Askep Ima [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Infark miokard adalah suatu keadan ketidakseimbangan antara suplai dan



kebutuhan oksigen miokard sehingga jaringan miokard mengalami kematian. Infark menyebabkan kematian jaringan yang ireversibel. Infark tidak statis dan dapat berkembang secara progresif. Infark miokard apabila tidak segera ditangani atau dirawat dengan cepat dan tepat dapat menimbulkan komplikasi seperti CHF, disritmia, syok kardiogenik yang dapat menyebabkan kematian, dan apabila sembuh akan terbentuk jaringan parut yang menggantikan sel-sel miokardium yang mati. Apabila jaringan parut cukup luas maka kontraktilitas jantung menurun secara permanent, jaringan parut tersebut lemah sehingga terjadi ruptur miokardium atau anurisma, maka diperlukan tindakan medis dan tindakan keperawatan yang cepat dan tepat untuk mencegah komplikasi yang tidak diinginkan. Hal ini dapat dicapai melalui pelayanan maupun perawatan yang cepat dan tepat. Untuk memberikan pelayanan tersebut diperlukan pengetahuan serta keterampilan yang khusus dalam mengkaji, dan mengevaluasi status kesehatan klien dan diwujudkan dengan pemberian asuhan keperawatan tanpa melupakan usaha promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Adapun gambaran distribusi, umur, geografi, jenis kelamin dan faktor resiko IMA sesuai dengan angina pektoris atau Penyakit Jantung Koroner pada umumnya. IMA merupakan penyebab kematian tersering di AS. Di Indonesia sejak sepuluh tahun terakhir IMA lebih sering ditemukan, apalagi dengan adanya fasilitas diagnostik dan unit-unit perawatan penyakit jantung koroner intensif yang semakin tersebar merata. Kemajuan dalam pengobatan IMA di unit perawatan jantung koroner intensif yang semakin tersebar merata. Kemajuan dalam pengobatan IMA di unit perawatan jantung koroner intensif berhasil makin menurunkan angka kematian IMA.



1



1.2 Rumusan Masalah Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien Infark Myocard ? 1.3 Tujuan Penulisan a. Tujuan Umum Penulis mampu menyusun serta melakukan manajemen asuhan keperawatan secara langsung pada klien dengan Infark Myocard. b.



Tujuan Khusus 1. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Infark Myocard. 2. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada klien dengan Infark Myocard. 3. Mampu membuat rencana asuhan keperawatan pada klien dengan Infark Myocard. 4. Mampu melakukan pelaksanaan keperawatan pada klien dengan Infark Myocard. 5. Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan pada klien dengan Infark Myocard.



1.4



Manfaat Penulisan a. Bagi Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan Laporan studi asuhan keperawatan “Asuhan Keperawatan Infark Myocard” ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam peningkatan kualitas asuhan keperawatan serta perkembangan ilmu praktek keperawatan.



b. Bagi Ilmu Pengetahuan dan Teknologi ( IPTEK ) Diharapkan dengan adanya laporan studi kasus Infark Myocard ini, diharapkan dapat turut serta dalam meningkatkan perkembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan serta manajemen asuhan keperawatan dalam kasus ini. c. Bagi Institusi Layanan Pendidikan Sebagai tolak ukur tingkat kemampuan mahasiswa dalam penguasaan materi dan proses keperawatan kasus Infark Myocard.



BAB II



2



TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Infark Miokard Akut (IMA) adalah terjadinya nekrosis miokard yang cepat disebabkan oleh karena ketidakseimbangan yang kritis antara aliran darah dan kebutuhan darah miokard. (M. Widiastuti Samekto, 13 : 2001) Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Smetzler Suzanne C & Brenda G. Bare, 768 : 2002) Infark Miokard Akut (IMA) adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Noer H. M Sjaifullah, 1999 : 1008) Infark myokardium merupakan blok total yang mendadak dari arteri koroner besar atau cabang-cabangnya. Lamanya kerusakan myocardial bervariasi dan bergantung kepada besar daerah yang diperfusi oleh arteri yang tersumbat. Infark myocardium dapat berakibat nekrosis karena parut atau fibrosis, dan mendatangkan kematian mendadak. (Barbara C. Long, 568 : 1996) Acute Myocard Infark (AMI) adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung ( Kapita Selekta Kedokteran, 2000 : 437) Acute Myocard Infark (AMI) adalah iskemia yang lebih berat, disertai kerusakan sel (Brunner dan Sudarth) Infark Miokard Akut adalah penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner, mengakibatkan iskemia miokard dan nekrosis.( Doengoes, Moorhouse, Geissler, 1999 : 83 ) Infark Miocard Akut adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh kerusakan aliran darah koroner miokard (penyempitan atau sumbatan arteri koroner diakibatkan oleh aterosklerosis atau penurunan aliran darah akibat syok atau perdarahan (Carpenito L.J. , 2000) Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa Akut Miokard Infark (AMI) merupakan suatu keadaan dimana terjadi kerusakan atau kematian otot jantung yang disebabkan oleh karena berkurangnya atau terhambatnya aliran darah



3



koroner secara tiba-tiba atau secara tiba-tiba kebutuhan oksigen meningkat tanpa disertai perfusi arteri koroner yang cukup.



2.2 Etiologi A. Faktor penyebab a . Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor : 1. Faktor pembuluh darah : - Aterosklerosis. - Spasme - Arteritis 2. Faktor sirkulasi : - Hipotensi - Stenosos aurta - Insufisiensi 3. Faktor darah : - Anemia - Hipoksemia - Polisitemia b. Curah jantung yang meningkat : - Aktifitas berlebihan - Emosi - Makan terlalu banyak - Hypertiroidisme



4



c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada : - Kerusakan miocard - Hypertropimiocard - Hypertensi diastolic



B. Faktor predisposisi : a. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi Merupakan faktor resiko yang bisa dikendalikan sehingga dengan intervensi tertentu sehingga bisadihilangkan. Termasuk dalam kelompok ini diantaranya: 1) Merokok Peran rokok dalam penyakit jantung koroner ini antara lain : menimbulkan



aterosklerosis;



peningkatan



trombogenesis



dan



vasokontriksi; peningkatan tekanan darah; pemicu aritmia jantung, meningkatkan kebutuhan oksigen jantung, dan penurunan kapasitas pengangkutan oksigen. Merokok 20 batang rokok atau lebih dalam sehari bisa meningkatkan resiko 2-3 kali dibanding yang tidak merokok. 2) Konsumsi alcohol Meskipun ada dasar teori mengenai efek protektif alcohol dosis rendah hingga moderat, dimana ia bisa meningkatkan trombolisis endogen, mengurangi adhesi platelet, dan meningkatkan kadar HDL dalam sirkulasi, akan tetapi semuanya masih controversial. Tidak semua literature mendukung konsep ini, bahkan peningkatan dosis alcohol dikaitkan dengan peningkatan mortalitas cardiovascular karena aritmia, hipertensi sistemik dan kardiomiopati dilatasi. 3)



Infeksi



5



Infeksi Chlamydia pneumoniae, organisme gram negative intraseluler dan penyebab umum penyakit saluran pernafasan, tampaknya berhubungan dengan penyakit koroner aterosklerotik. 4)



Hipertensi sistemik Hipertensi sistemik menyebabkan meningkatnya after load yang secara tidak langsung akan meningkatkan beban kerja jantung. Kondisi seperti ini akan memicu hipertropi ventrikel kiri sebagai kompensasi dari meningkatnya after load yang pada akhirnya meningkatan kebutuhan oksigen jantung.



5) Obesitas Terdapat hubungan yang erat antara berat badan, peningkatan tekanan darah, peningkatan kolesterol darah, DM tidak tergantung insulin, dan tingkat aktivitas yang rendah. 6) Kurang olahraga Aktivitas aerobic yang teratur akan menurunkan resiko terkena penyakit jantung koroner, yaitu sebesar 20-40 %. 7) Penyakit Diabetes Resiko terjadinya penyakit jantung koroner pada pasien dengan DM sebesar 2-4 lebih tinggi dibandingkan orang biasa. Hal ini berkaitan dengan adanya abnormalitas metabolisme lipid, obesitas, hipertensi sistemik, peningkatan trombogenesis (peningkatan tingkat adhesi platelet dan peningkatan trombogenesis).



b.



Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi Merupakan factor resiko yang tidak bisa dirubah atau dikendalikan, yaitu di antaranya: 1) Usia Resiko meningkat pada pria datas 45 tahun dan wanita diatas 55 tahun (umumnya setelah menopause). 2) Jenis Kelamin



6



Morbiditas akibat penyakit jantung koroner (PJK) pada laki-laki dua kali lebih besar dibandingkan pada perempuan, hal ini berkaitan dengan estrogen yang bersifat protective pada perempuan. Hal ini terbukti insidensi PJK meningkat dengan cepat dan akhirnya setara dengan laki-laki pada wanita setelah masa menopause. 3) Riwayat Keluarga Riwayat anggota keluarga sedarah yang mengalami PJK sebelum usia 70 tahun merupakan factor resiko independent untuk terjadinya PJK. Agregasi PJK keluarga menandakan adanya predisposisi genetic pada keadaan ini. Terdapat bukti bahwa riwayat positif pada keluarga mempengaruhi onset penderita PJK pada keluarga dekat. 4) Ras/Suku Insidensi kematian akibat PJK pada orang Asia yang tinggal di Inggris lebih tinggi dibandingkan dengan peduduk local, sedangkan angka yang rendah terdapat pada RAS apro-karibia. 5) Geografi Tingkat kematian akibat PJK lebih tinggi di Irlandia Utara, Skotlandia, dan bagian Inggris Utara dan dapat merefleksikan perbedaan diet, kemurnian air, merokok, struktur sosio-ekonomi, dan kehidupan urban. 6) Tipe kepribadian Tipe kepribadian A yang memiliki sifat agresif, kompetitif, kasar, sinis, gila hormat, ambisius, dan gampang marah sangat rentan untuk terkena PJK. Terdapat hubungan antara stress dengan abnnormalitas metabolisme lipid. 7) Kelas sosial Tingkat kematian akibat PJK tiga kali lebih tinggi pada pekerja kasar laki-laki terlatih dibandingkan dengan kelompok pekerja profesi (misal dokter, pengacara dll). Selain itu frekuensi istri pekerja kasar ternyata 2 kali lebih besar untuk mengalami kematian dini akibat PJK dibandingkan istri pekerja professional/non-manual. (Ilham, 2010).



2.3



Patofisiologi



7



Infark miokard akut sering terjadi pada orang yang memiliki satu atau lebih faktor resiko seperti : obesitas, merokok, hipertensi dan lain-lain. Faktor-faktor ini disertai dengan proses kimiawi terbentuknya lipoprotein di tunika intima yang dapat menyebabkan interaksi fibrin dan patelet sehingga menimbulkan cedera endotel pembuluh darah korner.Interaksi tersebut menyebabkan invasi dan akumulasi lipid yang akan membentuk plak fibrosa. Timbunan plak menimbulkan lesi komplikata yang dapat menimbulkan tekanan pada pembuluh darah dan apabila ruptur dapat terjadi thrombus. Thrombus yang menyumbat pembuluh darah menyebabkan aliran darah berkurang, sehingga suplay O2 yang diangkut dara ke jaringan miokardium berkurang yang anaerob yang berakibat penumpukan asam laktat. Asam laktat yang meningkat menyebabkan nyeri dan perubahan pH endokardium yang menyebabkan perubahan elektro fisiologi endokardium, yang pada akhirnya menyebabkan perubahan sistem konduksi jantung sehingga jantung mengalami disritmia.Iskemik yang berlangsung lebih dari 30 menit menyebabkan kerusakan otot jantung yang ireversibel dan kematian otot jantung (infark). Miokardium yang mengalami kerusakan otot jantung atau nekrosis tidak lagi dapat memenuhi fungsi kontraksi dan menyebabkan keluarnya enzim dari intrasel ke pembuluh darah yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium. Otot jantung yang infark mengalami perubahan selama penyembuhan. Mula-mula otot jantung yang mengalami infark tampak memar dan siarotik karena darah di daerah sel tersebut berhenti. Dalam jangka waktu 2 4 jam timbul oedem sel-sel dan terjadi respon peradangan yang disertai infiltrasi leukosit.Infark miokardium akan menyebabkan fungsi vertrikel terganggu karena otot kehilangan daya kontraksi. sedang otot yang iskemik disekitarnya juga mengalami gangguan dalam daya kontraksi secara fungsional infark miokardium akan mengakibatkan perubahan-perubahan pada daya kontraksi, gerakan dinding abnormal, penurunan stroke volume, pengurangan ejeksi peningkatan volume akhir sistolik dan penurunan volume akhir diastolik vertrikel.Keadaan tersebut diatas menyebabkan kegagalan jantung dalam memompa darah (jatuh dalam dekompensasi kordis) dan efek jantung ke belakang adalah terjadinya akumulasi cairan yang menyebabkan terjadinya oedem paru-paru dengan manifestasi sesak nafas. Sedangkan efek ke depan terjadinya penurunan COP sehingga suplay darah dan oksigen sistemik tidak adekuat sehingga menyebabkan kelelahan.



8



2.4 Klasifikasi A. Berdasarkan lapisan otot yang terkena Akut Miokard Infark : 1. Akut Miokard Infark Transmural Mengenai seluruh lapisan otot jantung (dinding ventrikel). 2. Akut Miokard Infark Non Transmural / Subendokardial Infark Infark otot jantung bagian dalam (mengenai sepertiga miokardium).



B. Berdasarkan tempat oklusinya pada pembuluh darah koroner : 1. Akut Miokard Infark Anterior. 2. Akut Miokard Infark Posterior. 3. Akut Miokard Infark Inferior.



2.5



Manifestasi Klinis Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah : 1. Nyeri : a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya di atas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama. b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri). d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG). e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. 9



f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah. g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).



2.6 Komplikasi 1)



Gagal jantung kongesif



2)



Syok kardiogenik



3)



Disfungsi otot papilaris



4)



Defek septum ventrikel



5)



Ruptura jantung



6)



Aneurisma ventrikel



7)



Tromboembolisme



8)



Perikarditis



9)



Aritmia



2.7 Pemeriksaan



A. Pemeriksaan Enzim jantung : Ø CPK-MB/CPK Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam. Ø LDH/HBDH Meningkat dalam 12-24 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal Ø AST/SGOT



10



Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari



B. EKG Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis. Skor nyeri menurut White : 0 = tidak mengalami nyeri 1 = nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas 2 = nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya. Pemeriksaan Penunjang : Ø Elektrolit : Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi kontraktilitas, contoh hipokalemia/hiperkalemia. Ø Sel darah putih : Leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak pada hari kedua setelah IM sehubungan dengan proses inflamasi. Ø Kecepatan sedimentasi : Meningkat pada hari kedua-ketiga setelah I, menunjukkan inflamasi. Ø Kimia : Mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi/perfusi organ akut/kronis. Ø GDA/Oksimetri nadi : Dapat menunjukkan hipoksia atau proses penyakit paru akut/kronis. Ø Kolesterol/trigeliserida serum : Meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IM.



11



Ø Foto dada : Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler. Ø Ekokardiogram : Mungkin dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup/dinding ventrikuler, dan konfigurasi/fungsi katup. Ø Pemeriksaan pencitraan nuklir : Thalium : mengevaluasi aliran darah miokardia dan status sel miokardia, contoh lokasi/luasnya IM akut/sebelumnya. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik. Ø Pencitraan darah jantung/MUGA : Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional, dan fraksi ejeksi (aliran darah). Ø Angiografi koroner : Menggambarkan penyempitan/sumbatan arteri koroner dan biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase akut IM kecuali mendekati bedah jantung angioplasti/emergensi. Ø Digital substraction angiography (DSA) : Teknik yang digunakan untuk menggambarkan status penanaman arteri dan untuk mendeteksi penyakit arteri perifer. Ø Nuclear magnetic resonance (NMR) : Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung/katup ventrikel, katup, lesi vaskuler, pembentukan plak, area nekrosis/infark. Dan bekuan darah. Ø Tes stres olahraga : Menentukan respons kardiovaskuler terhadap aktivitas (sering



dilakukan



sehubungan



penyembuhan).



2.8 Penatalaksanaan 1) Penatalaksanaan medis



12



dengan



pencitraan



talium



pada



fase



a) Penanganan nyeri. Berupa terapi farmakologi : morphin sulfat, nitrat, penghambat beta (beta blockers) Golongan utama terapi farmakologi yang diberikan : (1) Antikoagulan (mencegah pembentukan bekuan darah). (2) Trombolitik (penghancur bekuan darah, menyerang dan melarutkannya) (3) Antilipemik (menurunkan konsentrasi lipid dalam darah) (4) Vasodilator perifer (meningkatkan dilatasi pembuluh darah yang menyempit karena vasospasme) b) Batasi ukuran infark miokard Dilakukan dengan upaya meningkatkan suplai darah dan oksigen ke jaringan miokardium dan untuk memelihara, mempertahankan atau memulihkan sirkulasi. 2) Penatalaksanaan Keperawatan a) Pantau karakteristik nyeri catat laporan verbal, petunjuk nonverbal, dan respons hemodinamik (contoh: meringis, gelisah, berkeringat, mencengkram dada, napas cepat, tekanan darah/frekuensi jantung berubah). b) Berikan oksigen tambahan dengan kanul nasal atau masker sesuai indikasi. c)



Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri atau respon hemodinamik, berikan aktivitas senggang yang tidak berat.



d) Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, contoh mengejan saat defekasi. e)



Pantau frekuensi jantung dan irama. Catat disritmia melalui telemetri.



f)



Berikan makanan kecil/mudah dikunyah. Batasi asupan kafein, contoh: kopi, coklat. 13



g)



Lihat pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab. Cacat kekuatan nadi perifer.



h) Dorong latihan kaki aktif/pasif, hindari isometrik. i) Pertahankan pemasukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.



