Askep BBLSR [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS DENGAN BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)



A. Konsep Teori 1. Definisi Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah kurang dari 1500 gram (Indrasanto, 2008). Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan ( 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). c. Kulit



Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks. d. Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubunubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. e. Mata Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleks terhadap cahaya. f. Hidung Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. g. Mulut Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. h. Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan i. Leher Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek j. Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. k. Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae



pada



garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. l. Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat. m. Genitalia Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. n. Anus



Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses. o. Ekstremitas Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. p. Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356). q. Tanda Fisiologis 1. Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak menangis bayi lebih banyak tidur dan lebih malas. 2. Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi penyebabnya adalah: pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna, kurangnya lemak pada jaringan subcutan akibatnya mempercepat terjadinya perubahan suhu dan kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang. 2. Diagnosa Keperawatan a. Adapun diagnosa menurut NANDA 2013 adalah : b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi paru c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan d. Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan



dengan



ketidakmampuan



ginjal



mempertahankan



keseimbangan cairan dan elektrolit e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat f. Hipotermi berhubungan dengan imaturitas control dan pengatur suhu tubuh dan berkurangnya lemak sub cutan di dalam tubuh g. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh



3. Perencanaan Menurut Doenges (2000), perencanaan dalam proses keperawatan adalah metode pemberian langsung kepada klien terdiri atas tiga fase yaitu menentukan



prioritas, merumuskan tujuan



dan membuat



intervensi



keperawatan. 1. Diagnosa Keperawatan 1 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi paru Tujuan : Pola nafas yang efektif Kriteria Hasil : a. Kebutuhan oksigen menurun b. Nafas spontan, adekuat c. Tidak sesak d. Tidak ada retraksi Intervensi a. Kaji frekwensi dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung Rasional : Membantu dalam membedakan periode perputaran pernapasan normal dari serangan apnetik sejati, terutama sering terjadi pad gestasi minggu ke-30 b. Isap jalan napas sesuai kebutuhan Rasional : Menghilangkan mukus yang menyumbat jalan napas c. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan sedikit ekstensi Rasional : Posisi ini memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apnea, khususnya bila ditemukan adanya hipoksia, asidosis metabolik atau hiperkapnea d. Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang akan memperberat depresi pernapasan pada bayi



Rasional : Magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernapasan dan aktifitas SSP e. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Rasional : Hipoksia, asidosis netabolik, hiperkapnea, hipoglikemia, hipokalsemia dan sepsis f. Berikan oksigen sesuai indikasi Rasional



:



Perbaikan



kadar



oksigen



dan



karbondioksida



dapat



meningkatkan funsi pernapasan g. Berikan obat-obatan yang sesuai indikasi 2. Diagnosa Keperawatan 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan Tujuan : Pertukaran gas adekuat. Kriteria : a. Tidak sianosis b. Analisa gas darah normal c. Saturasi oksigen normal. Intervensi : a. Letakkan bayi terlentang dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm Rasional : Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat mengurangi kelancaran jalan nafas b. Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu Rasional : Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin pertukaran gas yang sempurna. c. Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam Rasional : Deteksi dini adanya kelainan.



d. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri Rasional : Mencegah terjadinya hipoglikemia 3. Diagnosa Keperawatan 3 : Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan



dengan



ketidakmampuan



ginjal



mempertahankan



keseimbangan cairan dan elektrolit Tujuan : Hidrasi baik Kriteria : a. Turgor kulit elastik b. Tidak ada edema c. Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam d. Elektrolit darah dalam batas normal Intervensi : Mandiri : a. Bandingkan



masukan



dan pengeluaran



urine



setiap



shift



dan



keseimbangan kumulatif setiap periodik 24 jam Rasional : Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari ketiga postpartum. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht. b. Pantau berat jenis urine setiap selesai berkemih atau setiap 2-4 jam dengan menginspirasi urine dari popok bayi bila bayi tidak tahan dengan kantong penampung urine. Rasional : Meskipun imaturitas ginjal dan ketidaknyamanan untuk mengonsentrasikan urine biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi preterm (rentang normal1,006-1,013). Kadar yang



rendah menandakan volume cairan berlebihan dan kadar lebih besar dari 1,013 menandakan ketidakmampuan masukan cairan dan dehidrasi. c. Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, dan keadaan fontanel anterior. Rasional : Kehilangan atau perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan fontanel cekung. Kolaborasi : d. Berikan infus parenteral dalam jumlah lebih besar dari 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia bronkopulmonal (BPD), atau entero coltis



nekrotisan



(NEC)



