Askep Cob [PDF]

Citation preview

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN



2.1 Pengkajian Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 21 Januari 2019, pukul 15.30 bertempat di ruang ICU, dengan teknik anamnesa dengan keluarga (wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari buku keperawatan pasien, di dapat data – data sebagai berikut : 2.1.1. Identitas Pasien Nama



: Ny. S



Umur



: 60 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Suku/Bangsa



: Banjar / Indonesia



Pekerjaan



: IRT



Pendidikan



: SD



Alamat



: Pangkalanbun



Tanggal MRS



: 18 Januari 2019



Diagnosa Medis



: COB (Cidera Otak Berat)



2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan 2.1.2.1 Keluhan utama Klien mengalami penurunan kesadaran.. Kesadaran somnolen, GCS: E: 2 V:1/2 M: 5, 2.1.2.2 Riwayat kesehatan Keluarga mengatakan pada hari kamis malam klien tiba di palangka raya untuk mengurus paspor untuk pergi umroh, namun klien dijalan mengalami kecelakaan mobil vs mobil yang membuat bagian kepala klien terbentur sehingga klien tidak sadarkan diri, mengetahui hal tersebut kemudian oleh keluarga di bawa ke IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan di IGD mendapatkan pemeriksaan dengan GCS E: 2 V:1/2 M: 5, TD ; 160/90 N : 81 S :37,10C dan mendapatkan pemeriksaan ronget thorax, CT scan kepala diberikan terapi infus NaCl 0,9% 1500 ml/24 jam dan injeksi Ranitidine 50 mg, Ondansentron 4 mg,



Antrain 1 g, Penitoin 800 mg, dan dilakukan perawatan luka dibagian pipi sebelah kiri, terpasang DC kemudian observasi TTV perjam. Kemudian oleh dokter di diagnosa COS-B : SAH dan di sarankan oleh dokter untuk mendapat perawatan lebih lanjut di ruangan ICU. Masuk ruang ICU pada tanggal 18 Januari 2019 ditempatkan pada bad 8, dilakukan pengkajian oleh perawat ruangan kesadaran pasien menurun dengan GCS E: 2 V:1/2 M: 5, TTV TD ; 170/90 N : 102 S :37,80C SpO2: 99% kemudian dilakukan tindakan pemasangan SP Nicardipine mulai dari 0.5/Kg BB/menit, infuse Menitol 20% 3x75 ml dengan jam pemberian 12-20-04, injeksi Omeprazole 2x40mg dengan jam pemberian 15-03, injeksi Paracetamol 3x 1 gr dengan jam pemberian15-23-06, P/O Neuro Aid II 3x1 dengan jam pemberian 15-23-06, P/O Ketocid 3x1 dengan jam pemberian 15-23-06, P/O Phenitoin 3x100 mg dengan jam pemberian 15-23-06, P/O Sueralfat sirup 3x10 ml dengan jam pemberian 15-23-06, dan dilakukan tindakan Personal Hygiene oleh perawat penanggung jawab setiap pagi. Dan klien di rawat sampai senin 21 Januari 2019 masih dengan penurunan kesadaran somnolen. 2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya Keluarga mengatakan klien mengalami penyakit darah tinggi (Hipertensi) 2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga sebelumnya.



