Askep IGD Vulnus [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN KASUS VULNUS LASERATUM DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSD IDAMAN BANJARBARU



DOSEN PEMBIMBING : Hj. Tri Mawarni, S.Kep., Ns., M.Kep



DISUSUN OLEH : NAMA



: DINDA RAMADHANTY



NIM



: 11409719052



TINGKAT



: II



SEMESTER : IV



PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI / TANJUNGPURA BANJARMASIN 2020/2021



LEMBAR PENGESAHAN Nama



: Dinda Ramadhanty



NIM



: 11409719052



Ruangan



: IGD (Instalasi Gawat Darurat)



Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menyelesaikan Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan kasus Vulnus Laceratum di ruangan IGD, RSD Idaman Banjarbaru.



Banjarbaru, Mei 2021



Dinda Ramadhanty NIM : 11409719052 Menyetujui Pembimbing Akademik



Pembimbing Lahan



Hj. Tri Mawarni, S.Kep.,Ns.,M.Kep NIP :19740403 200112 2002



Zainal Arifin, S.Kep.,Ns NIP :19770107 199703 1004



ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA NY. R DENGAN KASUS VULNUS DI RUANG IGD RSD. IDAMAN BANJARBARU A. Pengkajian Data klien B. Data umum 1. Nama inisial klien



: Nn. R



2. Umur



: 19 tahun



3. Alamat



: Jl. Cempaka



4. Agama



: Islam



5. Tanggal masuk RS



: 22-05-2021



6. Nomor rekam medis



: ×××708



7. Diagnosa medis



: Vulnus Laseratum



8. Ruangan



: IGD



9. Tanggal pengkajian



: 22-05-2021



C. Pengkajian primer: 1. Airway (jalan nafas) Pada jalan nafas tidak ada sumbatan, jalan nafas paten, tidak ada suara nafas tambahan dan tidak menggunakan alat bantu. 2. Breathing a)



Inpeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll) Pada inspeksi ditemukan bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak menggunakan bantuan nafas, pola nafas vesikuler, tidak ada nyeri tekan, tidak ada batuk dan sputum.



b)



Palpasi (taktil fremitus, krepitasi) Vokal fremitus kanan dan kiri sama.



c)



Perkusi Pada saat perkusi suara yang ditemukan sonor atau resonan.



d)



Auskultasi (suara napas) Normal tidak ada suara nafas tambahan wheezing ataupun ronchi



3. Sirkulasi a)



Vital sign: 1) Tekanan darah



: 160/100



2) Nadi



: 109×/menit



3) Suhu



: 36,1C



4) Respirasi



: 21×/menit



5) SpO2



: 98



b)



Capilarry refill



: ˂ 2 detik



c)



Akral



: Teraba hangat



4. Disability a.



GCS :15 (composmentis) E: 4



b.



M: 5



Pupil



V: 6 :



Isokor, terletak di tengah iris dan refleks kedua pupil sama c.



Gangguan motorik



:



a) Tangan kanan dan kiri dapat bergerak secara bebas b) Kaki kiri dapat bergerak bebas sedangkan untuk kaki kanan sedikit terganggu karena terdapat luka. d.



Gangguan sensorik a) Mata



:



:



Keadaan mata klien simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, terdapat bengkak pada kedua mata. b) Hidung



:



Keadaan hidung klien terdapat darah kering, bentuk simetris, dan tidak ada polip. c) Telinga



:



Keadaan telinga klien nampak bersih, tidak ada perdarahan dan tidak ada penumpukan cairan serumen. d) Mulut



:



Keadaan mulut klien nampak bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada karang gigi dan mukosa bibir lembab. D. Pengkajian 13 domain nanda 1. Health Promotion a) Kesehatan umum: 



Alasan masuk rumah sakit : Kecelakaan lalu lintas karena tertabrak trak







Tekanan darah



: 160/100 MmHg







Nadi



: 109×/menit







Suhu



: 36,1C







Respirasi



: 21×/menit







SpO2



: 98



b) Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll): Tidak ada riwayat penyakit masalalu c) Riwayat pengobatan



No



Nama obat -



Dosis -



Keterangan -



d) Kemampuan mengontrol kesehatan: 



Yang dilakukan bila sakit: Klien mengatakan hal yang dilakukan klien bila sakit hanya memperbanyak istirahat







Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga,dll): Pola hidup klien sehari-hari mengonsumsi makanan yang bergizi dan tidak pernah meminum alkohol.



e) Faktor social ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll): Klien mengatakan bahwa klien dari keluarga yang berkecukupan dan untuk penghasilan sehari-hari klien bekerja di sebuah kafe f)



Pengobatan sekarang:



No



Nama obat



Dosis



Manfaat



1.