14



BAB III PEMBAHASAN ASUHAN KEPERAWATAN INFARK MIOKARD 3.1 Pengkajian A. Wawancara 1) Identitas Nama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis. 2) Keluhan utama Nyeri dada dan perasaan sulit bernapas. 3) Riwayat penyakit saat ini Mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai nyeri dada pada klien secara PQRST meliputi : 15



P = Provoking Incident : Nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang setelah istirahat dan setelah diberikan nitrogliserin. Q = Quality of Pain : Seperti apa nyeri yang dirasakan klien. Sifat nyeri dapat seperti tertekan, diperas atau diremas. R = Region : Radiation, Relief : Lokasi nyeri di daerah substernal atau nyeri di atas perikardium.penyebaran nyeri sampai meluas hingga ke dada. Dapat terjadi nyeri dan ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan. S = Severity (Scale) of Pain : Klien ditanya dengan menggunakan rentang 0-10 (visual analogue scale-VAS) dan klien akan menilai seberapa berat nyeri yang dirasakan. T = Time : Biasanya gejala nyeri timbul mendadak. Lama timbulnya umumnya dikeluhkan > 15 mnt. Nyeri infark oleh miokardium dapat timbul pada waktu istirahat, nyeri biasanya dirasakan semakin berat (progresif) dan berlangsung lama. 15



4) Riwayat penyakit dahulu Apakah sebelumnya klien pernah mengalami nyeri dada , hipertensi, diabetes melitus atau hiperlipidemia. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan dengan obat-obatan antiangina seperti nitrat dan penghambat beta serta obat-obatan anti-hipertensi.tanyakan efek yang terjadi, alergi obat dan reaksi alergi yang timbul.Sering klien menafsirkan efek alergi sebagai efek samping obat. 5) Riwayat penyakit keluarga Penyakit yang pernah dialami keluarga, anggota keluarga yang meninggal, dan penyebab kematian.penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan faktor risiko utama terjadinya penyakit jantung iskemik pada keturunannya.



16



6) Riwayat pekerjaan dan pola hidup Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungan.Demikian pula dengan kebiasaan sosial dengan menanyakan kebiasaan dan pola hidup misalnya minum alkohol dan obat tertentu.Kebiasaan merokok dikaji dengan menanyakan kebiasaan merokok sudah berapa lama, berapa batang per hari, dan jenis rokok. Dalam mengajukan pertanyaan pada klien IMA hendaknya diperhatikan kondisi.Bila klien dalam keadaan kritis, maka pertanyaan yang diajukan bukan pertanyaan yang terbuka tetapi pertanyaan yang tertutup, yaitu pertanyaan yang jawabannya ‘Ya’ atau ‘Tidak”.Atau pertanyaan yang bisa dijawab dengan gerakan tubuh seperti mengangguk atau menggelengkan kepala sehingga tidak memerlukan energi yang besar. B. Pemeriksaan fisik 1) B1 (Breathing) Inspeksi, klien sesak, RR meningkat, dispnea kardiak biasanya ditemukan.Sesak terjadi akibat pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri yang meningkatkan tekanan vena pulmonalis. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkatan curah darah oleh ventrikel kiri pada saat melakukan kegiatan fisik 2) B2 (Blood) Inspeksi : Adanya jaringan parut pada dada klien, nyeri pada daerah substernal atau diatas perikardium lalu menyebar ke dada, ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan. Palpasi : Denyut nadi perifer melemah, Thrill pada IMA Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan sekuncup yang disebabkan IMA. Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran. 3) B3 (Brain) Kesadaran biasanya CM.Pengkajian objektif klien yaitu wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat



17



yang merupakan respon dari adanya nyeri dada akibat infark pada miokard. 4) B4 (Bladder) Pengukuran output urine berhubungan intake cairan klien.monitor adanya oliguria pada klien yang merupakan tanda awal syok kardiogenik. 5) B5 (Bowel) Klien biasanya mengalami mual dan muntah.Pada palpasi biasanya ada rasa nyeri tekan pada keempat kuadran, penurunan paristaltik usus yang merupakan tanda utama IMA. 6) B6 (bone) Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan.klien sering merasakan kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap dan jadwal olahraga tak teratur.



C) Pengkajian Primer 1.



Airways a. Sumbatan atau penumpukan sekret b. Wheezing atau krekles



2. Breathing a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal c. Ronchi, krekles d. Ekspansi dada tidak penuh . Penggunaan otot bantu nafas



18



3. Circulation a. Nadi lemah , tidak teratur b. Takikardi c. TD meningkat / menurun d. Edema e. Gelisah f. Akral dingin g. Kulit pucat, sianosis h. Output urine menurun D) Pengkajian Sekunder AKTIVITAS Gejala



:



Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur.



Pola hidup menetap, jadwal olahraga tak teratur. Tanda



:



Takikardi, dispnea pada istirahat/aktivitas.



SIRKULASI Gejala



:



Riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK,



masalah TD, diabetes melitus. T anda



: TD : dapat normal atau naik/turun; perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk/berdiri. Nadi : dapat normal; penuh/tak kuat, atau lemah/kuat kualitasnya



19



dengan pengisian kapiler lambat; tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi. Bunyi



jantung



menunjukkan



:



bunyi



gagal



jantung



ekstra:



jantung/penurunan



S3/S4



mungkin



kontraktilitas



atau



komplain ventrikel. Murmur : bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar. Friksi : dicurigai perikarditis. Irama jantung : dapat teratur atau tak teratur. Edema : distensi vena juguler, edema dependen/perifer, edema umum, krekels mungkin ada dengan gagal jantung/ventrikel. Warna : pucat atau sianosis/kulit abu-abu, kuku datar, pada membran mukosa dan bibir. 19 INTEGRITAS EGO Gejala



:



Menyangkal gejala penting/adanya kondisi.



Takut mati, perasaan ajal sudah dekat. Marah pada penyakit/perawatan yang “tak perlu”. Kuatir tentang keluarga, kerja, keuangan. Tanda



:



Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata.



Gelisah, marah, perilaku mnyerang. Fokus pada diri sendiri/nyeri. ELIMINASI Gejala



:



Normal atau bunyi usus menurun.



20



MAKANAN/CAIRAN Gejala



:



Mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu



hati/terbakar. Tanda



:



Penurunan turgor kulit; kulit kering/berkeringat, Muntah,



Perubahan berat badan. HIGIENE Gejala/Tanda :



Kesulitan melakukan tugas perawatan.



NEUROSENSORI Gejala :



Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau



istirahat). Tanda :



Perubahan mental. 20 Kelemahan.



NYERI/KETIDAKNYAMANAN Gejala :



Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat/tak berhubungan



dengan aktivitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin. (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral, 20% IM ada nyeri). Lokasi : tipikal pada dada anterior , substernal, prekordia; dapat menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher. Kualitas : ‘chrusing’, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti



21



dapat dilihat. Intensitas : biasanya 10



pada skala 1-10; mungkin ‘pengalaman



nyeri paling buruk yang pernah dialami’. Catatan : nyeri mungkin tak ada pada pasien pascaoperasi, dengan diabetes melitus atau hipertensi atau lansia. Tanda :



Wajah meringis, perubahan postur tubuh. Menangis, merintih, meregang, menggeliat. Menarik diri, kehilangan kontak mata. Respons otomatik : perubahan frekuensi /irama jantung, TD, pernapasan, warna kulit/kelembaban, kesadaran.



PERNAPASAN Gejala



:



Dispnea dengan/tanpa kerja, dispnea nokturnal. 21



Batuk dengan/tanpa produksi sputum. Riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis. Tanda :



Peningkatan frekuensi pernapasan, napas sesak/kuat. Pucat atau sianosis. Bunyi napas : bersih atau krekels/mengi. Sputum : bersih, merah muda kental. INTERAKSI SOSIAL Gejala



:



Stres saat ini contoh kerja, keluarga.



Kesulitan koping dengan stresor yang ada, contoh penyakit, perawatan di rumah sakit.



22



Tanda



:



Kesulitan istirahat dengan tenang, respons terlalu



emosi (marah terus menerus, takut). Menarik diri dari keluarga. PENYULUHAN/PEMBELAJARAN Gejala



:



Riwayat keluarga penyakit jantung/IM, diabetes,



stroke, hipertensi, penyakit vaskuler perifer. Penggunaan tembakau. Pertimbangan



DRG menunjukkan rerata lama dirawat :



7,3 hari : (2-4 hari/CCU) Pemulangan



:



Bantuan pada persiapan makan, belanja,



transportasi, perawatan rumah/memelihara tugas, susunan fisik rumah. 22



3.2



Diagnosa 1) Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner. 2) Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh. 3) Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi; ancaman kematian. 4) (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler 23



sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum. 5) (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner. 6) (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma. 7 ) Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang akan datang.



24



3.3



Perencanaan



DIAGNOSA KEPERAWATAN :



NYERI [AKUT]



Dapat dihubungkan dengan



Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan



:



arteri koroner. Kemungkinan dibuktikan oleh :



Keluhan nyeri dada dengan/tanpa penyebaran. Wajah meringis. Gelisah, perubahan tingkat kesadaran. Perubahan nadi, TD.



HASIL YANG DIHARAPKAN/



Menyatakan nyeri dada hilang/terkontrol.



KRITERIA EVALUASI –



Mendemonstrasisasikan penggunaan teknik relaksasi.



PASIEN AKAN



:



Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks, mudah bergerak.



TINDAKAN/INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Pantau/catat karakteristik nyeri, catat Variasi penampilan dan perilaku pasien laporan verbal, petunjuk nonverbal, dan karena respons meningitis,



nyeri



terjadi



sebagai



temuan



hemodinamik



(contoh, pengkajian.Kebanyakan pasien dengan IM



menangis,



gelisah, akut tampak sakit, distraksi, dan berfokus



berkeringat, mencengkeram dada, napas pada cepat, TD/frekuensi jantung berubah).



nyeri.



