Askeb Varney Anita Saputri [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL TRIMESTER III PADA NY. ‘’A’’ G1P0A0 UMUR 26 TAHUN, HAMIL 34 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL  Hari/Tanggal : Kamis, 23 November 2011 Pukul : 08.00 WIB   1.



PENGUMPULAN DATA A. IDENTITAS  Nama ibu 



: Ny. A



Umur 



: 26 thn



Suku/Bangsa  : Indonesia Agama



: Islam



Pendidikan 



: SMA



Pekarjaan 



: Karyawati



Alamat 



: Jl. Raya PLP No. 23 RT 01/02



 Nama suami  : Tn. N Umur 



: 30 thn



Suku/Bangsa  : Indonesia Agama 



: Islam



Pendidikan 



: SMA



Pekarjaan 



: SWASTA



Alamat 



: Jl. Raya PLP No. 23 RT 01



B. ANAMNESA Pada tanggal 



: 23 November 2011



Pukul 



: 08.00 WIB.



1.  Kunjungan ke



 : VI



2. - Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya



- Keluhan utama 



: kaki kadang terasa keram



3. Riwayat Psikososial a.  Kehamilan ini 



: (V) Direncanakan (  ) Tidak di rencanakan (V) Diterima (  ) Tidak di terima



 b. Perasaan ttg kehamilan ini : Senang c. Emosi saat pengkajian 



: Stabil



d. Jenis kelamin 



: Laki-laki atau perempuan sama saja



e. Status perkawinan  : Perkawinan ke I, Usia menikah 24 thn dgn suami 28 thn, Lama perkawinan 2 thn Status perkawinan syah.   f. Perilaku kesehatan tidak mengkonsumsi obat obatan



 : Baik, ibu tidak merokok, tidak minum alkohol dan



g. Pengambilan keputusan dlm keluarga : (V) Suami( ) Keluarga 4. Riwayat Obstetri a. Riwayat haid Menarche 



: 15 thn



Teratur/tidak : Te



Siklus



 : 25 hari 



Lamanya 



: 5-6 hari



Banyaknya



 : 3x ganti pembalut 



Sifat darah 



: Encer



ratur



 b. Riwayat kehamilan HPHT 



: 16 - 11 –  2010



TP



 : 23 –  8 –  2011



Keluhan : Trimester I



 : ANC 1 kali, di Puskesmas,Keluhan sering BAK dan mual



Trimester II



 : ANC 2 kali, di puskesmas,Keluhan tidak ada



Trimester III  : ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki kadang bengkak dan sering pusing Pergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu Pergerakan dalam 24 jam (  )  20 kali Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi (  )  15 detik



Bila ada keluhan yang dirasakan : Tidak ada 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang No.



Tgl thn partus



Tempat partus



KU



1.



Jenis partus



penol JK



Anak BB PB



H/M



Nifas Keadaan laktasi



Hamil yang sekarang



6. Riwayat KB : Jenis kontrasepsi : Tidak menggunakan alat kontrasepsi Kapan



 : -



Lama penggunaan



 : -



Keluhan



 : -



Alasan dilepas 



: -



7. Riwayat kesehatan a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan



: tidak ada



 b. Keturunan kembar



: tidak ada



8. Riwayat kebiasaan a. Pola nutrisi sebelum hamil : makan 3x/hari porsi sedang (nasi,lauk,sayur) minum 7-8 gelas/hari selama hamil : makan 3x/hari porsi sedang (nasi,lauk,sayur) minum 7-8 gelas/hari  b. Pola eliminasi -



BAB Sebelum hamil Warna Konsistensi



: 1x/hari : kuning kecoklatan : lembek



bau : khas feses nyeri saat BAB



: tidak ada



ket



Selama hamil Warna Konsistensi



: 1x/hari : kuning kecoklatan : lembek



bau : khas feses nyeri saat BAB



: tidak ada



- BAK Sebelum hamil



: 6-7x/hari



Warna



: jernih kekuningan



nyeri saat BAK



: tidak ada



Selama hamil



: 6-7x/hari



Warna



: jernih kekuningan



nyeri saat BAK



: tidak ada



bau



: khas urine



bau



: khas urine



c. Pola tidur dan istirahat Sebelum hamil



: tidur siang 1 jam/hari ; tidur malam 7-8 jam/hari



Selama hamil



: tidur siang 1 jam/hari ; tidur malam 7-8 jam/hari



d. Personal hygiene Sebelum hamil : Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hrGanti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab Selama hamil : Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hrGanti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari Sebelum hamil : ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci, memasak, dan membersihkan rumah Selama hamil : Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan masih melakukan aktifitas seperti biasa f. kebiasaan spiritual sebelum hamil : ibu mengatakan aktif dalam menjalankan sholat 5 waktu sesudah hamil : ibu mengatakan aktif dalam menjalankan sholat 5 waktu



g. Pola seksual



Sebelum hamil Selama hamil



: 2-3 kali seminggu : 1 kali seminggu



h. Imunisasi TT : ( ) Belum  (V) sudah 2x Tgl: I 14/3/2011 II 14/4/2011 C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital TD 



: 120/70 mmHg 



Nadi



 : 80 x/menit



Pernafasan



 : 20 x/menit



Suhu 



: 36,7 ®C2.



