ASkeb Bersalin [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny ”J” BERSALIN NORMAL DI BPM KUSTIRAH Tanggal pengkajian : 06 Juni 2012 Pukul : 12.00 WIB A. DATA SUBJEKTIF 1. Biodata Nama Pasien : Ny “Jamilah” Umur : 20 tahun Agama : Islam Suku/bangsa : Indonesia Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. PangeranRatu Rt.31 Rw.09



Nama Suami Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Tn “Pebriyadi” : 20 tahun : Islam : Indonesia : SMP : Pedagang : Jl.Pangeran Ratu Rt.31 Rw.09



2. Alasan Datang Ibu datang ke BPM Kustirah dengan keluhan ingin melahirkan anak ke-1, ibu mengaku hamil 9 bulan, ibu mulai merasakan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang, makin lama makin kuat dan sering disertai keluar lendir campur darah dari kemaluan, Gerakan anak masih dirasakan. 3. Data Kebidanan a. Haid Menarche : 12 tahun Teratur/tidak Siklus : 28 hari Sifat darah Lamanya : 7 hari Warna darah Banyaknya : 3 x ganti pembalut Dismenorhea b. Status Perkawinan Kawin : 1 kali kawin Usia waktu kawin : 19 tahun Lama perkawinan : 1 tahun c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu No 1.



Usia Kehamilan



Jenis Persalinan



Ditolong Oleh



Penyulit



Tahun Persalinan



: : : :



Teratur Encer Merah segar Tidak ada



Nifas/ Laktasi



JK



Ini



d. Riwayat Kehamilan Sekarang GPA : G1P0A0 HPHT : 09 – 09 – 2011 TP : 16 – 06 – 2012 Usia kehamilan : 38 minggu 4 hari ANC : 4 x dibidan Imunisasi TT 1 : Usia kehamilan 24 minggu TT 2 : Usia kehamilan 28 minggu Tablet FE : 90 tablet Keluhan selama hamil Trimester 1 : Tidak ada Trimester 2 : Tidak ada Trimester 3 : Sering BAK e. Riwayat KB Pernah mendengar tentang KB : Pernah Pernah menjadi akseptor KB : Belum pernah



4. Data Kesehatan a. Riwayat Penyakit yang Diderita / Pernah Diderita Ibu tidak pernah menderita penyakit tbc, malaria, hypertensi, DM, peny. Jantung. 102



BB



Anak PB



Keadaan



103 b. Riwayat Operasi Yang Pernah Dijalani Ibu tidak pernah menjalani operasi SC dan Appendiks. c. Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan Ibu tidak pernah menderita penyakit keluarga/ keturunan.seperti, DM, Peny. Jantung, TBC, Hypertensi, Asma, Hepatitis, Kelainan genetik 5. Data Kebiasaan Sehari-hari a. Nutrisi Pola Makan : 3 kali sehari Porsi : nasi, sayur dan lauk kadang dilengkapi dengan buah Minum : ± 8 gelas perhari, minum susu 2 gelas perhari Keluhan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada b. Eliminasi BAK BAB Frekuensi : 7 x sehari Frekuensi : 1 x sehari Warna : Jernih kekuningan Warna : Kuning Penyulit : Tidak ada Penyulit : Tidak ada c. Istirahat dan tidur Istirahat : Malam ± 8 jam, siang ± 3 jam Aktivitas : Jalan – jalan pagi d. Personal Hygiene Mandi : 2 x sehari Gosok gigi : 2 kali sehari Ganti pakaian dalam : 2 kali Setelah selesai mandi 6. Data Psikososial a. Pribadi Hubungan dengan suami dan keluarga baik, harapan terhadap kehamilan bisa normal dan sehat,rencana melahirkan Di bidan, persiapan yang dilakukan materi dan spiritual,dan rencana menyusui, Asi ekslusif dan merawat anak sendiri. b. Suami dan keluarga Harapan suami dan keluarga ibu dan janin sehat,dan persiapan yang dilakukan biaya dan perlengkapan bayi, pengambilan keputusan suami dan keluarga. c. Budaya Tidak ada kebiasaan / adat istiadat yang dilakukan B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : Baik TD : 100/80 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 360C 2. Pemeriksaan Khusus a. Inspeksi Kepala Rambut Mata Hidung Mulut Muka Leher Payudara