Gambar Genogram Keluarga X



X



X



X



X



X



X



X



X



Keterangan : : Laki – Laki



: Tinggal satu rumah



: Perempuan



: Hubungan Keluarga



: klien



: Meninggal



2.1.3 Pemeriksaan fisik 2.1.3.1 Keadaan Umum Klien tidak sadarkan diri dengan kesadaran somnolen nilai GCS E : 3 V: 3 M: 5 terpasang NaCl 0,9% 21 tetes permenit ditangan sebelah kiri, Syringe pump nikardipine 4,5 ml permenit terpasang DC dan terpasang elektroda. Terdapat luka robek dan hematom di bagian pipi kiri dan dagu. 2.1.3.2 Status Mental Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran. GCS E : 3 V: 3 M:5 2.1.3.3 Tanda-Tanda Vital Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. S dapat hasil tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 98 x/menit, suhu 37,2˚C pada axilla, dan respirasi 19 x/ menit, SPO2 100%. 2.1.3.4 Pernapasan Bentuk dada klien simetris, tidak ada kebiasaan merokok. ada sianosis, tidak ada nyeri dada, tipe pernasan dada, irama pernapasan teratur, suara napas vesikuler, pernapasan klien normal , tidak ada suara nafas tambahan. 2.1.3.5 Cardiovaskular Klien tidak pucat, tidak clubbing finger, klien tidak sianosis, tidak ada palpitasi. Capillary refill > 2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites,ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 S2 tunggal. 2.1.3.6 Persyarafan Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya 3 karena klien dapat membuka secara spontan, verbal nilainya 3 karena klien berbicara terlalu jelas, motorik nilainya 5 karena ADL klien di bantu, total nilai GCS adalah 11 dengan kesadaran somnolen. Pupil klien isokor, dengan reflek



cahaya kiri dan kangan positif. Klien tidak gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada kejang. Pemeriksaan saraf cranial tidak dapat di kaji karena klien tidak sadarkan diri. Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas tidak dapat di kaji. Pemeriksaan tes reflek pada bisep tidak dapat dikaji. Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan cerebral 2.1.3.7 Eliminasi ( Bladder ) Eliminasi klien terpasang DC dengan produksi urine 300/ 7 jam, dengan warna kuning dengan bau khas amoniak. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak ada nyeri, tidak ada hematuria. Input : 403



Output : 300



IWL:150 Balace cairan : (+)47. 2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel) Mulut klien terlihat normal, bibir normal, gigi klien normal tidak ada caries, gusi normal tidak pendarahan dan peradangan, lidah normal, mukosanya lembab, tonsil normal tidak ada peradangan, BAB lancar, dengan warna kecoklatan, dengan konsistensi lembek. Bising ususnya normal,nyeri tekan di area epigastrium, tidak ada benjolan. 2.1.3.9 Tulang, Otot dan Integumen Kemampuan pergerakan sendi klien tidak bebas, tidak ada hemiparese, tidak ada krepitasi, ada bengkak lokasi pipi kiri dan dagu, tidak ada kekakuan. Ukuran otot klien simetris. Kekuatan otot klien tidak dapat dikaji. Tidak ada deformasi tulang, tidak ada peradangan lokasi ditelapak kaki kiri, ada perlukaan lokasi pipi kaki, tidak ada patah tulang, tulang belakang klien normal, Suhu tubuh normal 37,2 0 C. 2.1.3.10 Kulit Kulit Rambut Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik, suhu kulit hangat, warna kulit normal,turgor kulit baik, teksture halus, tidak lesi, tidak ada jaringan parut, teksture rambut halus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris. 2.1.3.11 Sistem Penginderan Pengelihatan klien tidak dapat dikaji.



2.1.3.12 Leher dan Limfe Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien bebas. 2.1.3.13 Sistem Reproduksi 2.1.3.13.1 Reproduksi Perempuan (Tidak dilakukan karena klien tidak mengijinkan) 2.1.4 Pola fungsi kesehatan 2.1.4.1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit Tidak dapat dikaji 2.1.4.2. Nutrisi dan metabolisme Klien memiliki tinggi badan 157 cm dengan berat badan 60 kg sebelum sakit, sesudah sakit berat badan klien 60 kg, frekuensi makan sebanyak 3x sehari sesudah dan sebelum sakit, dengan 1 porsi habis. Nafsu makan klien kurang baik, jenis makanan yang dimakan sebelum sakit biasanya nasi, ikan, dan sayur, sesudah sakit , jenis minuman yang sering di minum adalah air putih dan susu sonde baik sebelum sakit dan sesudah sakit, jumlah minuman sebelum sakit 1200 cc 1 hari sesudah sakit hanya sekitar 250 cc, kebiasaan makan biasanya sebelum dan sesudah sakit masih sama yaitu pagi, siang, sore. BB : 60 kg, Tinggi Badan : 157 cm IMT 24.39 (Berat badan berlebih) 2.1.4.3. Pola istirahat dan tidur Klien hanya berbaring di bed. 2.1.4.4. Kognitif Sebelum sakit klien dapat beraktivitas seperti biasa melakukan kerja rumah tangga, klien dapat mendengarkan mengerti dengan baik apa yang di bicarakan, klien dapat berespon dengan baik dengan orang – orang sekitar. Setelah sakit pasien hanya tiduran diatas tempat tidur. 2.1.4.5. Konsep diri Tidak dapat di kaji. 2.1.4.6 Aktivitas sehari-hari