2. Lingkar Lengan atas



 : 24 cm



3. Tinggi badan



 : 154 cm



4. BB sebelum hamil



 



5. BB sekarang



: 43 kg  : 59 kg



6. Kepala dan rambut Warna rambut



 : Hitam



Distribusi



 : Merata



Kekuatan 



: Tidak rontok



Kebersihan



 : Tidak berketombe



Keadaan kulit kepala



 : Sehat



7. Muka Oedema 



: Tidak ada



Pucat



 : Tidak pucat



Closma gravidarum



 : Ada



8. Mata Conjungtiva 



: Merah muda



Skelera Penglihatan 



 : Putih : Baik



9. Mulut Gigi



 : Bersih



Gusi



 : Tidak mudah berdarah



Mukosa bibir



 : Lembab



10. Telinga Pengeluaran



 : Tidak ada



Pendengaran



 : Baik



11. Hidung Pengeluaran 



: Tidak ada



Penciuman



 : Baik



12. Leher Pembesaran kelenjar tiroid



 : Tidak ada



Pembesaran kelejar limfe



 : Tidak ada



Pembesaran vena jugularis 



: Tidak ada



13. Dada Simetris 



: Ya



Pergerakan dada



: Teratur



14. Mammae Simetris



: Ya



Benjolan



: Tidak ada



Hiperpigmentasi areola



: Ada



Bentuk payudara



: Bulat



Putting susu



: Menonjol



Pengeluaran



: Ada colostrums



15. Abdomen Bekas luka



: Tidak ada



Linea



: Nigra



Sriae



: Livida



Palpasi TFU



: 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD= 29) Leopold I



: Mengukur pundus uteri



Leopold II



: Punggung kiri



Leopold III



: Presentasi kepala



Leopold IV



: Sudah masuk pintu atas panggul



TBBJ



: 2790 gram



DJJ



: + 143 x/menit



16. Genetalia a. Vagina Oedema Varises



: Tidak ada : Tidak ada



Pembesaran kelenjar



: Tidak ada



Pengeluaran cairan



: Tidak ada



Bekas episiotomy



: Tidak ada



Kemerahan



: Tidak ada



Nyeri



: Tidak ada



Chadwick



: Tidak ada



b. Anus Hemoroid



: Tidak ada



17. Ekstremitas a. Tangan Kuku



: Bersih



Oedema



: Tidak ada



b. Kaki Varises



: Tidak ada



Oedema



: Tidak ada



Reflek patella



: kanan/kiri +/+



18. Punggung Lordosis



: Ya



Kiposis



: Tidak



Skoliosis



: Tidak



Ketuk costovertebra



: Tidak



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal : 14/7/2011



Darah



: HB : 12 grm/dl



Golongan darah



:O



Rhesus



:+



Urine



: Protein



:-



Reduksi



:-



DLL



:-



II. INTERPRETASI DATA Diagnosa



:Ny. A usia 26 tahun G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu Janin tunggal, hidup, intra uteri



Data Subjektif : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga - Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram - HPHT : 16-11-2010 Data Objektif : - Keadaan umum ibu dan janin baik



- TTV : TD



: 120/70 mmH



Nadi



: 80 x/menit



Pernafasan



: 20 x/menit



Suhu



: 36,7C



- Palpasi TFU



: 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm)



Leopold 1



: bagian fundus teraba bagian bulat lunak tidak melenting ( bokong)



Leopold II : teraba bagian kanan perut ibu bagian kecil menonjol dan bagian kiri teraba adanya tahanan memanjang ( punggung ) Leopold III



: teraba bagian bulat, keras, melenting ( kepala )



Leopold IV



: Sudah masuk pintu atas panggul - TBBJ : 2790 gram - DJJ : + 143 x/menit - TP : 23-8-2011



Masalah



: Kaki kadang terasa keram



Kebutuhan



: Informasi tentang kaki keram pada ibu hamil



III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. TINDAKAN SEGERA Tidak ada V. PERENCANAAN/ PLANNING 1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan 3. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu ( Kaki keram ) 4. . Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan 5. beritahu tanda tanda persalinan



6. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K) 7. Beri ibu resep 8. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang VI. PELAKSANAAN 1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan .2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik. TTV : TD



 : 120/70 mmHg



 Nadi



 : 80 x/menit



Pernafasan 



: 20 x/menit



Suhu 



: 36,7C



Palpasi TFU 



: 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm)



