang digunakan Leher angsa



Lainnya, sebutkan…………. 8. Pencahayaan dalam rumah Terang Remang-remang Gelap 9. Kondisi saluran pembuangan limbah Lancar Tergenang/ tersumbat 10. Kebiasaan baik yang sering dilakukan di rumah Membuka jendela setiap hari Membersihkan bak mandi seminggu sekali, sekurang-kurangnya sebulan sekali Menjaga kebersihan dalam rumah D. MASALAH COVID-19 1. Apakah tertular Covid-19 Tidak berbahaya, Berbahaya, alasannya…………………. 2. Apakah anda / anggota keluarga mengalami gejala berikut dalam 14 hari terakhir Demam Batuk/ pilek/ sakit tenggorokan Sesak nafas Tidak ada keluhan 3. Siapa yang beresiko tertular Covid-19 Lansia Dewasa Anak-anak Bayi dan balita 4. Apakah anda melakukan upaya pencegahan penularan Covid-19 Tidak ada Sering mencuci tangan Menggunakan masker saat bepergian Menjaga jarak, tidak keluar rumah kecuali keperluan mendesak 5. Apakah anda tahu tentang istilah NEW NORMAL Tidak tahu Tahu, sebutkan……………………………