Riwayat



verbal



dan



penyelidikan lebih dalam terhadap faktor pencetus harus ditunda sampai nyeri hilang. Pernapasan mungkin meningkat sebagai akibat nyeri dan berhubungan dengan cemas, sementara hilangnya stres menimbulkan



katekolamin



akan



meningkatkan kecepatan jantung dan TD.



25



Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan dari pasien termasuk lokasi ; intensitas harus digambarkan oleh pasien. Bantu (0-10);



lamanya;



kualitas pasien



(dangkal/menyebar) dan penyebaran.



untuk



menilai



nyeri



dengan



membandingkannya dengan pengalaman yang lain.



Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, Dapat membandingkan nyeri yang ada nyeri menyerupai angina, atau nyeri IM. daripada sebelumnya , sesuai dengan Diskusikan riwayat keluarga.



identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark, emboli paru, atau perikarditis.



Anjurkan pasien



untuk melaporkan Penundaan pelaporan nyeri menghambat



nyeri dengan segera.



peredaan nyeri/memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu, nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan merangsang sistem saraf simpatis , mengakibatkan kerusakan



lanjut



dan



mengganggu



diagnostik dan hilangnya nyeri. Berikan



lingkungan



yang



tenang, Menurunkan rangsang eksternal dimana



aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman ansietas (contoh



sprei



yang



dan



kering/tak keterbatasan



regangan



jantung



kemampuan



koping



serta dan



terlipat,gosokan punggung). Pendekatan keputusan terhadap situasi saat ini. pasien dengan tenang dan dengan percaya. Bantu melakukan teknik relaksasi, mis, Membantu napas



dalam/perlahan,



distraksi, imajinasi.



visualisasi,



dalam



perilaku persepsi/respons



nyeri.



penurunan Memberikan



bimbingan kontrol situasi, meningkatkan perilaku positif.



Periksa tanda vital sebelum dan sesudah Hipotensi/depresi pernapasan dapat terjadi obat narkotik.



sebagai



akibat



pemberian



narkotik.



Masalah ini dapat meningkatkan kerusakan miokardia ventrikel.



26



pada



adanya



kegagalan



Kolaborasi Berikan kanula



oksigen nasal



tambahan



atau



masker



dengan Meningkatkan jumlah oksigen yang ada sesuai untuk pemakaian miokardia dan juga



indikasi.



mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan.



Berikan obat sesuai contoh: Antiangina,



contoh



nitrogliserin Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan



(Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur).



efek



vasodilatasi



koroner,



yang



meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi miokardia. Efek vasodilatasi perifer menurunkan volume darah kembali ke jantung (preload) sehingga menurunkan kerja otot jantung dan kebutuhan oksigen. Penyekat-β, contoh atenolol (Tenormin); Agen penting kedua untuk mengontrol pindolol (Visken); propanolol (Inderal)



nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis,



dengan



begitu



menurunkan



FJ,TD sistolik, dan kebutuhan oksigen miokard. Dapat diberikan sendiri atau dengan mungkin



nitrat.



Catatan



:



Penyekat-β



dikontraindikasikan



bila



kontraktilitas miokardia sangat terganggu, karena



inotropik



negatif



dapat



lebih



menurunkan kontraktilitas. Analgesik, contoh morfin, meperidin Meskipun morfin (Demerol)



IV adalah pilihan,



suntikan narkotik lain dapat dipakai pada fase akut/nyeri dada berulang yang tak hilang



dengan



nitrogliserin



untuk



menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi, dan mengurangi kerja miokard. Hindari suntikan Imdapat mengganggu indikator diaagnostik CPK dan tidak



27



diabsorpsi baik oleh jaringan kurang perfusi. Penyekat verapamil



saluran



kalsium,



(Calan);



contoh Efek vasodilatasi dapat meningkatkan diltiazem aliran darah koroner, sirkulasi kolateral



(Prokardia).



dan menurunkan preload dan kebutuhan oksigen miokardia. Beberapa diantaranya mempunyai properti antidisritmia.



Angioplasti



PTCA



juga



disebut Prosedur ini untuk membuka sebagian



angioplasti balon.



hambatan



arteri



koroner



terhambat



secara



total.



tampaknya



sebelum Mekanisme



merupakan



kombinasi



regangan pembuluh dan tekanan plak.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Dapat dihubungkan dengan



: :



INTOLERAN AKTIVITAS



Ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan. Adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard. Efek obat depresan jantung (penyekat-β, antidisritmia).



Kemungkinan dibuktikan oleh :



Gangguan frekuensi jantung dan TD dalam aktivitas. Terjadinya disritmia. Perubahan warna kulit/kelembaban. Angina karena kerja. Kelemahan umum.



HASIL YANG DIHARAPKAN/



Mendemonstrasikan peningkatan toleransi



KRITERIA EVALUASI-



aktivitas yang dapat diukur/maju dengan 28



PASIEN AKAN



: frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal pasien dan kulit hangat, merah muda, dan kering. Melaporkan tak adanya angina terkontrol dalam rentang waktu selama pemberian obat.



TINDAKAN/INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Catat/dokumentasi frekuensi jantung, Kecenderungan irama, dan perubahan TD sebelum, pasien



menentukan



terhadap



selama, dan sesudah aktivitas sesuai mengindikasikan



aktivitas



respons



dan



penurunan



dapat oksigen



indikasi. Hubungkan dengan laporan miokardia yang memerlukan penurunan nyeri dada napas/pendek.



tingkat aktivitas/kembali tirah baring, perubahan program obat, penggunaan oksigen tambahan.



Tingkatkan istirahat (tempat tidur/kursi). Menurunkan kerja miokardia/konsumsi Batasi aktivitas pada dasar nyeri/respons oksigen, menurunkan risiko komplikasi hemodinamik.



Berikan



aktivitas (contoh, perluasan IM).



senggang yang tidak berat. Batasi pengunjung dan/kunjungan oleh Pembicaraan pasien.



yang



panjang



sangat



mempengaruhi pasien; namun periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.



Anjurkan



pasien



menghindari Aktivitas



yang



memerlukan



menahan



peningkatan tekanan abdomen, contoh napas dan menunduk (manuver Valsava) mengejan saat defekasi.



dapat mengakibatkan bradikardi, juga menurunkan curah jantung, dan takikardi dengan peningkatan TD.



Jelaskan pola peningkatan bertahap dari Aktivitas yang maju memberikan kontrol tingkat aktivitas, contoh bangun dari jantung,



29



meningkatkan



regangan



dan



kursi bila tak ada nyeri, ambulasi dan mencegah aktivitas berlebihan. istirahat selama 1 jam setelah makan. Kaji



ukang



tanda/gejala



yang Palpitasi, nadi tak teratur, adanya nyeri



menunjukkan tidak toleran terhadap dada, atau dispnea dapat mengindikasikan aktivitas atau memerlukan pelaporan kebutuhan perubahan program olahraga pada perawat/dokter.



atau obat.



Kolaborasi Rujuk ke program rehabilitasi jantung.



Memberikan



dukungan/pengawasan



tambahan berlanjut dan partisipasi proses penyembuhan dan kesejahteraan.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



:



ANSIETAS/KETAKUTAN



Dapat dihubungkan dengan



:



Ancaman atau perubahan kesehatan dan status sosio ekonomi. Ancaman kehilangan/kematian. Tidak sadar konflik tentang esensi nilai, keyakinan dan tujuan hidup. Transmisi interpersonal/penularan.



Kemungkinan dibuktikan oleh



: Perilaku takut. Ketakutam, peningkatan tegangan, gelisah, wajah tegang. Ragu – ragu. Perasaan tidak adekuat. Keluhan somatik/rangsang simpatis.



30



Fokus pada diri sendiri,mengekspresikan masalah tentang kejadiaan saat ini. Perilaku menantang atau menghindar. HASIL YANG DIHARAPKAN/



Mengenal perasaannya.



KRITERIA EVALUASI-



Mengidentifikasi.



PASIEN AKAN



: Penyebab, faktor yang mempengaruhi. Menyatakan penurunan ansietas/takut. Mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalah positif. Mengidentifikasi sumber secara tepat.



TINDAKAN/INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Identifikasi dan ketahui persepsi klien Koping terhadap nyeri dan trauma emosi terhadap



ancaman/situasi.



Dorong IM sulit. Pasien dapat takut mati dan/atau



mengekspresikan dan jangan menolak cemas perasaan marah, kehilangan, takut, dll.



tentang



lingkungan.



Cemas



berkelanjutan (sehubungan dengan masalah tentang dampak serangan jantung pada pola hidup selanjutnya, masih tak teratasi, dan efek penyakit pada keluarga) mungkin terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi.



Catat adanya kegelisahan, menolak, Penelitian terhadap frekuensi hidup antara dan/menyangkal (efek tak tepat atau individu menolak mengikuti program medis).



penolakan



tipe



A/tipe



telah



B



berarti



dan



dampak



dua.



Namun,



penelitian menunjukkan beberapa hubungan antara derajat/ekspresi marah atau gelisah dan peningkatan resiko IM.



31



Mempertahankan gaya percaya ( tanpa Pasien dan orang terdekat dapat dipengaruhi keyakinan yang salah).



oleh cemas/ketidaktenangan anggota tim kesehatan. Penjelasan yang jujur dapat menghilangkan kecemasan.