Lidocaine



1 ampul



Untuk menghilangkan rasa sakit atau memberi efek mati rasa pada bagian tertentu.



2.



Nutrition



a.



A (antrophometri): BB biasanya: 55 kg. BB sekarang: 55 kg TB : 155 cm



b.



B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal Tidak ada hasil laboratorium



c.



C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, konjungtiva anemis/tidak: -



Rambut : rambut klien berwarna hitam dan pirang, tidak ada ketombe dan tidak beruban.



-



Kulit : kulit klien berwarna sawo matang, tidak pucat, terdapat luka lecet di beberapa bagian (wajah dan ekstremitas) dan tugor kulit kembali ˂ 2 detik.



d.



Mukosa bibir lembab dan tidak terdapat luka.



D (diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit : Selama di IGD klien tidak di anjurkan untuk makan maupun minum.



e.



E (energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama dirumah sakit : Selama menunggu di IGD klien hanya dapat berbaring di tempat tidur.



f.



F (faktor) meliputi penyebab masalah nutisi: (kemampuan menelan, mengunyah, dll) : Klien tidak mampu lagi mencerna,mengunyah lewat oral,keluarga klien mengatakan kurang lebih sudah satu bulan yang lalu klien di pasang NGT.



g.



Penilaian status gizi : Tidak Terkaji



h.



Pola asupan cairan Terpasang cairan infus tanpa ada minum air apapun



i.



Cairan masuk Infus NS 4%



j.



Cairan keluar Urine



k.



Penilaian status cairan (balance cairan) Tidak terkaji



l.



3. a.



Pemeriksaan abdomen (sistem elimination juga) Inspeksi



: Tidak terdapat asites



Auskultasi



: Peristaltik usus normal 20×/menit (5–30 kali/menit)



Palpasi



: Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan.



Perkusi



: Terdengar bunyi timpani.



Elimination Sistem urinary 1)



Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidak nyamanan) Tidak terkaji



2)



Riwayat kelainan kandung kemih Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat kelainan kandung kemih.



3)



Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) Tidak terkaji



4)



Distensi kandung kemih/retensi urine Tidak ada retensi kandung kemih.



b.



Sistem Gastrointestinal 1)



Pola eliminasi Sebelum masuk rumah sakit BAB dan BAK klien normal.



2)



Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi Klien tidak ada mengalami konstipasi



c.



Sistem integument 1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/turgor/warna/suhu) Kulit klien nampak bersih dan tugor kulit normal kembali ˂ 2 detik.



4. Activity/rest a. Istirahat/tidur 1)



Jam tidur



: 22.00 – 05.30



2)



Insomnia



: klien tidak ada mengalami insomnia



3)



Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada



b. Aktivitas 1) Pekerjaan



: pegawai kafe



2) Kebiasaan olahraga:



3) ADL a) Makan



:



Klien mengatakan makan sebanyak 2× sehari b) Toileting



:



BAB 1× sehari pada pagi hari dan BAK 4× sehari c) Kebersihan



:



Klien mengatakan lingkungan sekitarnya cukup bersih d) Berpakaian



:



Klien berpakaian rapih 4) Bantuan ADL



:



Aktivitas sehari-hari sebelum sakit dilakukan secara mandiri dan ketika sakit perlu bantuan keluarga. 5) Kekuatan otot



kiri



:



5



5



3



3



6) ROM



kanan :



Kemampuan pergerakan kaki kanan sedikit terganggu akibat adanya luka. 7) Risiko untuk cidera



:



Apabila melakukan aktivitas secara sendiri menimbulkan resiko cedera c.



Cardio respons 1.



Penyakit jantung



2.



Edema ekstremitas :



: Klien tidak ada penyakit jantung



Tidak terdapat edema pada ekstremitas klien 3.



4.



Tekanan darah dan nadi: a)



Berbaring



: 160/100 MmHg



b)



Duduk



: 160/100 MmHg



Tekanan vena jugularis: Terlihat ketika klien berbaring



5.