: : : : : :



BB sebelum hamil BB sekarang Tinggi badan Lila



: : : :



40 kg 50 kg 156 cm 24 cm



Bersih, tidak rontok, warna hitam Conjungtiva merah muda, sklera putih Tidak ada Polip Tidak ada Caries gigi Tidak ada Cloasma gravidarum, Tidak ada oedema Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan Pembesaran vena jugularis



104 Mammae : Areola mammae : Puting susu : Colostrum : Kelainan : Abdomen : Pembesaran : Striae Livide / Albican : Linea Nigra : Luka Bekas Operasi : Genetalia Eksterna Vagina dan vulva : Kelenjar bartholini : Pengeluaran secret vagina Jenis : Warna : Bau : Ekstremitas bawah Tungkai simetris / tidak : Oedema : Varises : Kelainaan : b. Palpasi Leopold I :



Bentuk simetris Ada Hyperpigmentasi Menonjol Ada colostrum Tidak ada Simetris Sesuai dengan usia kehamilan Striae livid ada dan striae albican tidak ada linea nigra ada Tidak ada Tidak ada Varises, pengeluaran darah, air- air Tidak ada pembengkakan Keputihan/ cair Putih Berbau Simetris Tidak ada oedema Tidak ada varises Tidak ada kelainan



Leopold III Leopold IV



TFU 3 Jari dibawah Px ( Mc. Donald 32 cm), teraba bokong : Teraba punggung disebelah kiri dan bagian-bagian disebelah kanan perut ibu : Teraba kepala, kepala sudah masuk PAP : 2/5



His



3 x dalam 10 menit, lamanya 40 detik



Leopold II



kecil



c. Auskultasi DJJ : Ada Frekuensi : 140 x/menit, teratur Lokasi : Disebelah kiri perut ibu d. Perkusi Reflek patella : kanan dan kiri + e. Pemeriksaan Dalam dilakukan pukul 12.05 WIB Portio : Tipis Pendataran : 60% Pembukaan : 6 cm Ketuban : utuh Bagian terbawah : kepala Penurunan : HIII Penunjuk : UUK Kiri depan TBJ



: (TFU – HodgeIII) x 155 = (32 – 11) x 155 = 3255 gram



3. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan C. ANALISA DATA / ASSASSEMENT 1. Diagnosa : G1P0A0 hamil 38 minggu 4 hari , inpartu kala I fase aktif JTH preskep 2. Masalah : Tidak ada 3. Kebutuhan : - Mengobservasi keadaan ibu dan janin - KIE asupan nutrisi cairan ibu



-



105 KIE tentang pemilihan posisi yang nyaman untuk mengurangi rasa sakit KIE tentang pemilihan posisi yang nyaman pada saat bersalin KIE tentang cara meneran yang baik Hadirkan seorang pendamping Memantau kemajuan persalinan dengan partograf KIE tentang persiapan persalinan