Kaji



tanda



verbal/non



verbal Pasien



mungkin



kecemasan dan tinggal dengan pasien. masalah Lakukan



tindakan



bila



tidak



secara



menunjukkan



langsung,



tetapi



pasien kata-kata/tindakan dapat menunjukkan rasa



menunjukkan perilaku merusak.



agitasi, marah, dan gelisah. Intervensi dapat membantu pasien meningkatkan kontrol terhadap perilakunya sendiri.



Terima tetapi jangan diberi penguatan Menyangkal dapat menguntungkan dalam terhadap



penggunaan



penolakan. menurunkan cemas tetapi dapat menunda



Hindari konfontrasi.



penerimaan terhadap kenyataan situasi saat itu. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah dan meningkatkan penggunaaan penyangkalan, menurunkan kerja sama, dan kemungkinan



memperlambat



penyembuhan. Orientasikan



pasien/orang



terdekat Perkiraan dan informasi dapat menurunkan



terhadap prosedur rutin dan aktivitas kecemasan pasien. yang



diharapkan.



Tingkatkan



partisipasi bila mungkin.



Jawab semua pertanyaan secara nyata. Informasi



yang



tepat



tentang



situasi



Berikan informasi konsisten, ulangi menurunkan takut, hubungan yang asing sesuai indikasi



antara



perawat-pasien,



pasien/orang situasi



terdekat



secara



nyata.



diperlukanmungkin



32



dan



membantu



untuk



menerima



Perhatian sedikit,



yang dan



pengulangan



informasi



membantu



penyimpanan informasi. Dorong pasien/orang terdekat untuk Berbagi



informasi



mengkomunikasikan dengan seseorang, dukungan/kenyamanan berbagi pertanyaan dan masalah.



menghilangkan



membentuk dan



dapat



tegangan



terhadap



kekhawatiran yang tidak diekspresikan. Berikan periode istirahat/waktu tidur Penyimpanan energi dan meningkatkan tidak



terputus,



lingkungan



tenang, kemampuan koping



dengan tipe kontrol pasien, jumlah rangsang eksternal. Dukung kenormalan proses kehilangan, Dapat



memberikan



keyakinan



bahwa



melibatkan waktu yang perlu untuk perasaannya merupakan respon normal penyelesaian.



terhadap situasi/perubahan yang diterima.



Berikan privasi untuk pasien dan orang Memungkinkan terdekat.



waktu



untuk



mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas, dan perilaku adaptasi.



Dorong sendiri,



kemandirian, dan



pembuatan



perawatan Peningkatan



kemandirian



keputusan meningkatkan



dalam rencana pengobatan.



menurunkan menyertai



kepercayaan rasa



gagal



dari



staf



diri



dan



yang



dapat



dari



unit



pemindahan



koroner/pulang dari rumah sakit. Dorong keputusan tentang harapan Membantu pasien/orang terdekat untuk setelah pulang.



mengidentifikasi



tujuan



nyata,



juga



menurunkan resiko kegagalan menghadapi kenyataan



adanya



keterbatasan



kondisi/memacu penyembuhan. Kolaborasi Berikan



anticemas/hipnotik



sesuai Meningkatkan



relaksasi/istirahat



indikasi contoh, diazepam (Valium); menurunkan rasa cemas. flurazepam



(Dalmane);



lorazepam 33



dan



(Ativan)



DIAGNOSA KEPERAWATAN



:



CURAH JANTUNG MENURUN



Faktor resiko meliputi



:



Perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal. Penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik (TVS). Otot infark/diskinetik, kerusakan struktural, contoh aneurisme ventrikuler, kerusakan septal.



Kemungkinan dibuktikan oleh :



[Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual].



HASIL YANG DIHARAPKAN/



Mempertahankan stabilitas hemodinamik,



KRITERIA EVALUASI-



contoh TD, curah jantung dalam rentang normal,



PASIEN AKAN



: haluaran urine adekuat, penurunan/tak adanya disritmia. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina. Mendemonstrasikan peningkatan toleransi



34



terhadap aktivitas. TINDAKAN/INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Auskultasi TD. Bandingkan kedua tangan Hipotensi dapat terjadi sehubungan dan ukur dengan tidur, duduk, dan berdiri dengan disfungsi ventrikel, hipoperfusi bila bisa.



miokardia dan rangsang vagal. Namun, hipertensi



juga



kemungkinan



fenomena



umum,



berhubungan



dengan



nyeri, cemas, pengeluaran katekolamin, dan/atau masalah vaskuler sebelumnya. Hipotensi ortostatik (postural) mungkin berhubungan dengan komplikasi infark, contoh GJK. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai Penurunan indikasi.



curah



jantung



mengakibatkan menurunnya kelemahan atau kekuatan nadi. Ketidakteraturan diduga disritmia, yang memerlukan evaluasi lanjut atau pantau.



Catat terjadinya S3,S4.



S3 biasanya dihubungkan dengan GJK tetapi juga terlihat pada adanya gagal mitral (regurgitasi) dan kelebihan kerja ventrikel kiri yang disertai infark berat. S4



mungkin



berhubungan



dengan



iskemia miokardia, kekakuan ventrikel, dan hipertensi pulmonal atau sistemik. Adanya murmur/gesekan.



Menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung, contoh katup tak baik, kerusakan septum, atau fibrasi otot papilar/korda tendinea (komplikasi IM). Adanya gesekan dengan infark juga berhubungan dengan inflamasi, contoh



35



efusi perikardial dan perikarditis. Auskuktasi bunyi napas.



Krekels menunjukkan kongesti paru mungkin



terjadi



karena



penurunan



fungsi miokardia. Pantau frekuensi jantung dan irama. Catat



Frekuensi dan irama jantung berespons



disritmia melalui telemetri.



terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi/disritmia (khusunsya kontraksi ventrikel prematur atau blok jantung berlanjut), yang mempengaruhi



fungsi



jantung



meningkatkan



kerusakan



atau



iskemik.



Denyutan /fibrilasi akut atau kronis mungkin terlihat pada arteri koroner atau keterlibatan katup dan mungkin atau tidak mungkin merupakan kondisi patologi. Catat



respon



terhadap



aktivitas



dan Kelebihan



peningkatan istirahat dengan tepat.



latihan



meningkatkan



konsumsi/kebutuhan



oksigen



dan



mempengaruhi fungsi miokardia. Berikan pispot di samping tempat tidur bila Mengupayakan tak mampu ke kamar mandi.



penggunaan



bedpan



dapat melelahkan dan secara fisiologis penuh



stress,



juga



meningkatkan



kebutuhan oksigen dan kerja jantung. Berikan makanan kecil/mudah dikunyah. Makan besar dapat meningkatkan kerja Batasi asupan kafein, contoh kopi, coklat, miokardia dan menyebabkan rangsang cola.



vagal /denyut



mengakibatkan ektopik.



bradikardia



Kafein



adalah



perangsang langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung. Sediakan alat/obat darurat.



Sumbatan koroner tiba-tiba, disritmia letal, perluasan infark, atau nyeri adalah



36



situasi yang dapat mencetuskan henti jantung,



memerlukan



terapi



penyelamatan



hidup



segera/memindahkan ke unit perawatan kritis. Kolaborasi Berikan oksigen tambahan, sesuai indikasi.



Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, menurunkan iskemia dan disritmia lanjut.



Pertahankan cara masuk IV/heparin-lok



Jalur



yang



paten



penting



untuk



sesuai indikasi.



pemberian obat darurat pada adanya disritmia atau nyeri dada.



Kaji ulang seri EKG.



Memberikan dengan



informasi



sehubungan



kemajuan/perbaikan



infark,



status fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat. Kaji foto dada.



Dapat



menunjukkan



edema



paru



sehubungan dengan disfungsi ventrikel. Pantau data laboratorium : contoh enzim Enzim memantau perbaikan/perluasan jantung, GDA, elektrolit.



infark. Adanya hipoksia menunjukkan kebutuhan



tambahan



Keseimbangan



elektrolit,



oksigen. contoh



hipokalemia/hiperkalemia sangat besar berpengaruh



irama



jantung/kontraktilitas. Berikan obat antidisritmia sesuai indikasi.



Disritmia



biasanya



pada



secara



simtomatis kecuali untuk PVC, dimana sering mengancam secara profilaksis. Bantu pemasangan/mempertahankan pacu Pemacu mungkin tindakan dukungan jantung bila digunakan.



sementara



37



selama



fase



akut/penyembuhan



atau



mungkin



diperlukan secara permanen bila infark sangat berat merusak sistem konduksi.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



:



PERFUSI JARINGAN



Faktor resiko meliputi



:



Penurunan/penghentian aliran darah, Contoh vasokonstriksi, hipovelemia/kebocoran, dan pembentukan tromboemboli.



Kemungkinan dibuktikan oleh :



[Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual].



HASIL YANG DIHARAPKAN/



Mendemonstrasikan perfusi adekuat secara



KRITERIA EVALUASI-



individual, contoh kulit hangat dan kering, ada



PASIEN AKAN



:



nadi perifer/kuat, tanda vital dalam batas normal,



pasien



sadar/berprientasi,



keseimbangan pemasukan, tak ada edema, bebas nyeri/ketidaknyamanan. TINDAKAN/INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Selidiki



perubahan



tiba-tiba



atau Perfusi



serebral



secara



langsung



gangguan mental kontinu contoh, sehubungan dengan curah jantung dan juga cemas, bingung, letargi, pingsan.



dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia, atau emboli sistemik.