Pemeriksaan jantung a)



Inspeksi :Bentuk dada simetris tidak ada pembengkakan



b)



Palpasi : dada kanan dan kiri simetris tidak ada nyeri tekan



c)



Perkusi : suara jantung pekak/datar



d)



Auskultasi : terdengar bunyi lup-dup



d. Pulmonary respon 1. Penyakit system nafas



:



Klien tidak memiliki penyakit pernafasan 2. Penggunaan O2



:



Klien nampak tidak menggunakan alat bantu pernafasan O2 3. Kemampuan bernafas



:



Kemampuan bernafas klien baik 4. Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll): Klien tidak memiliki gangguan pernafasan, tidak ada batuk dan sputum dan suara nafas vesikuler. 5. Pemeriksaan paru-paru a) Inspeksi



:



Bentuk dada simetris tidak ada pembengkakan maupun memar b) Palpasi



:



Dada mengembang dengan seimbang dan tidak ada nyeri tekan c) Perkusi



:



Suara perkusi sonor/resonan d) Auskultasi



:



Suara nafas vesikuler 5. Perception/Cognition a. Orientasi/kognisi 1) Tingkat pendidikan



:



Mahasiswa 2) Kurang pengetahuan



:



Klien mengetahui apa yang dideritanya 3) Pengetahuan tentang penyakit



:



Klien cukup mengetahui tentang keadaannya 4) Orientasi (waktu, tempat, orang)



:



Orientasi baik klien dapat menyampaikan dengan benar saat ditanya. b. Sensasi/persepsi



1)



Riwayat penyakit jantung



:



Klien tidak ada riwayat penyakit jantung 2)



Sakit kepala



:



Klien merasa sakit kepala akibat terbentur 3)



Penggunaan alat bantu



:



Klien tidak menggunakan alat bantu 4)



Penginderaan a. Mata



:



:



Keadaan mata klien simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, terdapat bengkak pada kedua mata. b. Hidung : Keadaan hidung klien terdapat darah kering, bentuk simetris, dan tidak ada polip. c. Telinga : Keadaan telinga klien nampak bersih, tidak ada perdarahan dan tidak ada penumpukan cairan serumen. d. Mulut



:



Keadaan mulut klien nampak bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada karang gigi dan mukosa bibir lembab. c.



Communication 1)



Bahasa yang digunakan



: bahasa daerah



2)



Kesulitan berkomunikasi berkomunikasi.



:



tidak



ada



kesulitan



6. Self Perception a.



Self-concept/self-esteem 1) Perasaan cemas/takut



:



Klien nampak sedikit cemas dengan keadaannya 2) Perasaan putus asa/kehilangan: Klien tidak merasa putus asa dan percaya akan sembuh 3) Keinginan untuk mencederai : Klien tidak ada keinginan untuk mencederai 4) Adanya luka/cacat :



dalam



Ada luka terbuka pada bagian pelipis sebelah kiri dan luka lecet pada kaki kanan. 7. Role Relationship a.



Peranan hubungan 1) Status hubungan



: Belum menikah



2) Orang terdekat



: Orang tua



3) Perubahan konflik/peran



: Tidak ada perubahan peran



4) Perubahan gaya hidup



: Tidak ada perubahan gaya hidup



5) Interaksi dengan orang lain : Klien dapat dengan baik berinteraksi dengan keluarga maupun tenaga medis. 8. Sexuality a. Identitas seksual 1)



Masalah/disfungsi seksual : Tidak terkaji



9. Coping/stres tolerance a.



Coping respon 1) Rasa sedih/takut/cemas



:



Klien merasa cemas dengan keadaannya saat ini 2) Kemampuan untuk mengatasi



:



Klien mencoba menenangkan diri dengan didampingi keluarga 3) Perilaku yang menampakkan cemas: Klien nampak gelisah 10. Life principles a.



Nilai kepercayaan 1) Kegiataan keagamaan yang diikuti: tidak terkaji 2) Kemampuan untuk berpartisipasi: tidak terkaji 3) Kegiatan kebudayaan: tidak terkaji 4) Kemampuan memecahkan masalah: Klien bercerita dengan orang terdekat



11. Safety/Protection a. Alergi



:



Klien tidak memiliki alergi apapun baik pada obat maupun makanan.



b. Penyakit autoimune



:



Klien tidak memiliki penyakit autoimune c. Tanda infeksi



: tidak ada tanda infeksi



d. Gangguan thermoregulasi



: tidak ada gangguan thermoregulasi



e. Gangguan/resiko



(komplikasi



immobilisasi,



jatuh,



aspirasi,



disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, sindrome disuse, gaya hidup yang tetap): Pada saat ini klien tidak dapat berjalan karena terdapat luka pada kaki dan klien juga masih merasakan pusing. 12. Comfort a.



b.



Kenyamanan/nyeri 1)



Provokes (yang menimbulkan nyeri)



: disaat bergerak



2)



Quality (bagaimana kualitas nya)



: ditusuk-tusuk



3)



Regio (dimana letaknya)



: kepala



4)



Scala (berapa skalanya)



:4



5)



Time ( waktu)



: terus-menerus



Rasa tidak nyaman lainnya



:



Sakit pada bagian kaki c.