D. PERENCANAAN : 1. Mengobservasi keadaan ibu dan janin TD: 100/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36C, RR: 20 x/menit, DJJ: 142 x/menit  Tindakan telah dilakukan 2. Menganjurkan Ibu untuk minum disela antara 2 his dan dapat memberikan energy/ kekuatan bagi ibu.  Ibu telah minum 3. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman untuk mengurangi rasa sakit seperti miring ke kiri karena dengan miring ke kiri vena cava inverior yang ada di bagian tulang belakang tidak akan tertekan oleh bagian-bagian janin sehingga suplai oksigen ke janin tidak terganggu  ibu mengikuti anjuran bidan untuk tidur dengan posisi miring ke kiri 4. Mengajarkan ibu tentang posisi yang akan dilakukan saat persalinan yakni posisi litotomi yakni posisi berbaring telentang dengan mengangkat kedua kaki dan menariknya ke atas bagian perut  ibu mengerti posisi litotomi yang diajarkan bidan dan akan melakukannya 5. Ajarkan ibu cara meneran yang baik  ibu dianjurkan meneran mengikuti dorongan alamiah selama kontraksi, tidak menahan napas saat meneran, berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi dan tidak mengangkat bokong ketika meneran. 6. Menghadirkan suami dan keluarga untuk mendampingi Ibu dan memberikan dukungan pada ibu  Ibu sudah di dampingi suami dan keluarga 7. Memantau kemajuan persalinan dengan melakukan pemeriksaan dalam 4 jam sekali, pemeriksaan His ½ jam sekali. Dan mendapatkan hasil yaitu : Pembukaan : 6 cm, His : 3 x/10 menit, lamanya 40 detik. DJJ : 142 x/menit.  Pemantauan kemjuan persalinan telah dilakukan 8. Penulisan partograf  Penulisan fatograf telah dilakukan dimulai dari fase aktif dari ibu pembukaan 6 cm sampai pembukaan lengkap 9. Menyiapkan persalinan seperti : Partus set, heating set, resusitasi telah disiapkan dan sudah didekat pasien  Alat – alat persalinan sudah siap dan sudah didekatkan pasien dan ibu pun sudah siap menghadapi persalinan KALA II, Pukul : 16.00WIB I. Subjektif : Ibu merasa perutnya mules dan ingin BAB, ibu merasa sakitnya makin lama makin sering. II. Objektif Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 16.00 WIB Portio : Tidak teraba Penurunan Pembukaan : 10 cm Penunjuk Pendataran : 100 % Perineum Ketuban : Utuh Vulva Terbawah : Kepala DJJ His : 4 x/10 menit, lamanya > 40 detik III.



: : : : :



H IV UUK kiri depan Menonjol Membuka 145x/ menit,teratur



Assassement 1. Diagnosa : G1P0A0 hamil 38 minggu 4 hari kala II ketuban belum pecah, janin presentasi kepala 2. Masalah : Tidak ada 3. Kebutuhan : Mengobservasi keadaan umum ibu



106 IV.



KIE tentang asupan nutrisi Tindakan amniotomi (pemecahan ketuban ) Pimpin persalinan Melakukan IMD (Inisiasi menyusu dini) segera setelah bayi lahir



Perencanaan : 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu TD : 100/80 mmHg, RR : 20 x/m, Nadi : 80 x/m,T : 360C, DJJ : 150 x/menit  Tindakan telah dilakukan 2. Memberitahu ibu tentang cara meneran yang benar, yaitu posisi lithotomic atau masukkan kedua tangan dalam paha, mata melihat ke pusat, kepala sedikit diangkat  Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan mengikuti anjuran yang diberikan bidan 3. Memberikan ibu nutrisi dan cairan di sela-sela 2 his untuk mengurangi rasa nyeri  Ibu telah minum 4. Pukul 16.10 Wib ketuban pecah warna jernih tidak terdapat mekonium banyaknya + 500 cc 5. Memimpin persalinan Anak telah lahir spontan pukul : 16.30 WIB, PB : 48 cm, BB : 3200 gram, Jk : ♀, anus : ( + ), cacat : ( - ) 6. Segera lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan cara meletakkan bayi di dada ibu dan ditutupi selimut serta dipakaikan topi kemudian bayi dibiarkan merangkak mencari puting susu ibu  ibu dibantu oleh bidan dan didampingi oleh suami telah melakukan melakukan IMD



KALA III, Pukul : 16.50 WIB I. Subjektif : II.



Ibu merasa mules dan lemas setelah melahirkan



Objektif : Keadaan umum : baik, Kesadaran : Composmentis, TFU : Sepusat, TD : 100/80 mmHg, RR : 20x/m, Nadi: 80x/m, T : 36 0C, perdarahan : 100 cc, Kontraksi uterus : Baik, Kandung kemih : Kosong, Bayi lahir pukul 16.30 WIB Tanda-tanda pelepasan plasenta: Semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang, uterus globular



III. Assessment 1. Diagnosa : P1A0 Kala III 2. Masalah : Tidak ada 3. Kebutuhan : Mengobservasi keadaan ibu - Pengosongan kandung kemih - Manajemen aktif kala III (Injeksi oksitosin, Peregangan tali pusat terkendali, Massase uterus) - Lahirkan plasenta IV.