Lihat pucat, sianosis, belang, kulit Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh dinginn/lembab. Catat kekuatan nadi penurunan perifer.



curah



jantung



mungkin



dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.



38



Kaji tanda Homan (nyeri pada betis Indikator trombosis vena dalam. dengan posisi dorsofleksi), eritema, edema. Dorong



latihan



kaki



aktif/pasif, Menurunkan stasis vena, meningkatkan



hindari latihan isometrik.



aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboflebitis. Namun latihan isometrik dapat sangat mempengaruhi curah jantung dengan meningkatkan kerja miokardia dan konsumsi oksigen.



Anjurkan pasien dalam melakukan Membatasi stasis vena, memperbaiki aliran /melepas kaus kaki antiembolik bila balik digunakan.



vena



dan



menurunkan



resiko



tromboflebitis pada pasien yang terbatasi aktivitasnya.



Pantau



pernapasan,



catat



pernapasan.



kerja Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernapasan. Namun dispnea tia-tiba /berlanjut



menunjukkan



komplikasi



tromboemboli paru. Kaji



fungsi



GI,



catat



anoreksi, Penurunan aliran darah ke mesentri dapat



penurunan/tak ada bising usus , mengakibatkan disfungsi gastrointestinal, mual/muntah,



distensi



abdomen, contoh



konstipasi.



kehilangan



potensial/aktual analgesik,



peristaltik. karena



penurunan



Masalah



penggunaan aktivitas,



an



perubahan diet. Pantau



pemasukan



dan



catat Penurunan pemasukan /mual terus menerus



perubahan haluaran urine. Catat berat dapat mengakibatkan penurunan volume jenis sesuai indikasi.



sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan fungsi organ. Berat jenis mengukur status hidrasi dan fungsi ginjal.



Kolaborasi Pantau data laboratorium, contoh Indikator perfusi/fungsi organ.



39



GDA, BUN,kreatinin, elektrolit. Beri obat sesuai indikasi mis. Heparin/Natrium



warfarin Dosis rendah heparin mungkin diberikan



(Coumadin)



secara profilaksis pada pasien resiko tinggi dapat (contoh, fibrilasi atrial, kegemukan, aneurisma



ventrikel,



atau



riwayat



tromboflebitis) untuk menurunkan resiko tromboflebitis atau pembentukan trombus mural. Coumadin obat pilihan untuk terapi antikoagulan jangka panjang/pascapulang. Menurunkan



atau



menetralkan



asam



lambung, mencegah ketidaknyamanan dan Simetidin



(Tagamet)



;ranitidin



iritasi gaster, khususnya adanya penurunan sirkulasi mukosa.



(Zantac); antasida



Siapkan untuk membantu pemberian Pada terjadinya perluasan infark, atau IM agen trombolitik, t-PA, streptokinase, baru, terapi tromboliti adalah pengobatan memindahkan ke unit kritis, dan pilihan (bila diawali dalam 6 jam) untuk tindakan lain sesuai indikasi.



memecahkan bekuan (bila ini disebabkan oleh



IM)



dan



memperbaiki



perfusi



miokardium.



DIAGNOSA KEPERAWATAN : Faktor risiko meliputi



VOLUME CAIRAN



: Penurunan perfusi organ (ginjal). Peningkatan natrium/retensi air. Peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma (menyerap cairan dalam area interstisial/jaringan).



Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda



40



dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual]. HASIL YANG DIHARAPKAN/



Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh TD dalam batas normal.



KRITERIA EVALUASI-



Tak ada distensi vena perifer/vena dan edema dependen.



PASIEN AKAN



:



Paru bersih dan berat badan stabil.



TINDAKAN/INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Auskultasi bunyi napas untuk adanya Dapat



mengindikasikan



edema



paru



krekels.



sekunder akibat dekompensasi jantung.



Catat DVJ, adanya edema dependen.



Dicurigai



adanya



gagal



kongestif/kelebihan volume cairan. Ukur



masukan



penurunan konsentrasi.



/haluaran,



pengeluaran, Hitung



catat Penurunan curah jantug mengakibatkan sifat gangguan



perfusi



ginjal,



retensi



keseimbangan natrium/air, dan penurunan haluaran urine.



cairan.



Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan kelebihan volume/gagal jantung.



Timbang berat badan tiap hari.



Perubahan tiba-tiba pada berat badan menunjukkan



gangguan



keseimbangan



cairan. Pertahankan pemasukan total cairan Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang 2000ml/24



jam



dalam



toleransi dewasa tetapi memerlukan pembatasan



kardiovaskuler.



pada adanya dekompensasi jantung.



Kolaborasi Berikan diet natrium rendah/minuman.



Natrium meningkatkan retensi cairan dan



41



harus dibatasi. Berikan diuretik, contoh furosemid Mungkin (Lazix);



hidralazin



spironolakton dengan



perlu



untuk



memperbaiki



(Apresoline); kelebihan cairan. Obat pilihan biasanya hidronolakton tergantung gejala asli akut/kronis.



(Aldactone). Pantau kalium sesuai indikasi.



Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi



dan



dapat



terjadi



dengan



penggunaan diuretik penurun kalium.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



:



KURANG PENGETAHUAN



Dapat dihubungkan dengan



:



Kurang informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan status kesehatan akan datang. Kebutuhan perubahan pola hidup. Tidak



mengenal



terapi



pascaterapi



/kebutuhan perawatan diri. Kemungkinan dibuktikan oleh :



Pernyataan masalah /kesalahan konsep, pertanyaan. Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.



HASIL YANG DIHARAPKAN/



Menyatakan pemahaman penyakit jantung



KRITERIA EVALUASI -



sendiri, rencana pengobatan, tujuan pengobatan,dan efek samping/reaksi merugikan.



PASIEN AKAN



:



Menyebutkan gejala yang memerlukan perhatian cepat.



42



Mengidentifikasi/merencanakan perubahan pola hidup yang perlu. TINDAKAN/INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Kaji



tingkat



pengetahuan



pasien/orang Perlu



untuk



terdekat dan kemampuan /keinginan untuk instruksi belajar.



pembuatan



individu.



rencana



Menguatkan



harapan bahwa ini akan menjadi ‘pengalaman



belajar’



Mengidentifikasi



secara



kesalahpahaman



dan



. verbal



memberikan



penjelasan. Waspada



terhadap



tanda



penghindaran, Mekanisme pertahanan alamiah sperti



contoh mengubah subjek dari informasi yang marah, menolak pentingnya situasi, ada atau perilaku ekstrem (menolak/euforia).



dapat



menghambat



belajar,



mempengaruhi respons pasien dan kemampuan mengasimilasi informasi. Perubahan



untuk



mengurangi



pola/struktur formal mungkin menjadi lebih



efektif



sampai



terdekat



pasien/orang



siap



untuk



menerima/memahami situasi tersebut. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang Penggunan bervariasi,



contoh



buku



program,



metode



tip bermacam-macam



belajar



yang



meningkatkan



audio/visual, pertanyaan/jawaban, aktivitas penyerapan materi. kelompok. Beri penguatan penjelasan faktor risiko, Memberikan kesempatan pada pasien pembatasan diet/aktivitas, obat, dan gejala untuk yang memerlukan perhatian medis cepat.



mencakup



informasi



dan



mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi.



Dorong mengidentifikasi /penurunan faktor Perilaku ini/kimia mempunyai efek



43



resiko individu, contoh merokok/konsumsi merugikan alkohol, kegemukan.



langsung



pada



fungsi



kardiovaskuler dan dapat mengganggu penyembuhan, meningkatkan resiko terhadap komplikasi.



Peringatkan untuk menghindari aktivitas Aktivitas ini sangat meningkatkan isometrik, manuver Valsalva, dan aktivitas kerja



jantung/konsumsi



yang memerlukan tangan diposisikan di atas miokardia kepala.



dan



dapat



oksigen merugikan



kontraktilitas/curah jantung.



Kaji ulang program meningkatkan tingkat Bertahap



meningkatkan



aktivitas



aktivitas. Didik pasien sehubungan dengan meningkatkan kekuatan dan mencegah lanjutan aktivitas secara bertahap, contoh terlalu jalan,kerja,



rekreasi,



aktivitas



Berikan pesdoman untuk



keras



latihan,



dapat



seksual. meningkatkan sirkulasi kolateral dan



meningkatkan memungkinkan kembalinya pola hidup



aktivitas secara bertahap dan instruksi normal. sehubungan dengan frekuensi nadi target dan pengambilan nadi yang tepat. Identifikasi alternatif aktivitas pada hari Memberikan



program



aktivitas



dengan cuaca buruk ‘seperti jalan dalam berkelanjutan. rumah atau berbelanja’. Kaji ulang tanda/gejala yang memerlukan Peningkatan nadi di atas batas yang penurunan aktivitas dan pelaporan pada dibuat, terjadinya nyeri dada atau pemberi perawatan kesehatan.



dispnea memerlukan perubahan latihan dan program obat.



Tekankan pentingnya mengikuti perawatan Memberi tekanan bahwa ini adalah dan



mengidentifikasi



sumber



di masalah kesehatan berlanjut dimana



masyarakat/kelompok pendukung, contoh dukungan/bantuan diperlukan setelah program



rehabilitsi



jantung,



‘kelompok pulang/



koroner’ klinik penghentian merokok. Beri



tekanan



pentingnya



menghubungi Evaluasi



berkala/intervensi



dokter bila nyeri dada, perubahan pola mencegah komplikasi.