Sebelum dibawa ke RS klien mengatakan aktivitas sehari-hari yang dilakukan adalah mengurus rumah dan memasak sebai IRT. Setelah sakit klien hanya bisa berbaring. 2.1.4.7 Koping-Toleransi terhadap stress Sebelum sakit klien jika ada masalah klien selalu membicarakannya dengan keluarga untuk mendapat jalan keluar yang baik. Sesudah sakit tidak dapat di kaji. 2.1.4.8 Nilai Pola Keyakinan Klien beragama Islam,klien mengatakan selalu beribadah. 2.1.5 Sosial spiritual 2.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi Tidak dapat dikaji. 2.1.5.2 Bahasa Sehari – hari Bahasa sehari hari yang digunakan adalah bahasa jawa. 2.1.5.3 Hubungan dengan keluarga Keluarga klien mengatakan hubungan klien dan keluarga baik, tidak ada masalah. 2.1.5.4 Hubungan dengan teman/ petugas kesehtan/ orang lain Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter,serta orang lain baik. 2.1.5.5 Orang Terdekat Orang terdekat bagi klien adalah keluarganya. 2.1.5.6 Kebiasaan Mengunakan waktu luang Sebelum sakit kebiasaan klien dalam meluangkan waktu berkumpul bersama keluarganya, saat sakit klien lebih banyak istirahat. 2.1.5.7 Kegiatan beribadah Sebelum sakit klien selalu aktif beridah di masjid setiap hari,selama sakit klien hanya ditempat tidur. 2.1.6 Data Penunjang (Laboratorium) Tanggal 19 Januari 2019 No 1 2



PARAMETER Glukosa Sewaktu Ureum



HASIL 163 7,61



NILAI NORMAL < 200 21-53



3 Creatinin 4 WBC 5 RBC 6 HGB 7 PLT 2.1.7 Penatalaksanaan Medis



1.01 25.57 x10^3/uL 4.96 x10^6/uL 13.9 g/dl 230 x10^3/uL



0.7-1.5 4.00 -10.00 3.50-5.50 11.0-16.0 150-400



Dosis 3x75 ml 2x40 mg 2x8 mg 3x1 gr 0.5/Kg BB/menit 3x1 3x1 3x100 mg 3x10 ml



Rute IV IV IV IV IV Oral Oral Oral Oral



Tanggal 21 Januari 2019 No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 6. 7.



Nama Obat Inf. Mannitol 20% Inj. Omeprazole Inj. Ondansentron Inf. Paracetamol SP. Nicardipine Neuro Aid II Ketocid Phenitoin Sueralfat syrup



Palangka Raya, 21 Januari 2019 Mahasiswa



Yokie Wikeswara Y.Idal



ANALISA DATA NO



DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF



1.



DS : DO - Klien nampak tidak sadarkan diri - Pupil Isokor - Kesadaran somnolen - GCS : E : 3 V: 3 M: 5 - TTV TD : 160/90 N : 98x/menit RR : 18 S : 37,2 SpO2 : 100% Input : 403 Output : 300 IWL:150 Balace cairan : (+)47.



KEMUNGKINAN PENYEBAB



MASALAH



Trauma kepala



Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial



Terputusnya kontinuitas jaringan tulang, jaringan kulit, otot dan laserasi pembulu darah Gangguan suplai darah Iskemia Hipoksia



NO 2.



DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF DS:



KEMUNGKINAN PENYEBAB



MASALAH



Trauma kepala



Resiko tinggi infeksi



DO: Terputusnya kontinuitas - Terdapat luka pada jaringan tulang, bagian pipi kiri jaringan kulit, otot dan - WBC = 25.57 x10^3/uL laserasi pembulu darah - TTV TD : 160/90 Resiko infeksi N : 98x/menit RR : 18x/menit S : 37,20C SpO2 : 100% - Terpsang infuse NaCl - Terpasang DC - Terpasang NGT



NO 3.



DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF DS:



KEMUNGKINAN PENYEBAB



MASALAH



Trauma kepala



Defisit Perawatan Diri



DO: Terputusnya kontinuitas - Pasien terlihat lemah jaringan tulang, - Pasien terlihat penurunan jaringan kulit, otot dan kesadaran laserasi pembulu darah - Pasien tidak mampu Gangguan mandi,dengan mandiri neuromuskuler



PRIORITAS MASALAH 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengan penurunan darah ke otak di tandai dengan klien tidak sadarkan diri, Kesadaran somnolen, GCS : E : 3 V: 3 M: 5, TD : 160/90 mmHg, N: 98x/menit, RR : 18x/menit, S : 37,2 0C, SpO2 : 100%, Input : 403 Output : 300 IWL:150 Balace cairan : (+)47. 2. Resiko inggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan terdapat luka pada bagian pipi kiri, WBC = 25.57 x10^3/uL, Td : 160/90mmHg, N: 98x/menit, RR : 18x/menit, S



: 37,20C,



SpO2 : 100%. 3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan Pasien terlihat lemah, Pasien terlihat penurunan kesadaran,Pasien tidak mampu mandi,dengan mandiri.



RENCANA KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Diagnosa Keperawatan



Tujuan (Kriteria hasil)



Intervensi



Rasional



1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengan penurunan darah ke otak di tandai dengan klien tidak sadarkan diri, Kesadaran somnolen, GCS : E : 3 V: 3 M: 5, TD : 160/90 mmHg, N: 98x/menit, RR : 18x/menit, S : 37,2 0C, SpO2 : 100%, Input : 403 Output : 300 IWL:150 Balace cairan : (+)47.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan kriteria hasil : 1. Menunjukan perfusi jaringan membaik, TD dalam batas normal. 2. TTV stabil 3. Tidak menunjuka adanya gangguan perfusi meliputi: disorientasi, kebingungan, maupun nyeri kepala.



1. Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu ekstremitas) 2. Kaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan, nyeri, atau pembengkakan 3. Hindarkan cedera pada area dengan perfusi yang minimal 4. Hindarkan klien dari posisi trendelenberg yang meningkatkan TIK 5. Hindarkan adanya penekanan pada area cedera 6. Pertahankan cairan dan obatobatan sesuai program 7. Health education tentang keadaan dan kondisi pasien kepada keluarga. 8. Kolaborasi pemberian terapi medikamentosa



1. Mengetahui status sirkulasi perifer dan adanya kondisi abnormal pada tubuh 2. Mengetahui adanya perubahan akibat gangguan sirkulasi perifer 3. Menghindari cedera untuk meminimalkan luka 4. Posisi trendelenberg akan meningkatkan TIK sehingga memperparah kondisi klien 5. Mengurangi penekanan agar perfusi tidak terganggu 6. Obat-obatan untuk meningkatkan sattus perfusi 7. Mengurangi kecemasan keluarga 8. Membantu mempercepat kesembuhan klien



RENCANA KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Diagnosa Keperawatan



Tujuan (Kriteria hasil)



Intervensi



Rasional



2. Resiko inggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan terdapat luka pada bagian pipi kiri, WBC = 25.57 x10^3/uL, Td : 160/90mmHg, N: 98x/menit, RR : 18x/menit, S : 37,20C, SpO2 : 100%.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, diharapkan kriteria hasil : 1. Tanda vital dalam batas normal 2. WBC dalam batas normal 3. Tidak menunjukan tandatanda infeksi seperti kemerahan, panas benjolan dan perubahan fungsi jaringan.



1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. 2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. 3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis. 4. Berikan antibiotik sesuai program dokter.



1. Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. 2. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. 3. Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. 4. Terapi profilatik dapat digunakan



pada pasien yang mengalami trauma, atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi.



RENCANA KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Diagnosa Keperawatan 3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan Pasien terlihat lemah, Pasien terlihat penurunan kesadaran,Pasien tidak mampu mandi,dengan mandiri.