Gejala yang menyertai



:



Klien tampak meringis kesakitan E. Data laboratorium : tidak ada F. Analisa data



No 1.



Data Data subjektif:  Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala P : saat bergerak Q : ditusuk-tusuk R : kepala S : 4 sedang T : terus-menerus Data objektif:  Klien tampak memegangi kepala



Problem Nyeri Akut



Etiologi Agen pencedera fisik



2.



serta meringis.  Ttv TD : 160/100 MmHg N : 109 ×/menit S : 36,1C RR : 21 ×/menit SpO2 : 98 Data Subjektif :  Klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya



Intoleransi Aktivitas



Data Objektif :  Klien nampak hanya berbaring di tempat tidur  Aktivitas dibantu keluarga  Skala otot : 5 3



5 3



G. Prioritas masalah 1.



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik



2.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan immobilitas



Immobilitas



H. Rencana asuhan keperawatan



No 1.



Diagnosa Keperawatan Nyeri



akut



Rencana keperawatan Intervensi Rasional 1. Kaji nyeri 1) Untuk



Tujuan



berhubungan Tujuan:



klien



mengetahui



Implementasi



Evaluasi



Jam 10.11



Jam 11.00



1. Mengukur



S: Klien



dengan agen pencedera fisik



Setelah



Ditandai dengan:



dilakukan



nyeri yang



tanda-tanda



mengatakan



DS :



tindakan



dirasakan.



vital.



masih







Klien mengatakan nyeri



keperawatan



pada bagian kepala



1×30 menit rasa



2) Untuk 2. Ajarkan



mengurangi



dengan jahitan.



P : saat bergerak



nyeri berkurang



teknik



nyeri yang



Q : ditusuk-tusuk



Kriteria hasil:



relaksasi



dirasakan.



R : kepala



1) Klien



distraksi



S : 4 sedang



mengatakan



T : terus-menerus



nyeri



 



vital



kepala serta meringis.



batas



Terdapat luka terbuka pada



normal.



bagian pelipis 



Ttv



TD : 160/100 MmHg



4) Skala



nyeri



bergerak Jam 10.30



Q : ditusuk-tusuk



1. Mengkaji



R : kepala



umum klien.



dengan



T : hilang timbul



menanyakan



O: Klien masih



menutup luka



daerah nyeri,



tampak meringis



dan



skala, dan



A: masalah



tindakan



mengurangi



rasa nyeri.



belum teratasi



heting.



perdarahan



2. Mengajarkan



P: intervensi di



4) Untuk 4. Kolaborasi



wajah rileks



P : saat



S : 4 sedang



dalam



3) Ekspresi



3 nyeri.



nyeri klien



2) Tanda-tanda



Klien tampak memegangi



merasakan



keadaan



berkurang DO :



3) Untuk mengetahui



3. Ukur TTV



2. Heting



teknik



hentikan klien



relaksasi



pindah keruang



N : 109 ×/menit



2.



berkurang



nafas dalam



S : 36,1C



dan distraksi



RR : 21 ×/menit



dengan



SpO2 : 98



pengalihan



Intoleransi



aktivitas Tujuan :



berhubungan



dengan Setelah



1. Kaji



1) Untuk



kemampuan



mengetahui



perawatan.



rasa nyeri. Jam 10.30



S : Klien



1. Mengkaji



mengatakan



immobilitas



dilakukan



aktivitas



kemampuan



kemampuan



masih agak sulit



DS :



tindakan



klien.



klien dalam



aktivitas



bergerak







Klien tidak bisa melakukan



keperawatan



beraktivitas.



yang mampu



O : Klien masih



aktivitas seperti biasanya



1×30 menit



dilakukan



hanya berbaring



klien.



di tempat tidur.



diharapkan klien



2) Untuk 2. Sediakan



memberikan



2. Menyediakan 



DO :



dapat



lingkungan



efek







Klien nampak hanya



beraktivitas



yang aman



relaksasi



lingkungan



dibantu



berbaring di tempat tidur



seperti biasa.



dan nyaman.



pada klien.



yang aman



keluarga







Aktivitas dibantu keluarga







Skala otot :



dan nyaman







Aktivitas



Skala otot :



Kriteria Hasil :



dengan



5



5



3



3



5



5



Klien dapat



membatasi



3



3



melakukan



jumlah



A: masalah



aktivitas sehari-



keluarga



belum teratasi



hari.



yang masuk



P: intervensi di hentikan klien



pindah keruang perawatan.