44



dapat



angina, atau terjadi gejala lain. Tekankan pentingnya melaporkan terjadinya Komplikasi pasca-IM dari inflamasi demam sehubungan dengan nyeri dada perikardial



(sindrom



Dressler)



menyebar/tidak khas (pleural, perikardia) memerlukan evaluasi/intervensi medis dan nyeri sendi.



lanjut.



3.4 Evaluasi



Prioritas Keperawatan 1. Menghilangkan nyeri, cemas. 2. Menurunkan kerja miokard. 3. Mencegah/mendeteksi dan membantu pengobatan disritmia yang mengancam hidup atau komplikasi. 4. Meningkatkan kesehatan jantung, perawatan diri. Tujuan Pemulangan 1. Tak ada nyeri dada/terkontrol. 2. Kecepatan jantung/irama mampu mempertahankan curah jantung adekuat/perfusi jaringan. 3. Meningkatkan tingkat aktivitas untuk perawatan diri dasar. 4. Ansietas berkurang /teratasi. 5. Proses penyakit, rencana pengobatan, dan prognosis dipahami.



45



46



BAB IV PENUTUP 4.1



Kesimpulan Akut Miokard Infark (AMI) merupakan suatu keadaan dimana terjadi kerusakan atau kematian otot jantung yang disebabkan oleh karena berkurangnya atau terhambatnya aliran darah koroner secara tiba-tiba atau secara tiba-tiba kebutuhan oksigen meningkat tanpa disertai perfusi arteri koroner yang cukup.



4.2



Saran Pasien dengan kecurigaan adanya serangan jantung harus mendapatkan diagnosis yang cepat, penyembuhan nyerinya, resusitasi dan terapi reperfusi jika diperlukan. Pasien dengan kecurigaan atau telah didiagnosis infark miokard harus dirawat oleh staf yang terlatih dan berpengalaman di unit jantung yang modern. Mereka sebaiknya mempunyai akses untuk mendapat metode diagnosis yang modern dan perawatan, baik itu di tempat perawatan awal atau di tempat yang lebih khusus. Mereka harus mendapat informasi yang cukup setelah pulang, rehabilitasi, dan pencegahan sekunder.



47



DAFTAR PUSTAKA Doenges, ME. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC



48



TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. K DENGAN INFARK MIOKARD AKUT (IMA)



A.



Pengkajian 1). Data Dasar / Biografi



49



Ø Identitas Pasien Nama



: Tn. K



Umur



: 52 Tahun



Jenis kelamin



: laki-laki



Alamat



: Jl. Raya Jabon



Agama



: Islam



Pekerjaan



:



PNS



Suku



:



Jawa



Status



:



Kawin



Tanggal Kunjungan RS



: 10 Maret 2017



Diagnosa Medis



: Infark Miokard (IMA)



Ø Identitas penanggung jawab Nama



: Ny. L



Umur



:



49 tahun



Hubungan



:



Istri



Alamat



:



Jl. Raya Jabon



Suku



: Jawa



2). Riwayat Kesehatan Saat Ini Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri dada seperti diberi beban berat, nyeri menjalar ke bahu dan lengan kiri. Alasan ke Rumah Sakit : Klien merasa nyeri semakin bertambah terasa dada seperti terbakar, Mual (+), muntah (+), sesak (+), Nyeri dada (+), GCS: 4-5-6



50



Riwayat penyakit : P : ---------Q : --------R : ---------S : ---------T : ----------



3). Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Penyakit yang pernah dialami Klien pernah mengalami beberapa penyakit yang tidak terlalu serius seperti flu, diare. Klien jarang memeriksakan dirinya di RS sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami nyeri dada seperti ini. Stroke, asma, maag disangkal pasie 2.



Riwayat alergi Klien tidak mempunyai riwayat alergi



3.



Riwayat kesehatan Keluarga Riwayat kesehatan keluarga : Pasien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM



4). Pemeriksaan Fisik a. status kesehatan umum Keadaan umum : Lemah



51



Kesadaran : Komposmentis Vital Sign : ·



TD = 140/70 mmHg,



·



S = 36º.C,



·



RR = 30 X/menit,



·



N = 94X/menit



· b. heat to to ©



Kepala Normo cephalic, simetris, nyeri kepala dan trauma kepala tidak ada.



©



Muka Simetris, tidak ada udema, otot muka dan rahang simetris.



©



Mata Alis mata, kelopak mata, konjuktiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,



bola



mata



dalam



batas



normal. © Telinga Secret, serumen, membran timpani dalam batas normal ©



Hidung Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada



©



Mulut dan faring Lidah parese dan tremor tidak ada, mukosa lembab dalam batas normal.



©



Leher



52



Simetris, dalam batas normal. ©



Kulit Turgor kulit lembab, pucat, permukaan kulit lembab, rambut bersih, hiperhidrosis, kuku dalam batas normal



©



Thoraks Simetris, dada statis dan dinamis, pernapasan abdominal thorakal



©



Paru [



Inspeksi : Bentuk simetris, terjadi penarikan pada saat menghirup udara



[



Palpasi : Pergerakan simetris, ada sedikit gerakan yang tertinggal pada bagian paru



[ Perkusi : [ Auskultasi : suara tambahan, suara gerak pleura. Suara krekels ©



Abdomen Lemas, nyeri tidak ada, membuncit, H/L sulit dinilai bising usus dalam keadaaan normal. Tidak terdapat distensi kandung kemih.



©



Inguinal-Genitalia-Anus Dalam batas normal



©



Ekstrimitas Akral hangat



©



Tulang belakang Dalam batas normal



c. Pengkajian Data Focus Sistem kardiovaskular [ Inspeksi : Iktus tidak tampak, pulsasi tidak tampak



53



[ Palpasi : ------------[ Perkusi : Batas kanan dan kiri tidak jelas karena pasien gemuk [ Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, terdengar murmur tambahan



5). Pemeriksaan Diagnostik §



EKG Ditemukan ST elevasi



§



Enzim Jantung. CPKMB, LDH, AST



§



Elektrolit. Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas terjadi hipokalemi, hiperkalemi.



§



Sel darah putih Leukosit (15.000) tampak pada hari ke-2



§



Kimia Tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis



§



GDA Menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.



§



Kolesterol atau Trigliserida serum Meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IMA.



§



Foto dada Menunjukkan pembesaran jantung.



6). Penatalaksanaan Medis 54



Ø Vasodilator Vasodilator pilihan untuk mengurangi nyeri jantung adalah nitrogliserin (NTG) intravena. Nitrogiliserin menyebabkan dilatasi arteri dan vena yang mengakibatkan pengumpulan darah diperifer, sehingga menurunkan jumlah darah yang kembali ke jantung (perload) dan mengurangi beban kerja (workload) jantung.Karena NTG juga bekerja pada arteri, maka penurunan tekanan darah juga merupakan hasil yang diharapkan, karena menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik (afterloud). Efek terapeutik nitrat juga menjelaskan efek samping utama yaitu hipotensi klinis. Ø Antikoagulan Heparin



adalah



antikoagulan



pilihan



untuk



membantu



memepertahankan intergritas jantung.Heparin memperpanjang waktu pembekuan



darah,



sehingga



dapat



menurunkan



kemungkinan



pembentukan thrombus dan selanjutnya menurunkan aliran darah. Ø Trombolitik -



Streptokinase Streptokinase



bekerja



secara



sistemikpada



mekanisme



pembekuan dalam tubuh. Meskipun obat ini efektif melarutkan bekuan darah, namun ada resiko terjdi potensial perdarahan sistemik. Streptokinase juga mempunyai resiko terjdi alergi dan terbukti hanya efektif bila diinjeksikan langsung ke arteri coroner. -



Aktivator Plasminogen Tipe Jaringan Berbeda dengan streptokinase, activator plasminogen tipe jaringan mempunyai kerja spesifik dalam melarutkan bekuan darah sehingga resiko perdarahan sistemik bisa dikurangi.Enzim t-PA adalah enzim yang selalu ada dalam keadaan normal, sehingga reaksi alergi dapat dikurangi.



-



Anistreplase



55



Anistreplase,



obat



tombolitik



spesifik



bekuan



darah,



mempunyai efektifitas yang sama dengan streptokinase dan t-PA. Anistreplase semakin banyak diterima karena lebih mudah diberikan dan lebih murah. Obat ini hanya efektif bila diberikan dalam 6 jam awtan nyeri dada, sebelum terjadi nekrosis jaringan transmural, sehingga jumlah pasien yang mendapat manfaat obat ini sangat sedikit. Bedah pintas arteri coroner tetap merupakan alternative untuk revaskularisasi jantung pada pasien dengan bekuan darah yang tidak dapat larut secara efektif atau kontra indikasi. Ø Pemberian oksigen Terapi oksigen saat awitan nyeri. Oksigen yang dihirup akan langsung meningkatkan saturasi darah. Efektifitas terapeutik oksigen ditentukan



dengan



obsevasi



kecepatan



dan



irama



pertukaran



pernapasan, dan pasien mampu bernapas dengan mudah. Saturasi oksigen dalam darah secara bersamaan diukur dengan pulsa oksimetri. Ø Analgetik Pemberian analgetik dibatasi hanya untuk pasien yang tidak efektifdi diobati dengan nitrat dan antikoagulan. Analgetik pilihan masih tetap morfin sulfat yang diberikan secara intra vena dengan dosis meningkat 1- 2 mg. Respon kadiovaskulerterhadap morfin dipantau dengan cermat, khususnya tekanan darah, yang sewaktuwaktu dapat turun. Tetapi karena morfin dapat menurunkan preloaddan afterload dan merelaksasi bronkus sehingga oksigenasi meningkat, maka tetap ada keuntungan terpeutik selain menghilangkan nyeri pada pemberian obat ini.