Tujuan (Kriteria hasil)



Intervensi



Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kemampuan klien keperawatan selama 1 x 7 jam, untuk perawatan diri yang diharapkan kriteria hasil : mandiri 1. Klien terbebas dari bau 2. Monitor kebutuhan klien badan untuk alat alat bantu untuk 2. Klien tampak bersih kebersihan diri. 3. Klien tampak segar 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya 6. Ajarkan keluarga klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk



Rasional 1. Untuk mengetahui kemampuan klien bisa melakukan perawatan diri secara mandiri 2. Untuk mengetahui kebutuhan klien 3. Agar klien tetap bersih 4. Agar klien tetap beraktivitas 5. Agar klien mandiri 6. Agar pasien/keluarga dapat melakukan dan tidak berketergantungan dengan perawat 7. Agar tidak terjadi tirah baring terlalu lama 8. Usia mempengaruhi kemandirian klien.



melakukannya. 7. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari hari



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Hari/Tanggal Jam



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



Senin 21 januari 2019



1. Mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu ekstremitas) 2. Mengkaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan, nyeri, atau pembengkakan 3. Menghindarkan cedera pada area dengan perfusi yang minimal 4. Menghindarkan klien dari posisi trendelenberg yang meningkatkan TIK 5. Menghindarkan adanya penekanan pada area cedera 6. Mempertahankan cairan dan obatobatan sesuai program 7. Health education tentang keadaan dan kondisi pasien kepada keluarga. 8. Berkolaborasi pemberian terapi medikamentosa - Inf. Mannitol 20%



S: O: - TTV : TD : 150/80 mmHg N : 91x/menit RR : 20x/menit S : 37,10C SpO2 : 99% - GCS E : 3 V: 3 M:5 - Kesadaran somnolen - Input : 403 Output : 300 IWL:150 Balace cairan : (+)47. A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1-8 -



Tanda tangan dan nama perawat



Yokie W



-



Inj. Omeprazole Inj. Ondansentron Inf. Paracetamol SP. Nicardipine Neuro Aid II Ketocid Phenitoin Sueralfat syrup



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Hari/Tanggal Jam



Senin, 21 Januari 2019



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



1. Memberikan perawatan aseptik S : dan antiseptik, pertahankan tehnik O: cuci tangan yang baik. - TTV : 2. Mengobservasi daerah kulit yang TD : 150/80 mmHg mengalami kerusakan, daerah N : 91x/menit yang terpasang alat invasi, catat RR : 20x/menit karakteristik dari drainase dan S : 37,10C adanya inflamasi. SpO2 : 99% 3. Memantau suhu tubuh secara - Luka terlihat bersih dan terawatt teratur, catat adanya demam, - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti menggigil, diaforesis. kemerahan, panas benjolan dan 4. Memberikan antibiotik sesuai perubahan fungsi jaringan. program dokter. A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi1-4



Tanda tangan dan nama perawat



Yokie W



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Hari/Tanggal Jam



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



Senin, 21 Januari 2019



1. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri, pasien mengalami penurunan kesadaran, somnolen. 2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan diri. - Towel - Betadin kumur - Kasa steril 3. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care - Menyeka klien - Oral hygiene - Bad macking



S:O: - Pasien tampak penurunan kesadaran - Pasien tidak beraroma tidak sedap - Pasien tampak bersih - Pasien tampak rapi - Pasien tampak segar A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 2 dan 3 sampai pasien dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri.



Tanda tangan dan nama perawat



Yokie W



CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Hari/Tanggal Jam



Selasa, 22 Januari 2019



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



1. Mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu ekstremitas) 2. Mengkaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan, nyeri, atau pembengkakan 3. Menghindarkan cedera pada area dengan perfusi yang minimal 4. Menghindarkan klien dari posisi trendelenberg yang meningkatkan TIK 5. Menghindarkan adanya penekanan pada area cedera 6. Mempertahankan cairan dan obatobatan sesuai program 7. Health education tentang keadaan dan kondisi pasien kepada keluarga. 8. Berkolaborasi pemberian terapi medikamentosa - Inf. Mannitol 20% - Inj. Omeprazole



S: O: - TTV : TD : 150/90 mmHg N : 87x/menit RR : 19x/menit S : 37,30C SpO2 : 99% - GCS E : 3 V: 3 M:5 - Kesadaran somnolen - Input : 396 Output : 400 IWL:150 Balace cairan : (-)154. A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1-8 -



Tanda tangan dan nama perawat



Yokie W



-



Inj. Ondansentron Inf. Paracetamol SP. Nicardipine Neuro Aid II Ketocid Phenitoin Sueralfat syrup.



CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Hari/Tanggal Jam



Selasa, 22 Januari 2019



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



1. Memberikan perawatan aseptik S : dan antiseptik, pertahankan tehnik O: cuci tangan yang baik. - TTV : 2. Mengobservasi daerah kulit yang TD : 150/90 mmHg mengalami kerusakan, daerah N : 87x/menit yang terpasang alat invasi, catat RR : 19x/menit karakteristik dari drainase dan S : 37,30C adanya inflamasi. SpO2 : 99% 3. Memantau suhu tubuh secara - Luka terlihat bersih dan terawatt teratur, catat adanya demam, - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti menggigil, diaforesis. kemerahan, panas benjolan dan 4. Memberikan antibiotik sesuai perubahan fungsi jaringan. program dokter. A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi1-4



Tanda tangan dan nama perawat



Yokie W



CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Hari/Tanggal Jam



Selasa, 22 Januari 2019



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



1. Memonitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan diri. - Towel - Betadin kumur - Kasa steril 2. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care - Menyeka klien - Oral hygiene - Bad macking



S:O: - Pasien tampak penurunan kesadaran - Pasien tidak beraroma tidak sedap - Pasien tampak bersih - Pasien tampak rapi - Pasien tampak segar A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 2 dan 3 sampai pasien dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri.



Tanda tangan dan nama perawat



Yokie W



CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Hari/Tanggal Jam



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



Rabu, 23 Januari 2019



1. Mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu ekstremitas) 2. Mengkaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan, nyeri, atau pembengkakan 3. Menghindarkan cedera pada area dengan perfusi yang minimal 4. Menghindarkan klien dari posisi trendelenberg yang meningkatkan TIK 5. Menghindarkan adanya penekanan pada area cedera 6. Mempertahankan cairan dan obatobatan sesuai program 7. Health education tentang keadaan dan kondisi pasien kepada keluarga. 8. Berkolaborasi pemberian terapi medikamentosa - Inf. Mannitol 20% - Inj. Omeprazole



S: O: - TTV : TD : 160/80 mmHg N : 94x/menit RR : 19x/menit S : 37,50C SpO2 : 98% - GCS E : 3 V: 3 M:5 - Kesadaran somnolen - Input : 345 Output : 350 IWL:150 Balace cairan : (-)145. A: Masalah belum teratasi P: Hentikan intervensi -



Tanda tangan dan nama perawat



Yokie W



-



Inj. Ondansentron Inf. Paracetamol SP. Nicardipine Neuro Aid II Ketocid Phenitoin Sueralfat syrup.



CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Hari/Tanggal Jam



Rabu, 23 Januari 2019



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



1. Memberikan perawatan aseptik S : dan antiseptik, pertahankan tehnik O: cuci tangan yang baik. - TTV : 2. Mengobservasi daerah kulit yang TD : 160/80 mmHg mengalami kerusakan, daerah N : 94x/menit yang terpasang alat invasi, catat RR : 19x/menit karakteristik dari drainase dan S : 37,50C adanya inflamasi. SpO2 : 98% 3. Memantau suhu tubuh secara - Luka terlihat bersih dan terawatt teratur, catat adanya demam, - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti menggigil, diaforesis. kemerahan, panas benjolan dan 4. Memberikan antibiotik sesuai perubahan fungsi jaringan. program dokter. A: Masalah teratasi sebagian P : Hentikan intervensi



Tanda tangan dan nama perawat



Yokie W



CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : Ny. S Ruang Rawat : ICU Hari/Tanggal Jam



Selasa, 23 Januari 2019



Implementasi



1. Memonitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan diri. - Towel - Betadin kumur - Kasa steril 2. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care - Menyeka klien - Oral hygiene - Bad macking



CATATAN : Klien pindah ke Ruangan Nusa Indah



Evaluasi (SOAP)



S:O: - Pasien tampak penurunan kesadaran - Pasien tidak beraroma tidak sedap - Pasien tampak bersih - Pasien tampak rapi - Pasien tampak segar A: Masalah teratasi sebagian P : Hentikan Intervensi



Tanda tangan dan nama perawat



Yokie W