Leopold I 



: Menentukan letak bokong



Leopold II 



: Punggung kiri



Leopold III 



: Presentasi kepala



Leopold IV 



: Sudah masuk pintu atas panggul



TBBJ 



: 2790 gram



DJJ 



: + 143 x/menit



TP 



: 23-8-2011



3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang 4. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredarandarah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindarimenekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior. 5. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu



  



Keluarnya lendir bercampur darah Perut terasa mules sampai ke pinggang Adanya dorongan untuk mengedan



6. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu      



Pecah ketuban sebelum waktunya Terjadi perdarahan Demam yang tinggi Gerakan janin berkurang Anemia  Nyeri kepala hebat



7. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu       



Merencanakan tempat bersalin Tenaga penolong Pengambil keputusan Penyediaan alat transportasi Pendonor Menjaga rumah Keperluan ibu dan bayi



8. memberikan ibu resep   



Kalk 2x1 X B12 3x1 X Fe 1x1 XXX



9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi. VII.EVALUASI 1. hubungan ibu dan bidan terjalin dengan baik 2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 3. kibu mengetahui cara mengatasi ketidaknyamanannya ( kaki keram ) 4. ibu mengetahui tanda tanda bahaya dalam kehamilan 5. ibu mengetahui tanda tanda persalinan 6. ibu mengetahui tentang program P4K 7. Ibu sudah menerima resep



8. Ibu bersedia datang kunjungan ulang 2 minggu lagi



7 LANGKAH VARNEY



ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL TRIMESTER III PADA NY. ‘’A’’ G1P0A0 UMUR 26 TAHUN, HAMIL 34 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL  Hari/Tanggal : Kamis, 23 November 2011 Pukul : 08.00 WIB   I. INTERPRETASI DATA Diagnosa : Ny. A usia 26 thn G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu janin tunggal, hidup, intra uteri II. DATA SUBJEKTIF - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga - Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram - HPHT : 16-11-2010 III. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum ibu dan janin baik 2. TTV : TD



: 120/70 mmH



Nadi



: 80 x/menit



Pernafasan



: 20 x/menit



Suhu



: 36,7C



- Palpasi TFU



: 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm)



Leopold 1



: bagian fundus teraba bagian bulat lunak tidak melenting ( bokong)



Leopold II : teraba bagian kanan perut ibu bagian kecil menonjol dan bagian kiri teraba adanya tahanan memanjang ( punggung ) Leopold III



: teraba bagian bulat, keras, melenting ( kepala )



Leopold IV



: Sudah masuk pintu atas panggul - TBBJ : 2790 gram - DJJ : + 143 x/menit - TP : 23-8-2011



Masalah



: Kaki kadang terasa keram



Kebutuhan



: Informasi tentang kaki keram pada ibu hamil



IV. MASALAH POTENSIAL Tidak ada V. PERENCANAAN/ PLANNING 1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan 3. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu ( Kaki keram ) 4. . Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan 5. beritahu tanda tanda persalinan 6. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K) 7. Beri ibu resep 8. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang VI. PELAKSANAAN 1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan .2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik. TTV : TD



 : 120/70 mmHg



 Nadi



 : 80 x/menit



Pernafasan 



: 20 x/menit



Suhu 



: 36,7C



Palpasi TFU 



: 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm)



Leopold I 



: Menentukan letak bokong



Leopold II 



: Punggung kiri



Leopold III 



: Presentasi kepala



Leopold IV 



: Sudah masuk pintu atas panggul



TBBJ 



: 2790 gram



DJJ 



: + 143 x/menit



TP 



: 23-8-2011



4. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredarandarah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindarimenekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior. 5. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu      



Pecah ketuban sebelum waktunya Terjadi perdarahan Demam yang tinggi Gerakan janin berkurang Anemia  Nyeri kepala hebat



6. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu   



Keluarnya lendir bercampur darah Perut terasa mules sampai ke pinggang Adanya dorongan untuk mengedan



7. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu       



Merencanakan tempat bersalin Tenaga penolong Pengambil keputusan Penyediaan alat transportasi Pendonor Menjaga rumah Keperluan ibu dan bayi



8. memberikan ibu resep   



Kalk 2x1 X B12 3x1 X Fe 1x1 XXX



9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi. VII.EVALUASI 1. hubungan ibu dan bidan terjalin dengan baik 2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 3. kibu mengetahui cara mengatasi ketidaknyamanannya ( kaki keram ) 4. ibu mengetahui tanda tanda bahaya dalam kehamilan 5. ibu mengetahui tanda tanda persalinan 6. ibu mengetahui tentang program P4K 7. Ibu sudah menerima resep 8. Ibu bersedia datang kunjungan ulang 2 minggu lagi