Perencanaan : 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu TD : 100/80 mmHg, RR : 20 x/m, Nadi : 80 x/m, T : 360C, Kontraksi : baik TFU: sepusat 2. Melakukan pengosongan kandung kemih dengan kateter nelaton  Kandung kemih ibu telah dikosongkan 3. Menyuntikkan oksitosin di paha bagian luar 10 UI, IM  Oksitosin telah di berikan 4. Meregangkan tali pusat bila ada kontraksi  Tali pusat telah di regangkan 5. Melahirkan Plasenta  Plasenta telah lahir pukul16.50 WIB, selaput utuh, berat placenta 500 gram, panjang tali pusat 50 cm. 6. Massasse uterusdan mengajarkan ibu untuk melakukan masase uterus  Kontraksi baik, ibu mengerti dan mau melakukannya 7. Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir



107  Tidak terdapat laserasi jalan lahir KALA IV, Pukul : 17.05 WIB I. Subjektif



:



Nadi Temperatur Tinggi fundus uteri Kontraksi uterus Kandung kemih Perdarahan



Ibu merasa lemas dan nyeri punggung II. Objektif : Tekanan Darah 100/80 mmHg : 80 x/menit : 360C : 2 jari dibawah pusat : Baik : kosong : 150 cc



:



III. Assessment : 1. Diagnosa : P1A0 Kala IV 2. Masalah : Tidak ada 3. Kebutuhan : Observasi keadaan ibu dan bayi. - KIE tentang masase uterus. - KIE tentang asupan cairan dan nutrisi. - KIE tentang istirahat yang cukup - KIE tentang personal hygiene. - KIE tentang mobilisasi post partum. - KIE tentang tanda-tanda bahaya post partum. - Pemantauan kala IV IV. Perencanaan : 1. Mengobservasi keadaan umum ibu dan bayi Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD : 100/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu : 36°C, Respirasi 20 x/menit, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong. 2. Mengajarkan ibu untuk dapat melakukan massase uterus saat dirasakan kontraksi uterusmenjadi lembek, dengan cara mengusap fundus uteri ibu dengan tangan secara perlahan.  Ibu mengerti dan mau melakukanmasase 3. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi ibu dengan memberikan minum teh manis dan menyediakan kue (snack) untuk ibu dan  ibu mengerti dan mau minum untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya 4. Menganjurkan ibu untuk istirahat  Ibu telah beristirahat 5. Melakukan personal hygene, seperti membersihkan genetalia ibu untuk menjaga kebersihan, mengganti pembalut setiap kali sudah mandi.  Ibu mengerti yang dijelaskan oleh bidan dan mau mengikuti anjuran bidan. 6. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi seperti menggerakkan badan kekiri ataupun kekanan dan biasakan ibu berjalan setelah 8 jam setelah post partum.  Mengerti dan mau melakukannya anjuran bidan tersebut 7. Menjelaskan tanda-tanda bahaya post partum, seperti demam tinggi, perdarahan vagina yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak, nyeri perut hebat/ rasa sakit dibagian bawah perut, sakit kepala terus menerus, pembengkakan pada wajah, jari-jari, tangan, dan lainnya.  Ibu telah mengerti tanda-tanda bahaya post partum 8. Hasil pemantauan kala IV yaitu memantau tekanan darah, nadi, temperatur, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan Jam ke 1



2



Waktu 17.05 WIB 17.20 WIB 17.35 WIB 17.50 WIB 18.20 WIB



Tekanan Darah 100/80 mmHg 100/80 mmHg 100/80 mmHg 100/80 mmHg 100/80 mmHg



Nadi 80/ menit 80/ menit 80/ menit 80/ menit 80/ menit



Temperatur 36°C 36°C 36°C 36°C 36°C



Tinggi Fundus Uteri 2 jari dibawah pusat 2 jari dibawah pusat 2 jari dibawah pusat 2 jari dibawah pusat 2 jari dibawah pusat



Kontraksi Uterus baik baik baik baik baik



Kandung Kemih kosong kosong kosong kosong kosong



Perdarah an normal normal normal normal normal



108 18.50 WIB



100/80 mmHg



80/ menit



36°C



2 jari dibawah pusat



baik



kosong



normal