Rasional : Dehidrasi meningkatkan kadar Ht diatas normal 45-53% kalium serum e. Berikan tranfusi darah. Rasional : Penggantian cairan darah menambah volume darah, membantu mengenbalikan vasokonstriksi akibat dengan hipoksia, asidosis, dan pirau kanan ke kiri melalui PDA dan telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia bronkopulmonal. 4. Diagnosa Keperawatan 4 :



Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat Tujuan : Nutrisi adekuat Kriteria : a. Berat badan naik 10-30 gram / hari b. Tidak ada edema c. Protein dan albumin darah dalam batas normal



Intervensi : Mandiri : a. Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya: mengisap, menelan, dan batuk) Rasional : Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi b. Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan statuys pernapasan Rasiona l: Pemberian makan pertama bayi stabil memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam setelah kelahiran. Bila distres pernapasan ada cairan parenteral di indikasikan dan cairan peroral harus ditunda c. Kaji berat badan dengan menimbang berat badan setiap hari, kemudian dokumentasikan pada grafik pertumbuhan bayi Rasional : Mengidentifikasikan adanya resiko derajat dan resiko terhadap pola pertumbuhan. Bayi SGA dengan kelebihan cairan ekstrasel kemungkinan kehilangan 15% BB lahir. Bayi SGA mungkin telah mengalami penurunan berat badan dealam uterus atau mengalami penurunan simpanan lemak/glikogen. d. Pantau masukan dan dan pengeluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari Rasional : Memberikan informasi tentang masukan aktual dalam hubungannya dengan perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet e. Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membran mukosa, fruktuasi berat badan. Rasional : Peningkatan kebutuhan metabolik dari bayi SGA dapat meningkatkan kebutuhan cairan. Keadaan bayi hiperglikemia dapat mengakibatkan diuresi pada bayi. Pemberian cairan intravena mungkin



diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati ditangani untuk menghindari kelebihan cairan f. Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan pernapasan tidak teratur, apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan buruk, gugup, menangis, nada tinggi, gemetar, mata terbalik, dan aktifitas kejang. Rasional : Karena glukosa adalah sumber utama dari bahan bakar untuk otak,



kekurangan



permanen.hipoglikemia



dapat secara



menyebabkan bermakna



kerusakan



meningkatkan



SSP



mobilitas



mortalitas serta efek berat yang lama bergantung pada durasi masingmasing episode. Kolaborasi : g. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3 jam lahir bayi SGA saat cadangan glikogen dengan cepat berkurang dan glukoneogenesis tidak adekuat karena penurunan simpanan protein obat dan lemak h. Kolaborasi dalam pemberian nutrisi parenteral 5. Diagnosa keperawatan 5: Hipotermi berhubungan dengan imaturitas control dan pengatur suhu tubuh dan berkurangnya lemak sub cutan di dalam tubuh Tujuan : Klien mempertahankan suhu tubuh stabil Kriteria hasil: Suhu aksila bayi tetap dalam rentang normal Intervensi : a. Tempatkan bayi pada inkubator, penghangat rsian, atau pakaian hangat dalam keranjang terbuka b. Atur unit servokontrol atau kontrol suhu udara sesuai kebutuhan c. Gunakan pelindung panas plastik bila tepat d. Periksa suhu bayi dalam hubungannya dengan suhu ambien dan suhu unit pemanas e. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 6. Diagnosa keperawatan 6 : Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh



Tujuan : Klien tidak menunjukkan infeksi nosokomial Kriteria hasil: bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi nosokomial Intervensi : a. Pastikan bahwa semua pemberi perawatan mencuci tangan sebelum dan setelah mengurus bayi b. Pastikan bahwa semua alat kontak dengan bayi sudah bersih atau steril c. Isolasi bayi lain yang mengalami infeksi sesuai kebijakan institusional d. Instruksikan pekerja perawatan kesehatan dan orangtua dalam prosedur kontrol infeksi e. Beri terapi antibiotik sesuai instruksi DAFTAR PUSTAKA Huda, Amin (2016). Asuhan Kepeawatan Praktis (Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC Dalam Bebagai Kasus). Edisi 1 dan 2. Medi Action: Jakarta



Hidayat,Alimul A.2005. PengantarIlmuKeperawatan Anak1.Penerbit SalembaMedica : Jakarta. NANDA. 2015. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia Prawirohardjo, 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sitohang ,Nur Asnah.2006. Asuhan Keperawatan Pada Berat Badan Lahir Rendah. USU Repository