7). Klasifikasi Data a.



Data Subjektif



56



ü Klien mengatakan nyeri dada seperti diberi beban berat , nyeri menjalar ke bahu dan lengan kiri. ü



Klien mengatakan nyeri dirasakan semakin bertambah terasa dada seperti terbakar



b.



Data Objektif ü Mual (+) ü Muntah (+) ü Sesak (+) ü Nyeri dada (+) ü Keadaan umum lemah Ü Kesadaran komposmentis Ü Turgor kulit lembab Ü Hiperhidrosis Ü pucat Ü Hasil EKG ST elevasi Ü GCS : 4-5-6 Vital Sign : ·



TD = 140/70 mmHg,



·



S = 36ºC,



·



RR = 30 X/menit,



·



N = 94 X/menit



·



10). Analisa data



57



No.



DATA



ETIOLOGI



MASALAH



1



2



3



4



Perubahan metabolisme dari Aerob ke anaerob pd miokard



Nyeri



1



Data subjektif : ü Klien mengatakan nyeri dada seperti di beri beban beban berat - Klien mengatakan nyeri dirasakan



semakin



bertambah terasa dada



Merangsang reseptor nyeri di medula spinalis



seperti terbakar Data objektif : Spinotalamikus



ü KU Lemah - EKG ST elevasi -Tanda Vital :



Korteks cerebri



TD : 140/70 mmHG Nyeri dipersepsikan



N: 94x/menit RR:30x/menit T: 36ºc -Mual (+) -Muntah(+) -Hiperhidrosis -Pucat 2



Data subjektif :



Edema



ü Klien mengatakan nyeri dada



seperti



diberi



Penimbunan cairan pada daerah pulmonal



beban berat



58



Kerusakan pertukaran gas



Data objektif :



Gangguan aliran darah



ü Sesak (+)



ke alveoli



- KU Lemah Gangguan paru dala - Turgor kulit lembab



proses oksigenasi



- Pucat - Hiperhidrosis - EKG ST elevasi -Tanda Vital : TD : 140/70 mmHG N: 94x/menit RR:30x/menit T: 36ºc



B.



Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri. 2. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru dan perubahan membran alveolar- kapiler.



59



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama



: Tn. K



Ruang



: Mawar Jingga B



No Reg : 100 45 44 Diagnosa



Rencana Keperawatan



Keperawatan Nyeri berhubungan



Tujuan



sekunder terhadap



Rasional



Setelah dilakukan



Mandiri



asuhan keperawatan



Pantau/catat



selama 3 x 24 jam



nyeri, catat laporan verbal, perilaku pasien karena nyeri



dengan iskemia jaringan



Intervensi



petunjuk rasa nyeri berkurang



karakteristik Variasi



nonverbal,



penampilan



dan terjadi



sebagai



dan



temuan



respons



hemodinamik pengkajian.Kebanyakan pasien



dengan Kriteria hasil : (contoh,



meningitis, dengan IM akut tampak sakit,



sumbatan arteri.



menangis, -Menyatakan nyeri dada hilang/terkontrol. -Mendemonstrasisasi



gelisah, distraksi, dan berfokus pada



berkeringat, mencengkeram nyeri. Riwayat verbal dada,



napas



TD/frekuensi berubah).



cepat, penyelidikan



lebih



dan dalam



jantung terhadap faktor pencetus harus ditunda sampai nyeri hilang.



kan penggunaan



Pernapasan



teknik



meningkat sebagai akibat nyeri dan



relaksasi



mungkin



berhubungan



dengan



cemas, sementara hilangnya



-Menunjukkan



stres



menurunnya



menimbulkan



katekolamin



tegangan, rileks,



akan



meningkatkan



mudah bergerak.



kecepatan



jantung dan TD.



Ambil gambaran lengkap Nyeri



sebagai



terhadap nyeri dari pasien subjektif termasuk lokasi ; intensitas digambarkan



pengalaman



dan oleh



harus pasien.



(0-10); lamanya; kualitas Bantu pasien untuk menilai



60



(dangkal/menyebar)



dan nyeri



penyebaran.



dengan



membandingkannya



dengan



pengalaman yang lain. Kaji ulang riwayat angina Dapat membandingkan nyeri sebelumnya,



nyeri yang



menyerupai nyeri



angina,



IM.



ada



daripada



atau sebelumnya , sesuai dengan



Diskusikan identifikasi komplikasi seperti



riwayat keluarga.



meluasnya infark, emboli paru, atau perikarditis.



Anjurkan



pasien



untuk Penundaan



pelaporan



melaporkan nyeri dengan menghambat segera.



nyeri



peredaan



nyeri/memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu, nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan



merangsang



sistem



saraf simpatis , mengakibatkan kerusakan



lanjut



dan



mengganggu diagnostik dan hilangnya nyeri. Berikan lingkungan yang Menurunkan



rangsang



tenang, aktivitas perlahan, eksternal dimana ansietas dan dan



tindakan



nyaman regangan



jantung



(contoh



sprei



kering/tak



terlipat,gosokan koping dan keputusan terhadap



punggung).



yang keterbatasan



serta



kemampuan



Pendekatan situasi saat ini.



pasien dengan tenang dan dengan percaya. Bantu



melakukan



relaksasi,



mis,



dalam/perlahan, distraksi,



61



teknik Membantu dalam penurunan napas persepsi/respons



nyeri.



perilaku Memberikan kontrol situasi, visualisasi, meningkatkan perilaku positif.



bimbingan imajinasi. Periksa tanda vital sebelum Hipotensi/depresi dan sesudah obat narkotik.



pernapasan



dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik. Masalah ini



dapat



kerusakan



meningkatkan miokardia



pada



adanya kegagalan ventrikel. Kolaborasi Berikan oksigen tambahan Meningkatkan jumlah oksigen dengan kanula nasal atau yang ada untuk pemakaian masker sesuai indikasi.



miokardia



dan



juga



mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan. Berikan obat sesuai contoh: Antiangina,



contoh Nitrat berguna untuk kontrol



nitrogliserin



(Nitro-Bid, nyeri dengan efek vasodilatasi



Nitrostat, Nitro-Dur).



koroner, yang meningkatkan aliran perfusi



darah



koroner



miokardia.



vasodilatasi menurunkan



dan Efek



perifer volume



darah



kembali ke jantung (preload) sehingga menurunkan



kerja



otot jantung dan kebutuhan oksigen. Penyekat-β, contoh atenolol Agen penting kedua untuk (Tenormin); (Visken); (Inderal)



pindolol mengontrol nyeri melalui efek propanolol hambatan rangsang simpatis, dengan



begitu



menurunkan



FJ,TD sistolik, dan kebutuhan



62



oksigen



miokard.



Dapat



diberikan sendiri atau dengan nitrat. Catatan : Penyekat-β mungkin



dikontraindikasikan



bila kontraktilitas miokardia sangat



terganggu,



karena



inotropik negatif dapat lebih menurunkan kontraktilitas. Analgesik, contoh morfin, Meskipun morfin IV adalah meperidin (Demerol)



pilihan, suntikan narkotik lain dapat



dipakai



pada



fase



akut/nyeri dada berulang yang tak hilang dengan nitrogliserin untuk menurunkan nyeri hebat, memberikan



sedasi,



mengurangi Hindari



dan



kerja



miokard.



suntikan



Imdapat



mengganggu



indikator



diaagnostik CPK dan tidak diabsorpsi baik oleh jaringan kurang perfusi. Penyekat saluran kalsium, Efek



vasodilatasi



contoh verapamil (Calan); meningkatkan diltiazem (Prokardia).



dapat



aliran



darah



koroner, sirkulasi kolateral dan menurunkan



preload



dan



kebutuhan oksigen miokardia. Beberapa



diantaranya



mempunyai



properti



antidisritmia. Angioplasti



PTCA



juga Prosedur ini untuk membuka



disebut angioplasti balon.



sebagian koroner



63



hambatan sebelum



arteri



terhambat



secara



total.



Mekanisme



tampaknya



merupakan



kombinasi regangan pembuluh dan tekanan plak.



Diagnosa



Rencana Keperawatan



Keperawatan Kerusakan pertukaran gas



Tujuan



Intervensi



Setelah dilakukan



1. Posisikan pasien untuk 1. Posisi



asuhan keperawatan



b/d gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama



membran alveo



memaksimalkan ventilasi



yang



menyebabkan



tepat



berkurangnya



tekanan diafragma ke atas



selama 3 x 24 jam



2. Pasang mayo bila perlu



diharapkan



3. Lakukan fisioterapi dada maksimal sehingga klien dapat jika perlu bernafas dengan leluasa



sehingga



pertukaran gas bisa



paru dan perubahan



Rasional



ekspresi



paru



4. Keluarkan batuk dengan 2. Untuk menjagah jalan nafas batuk atau suction dengan baik



terpenuhi dengan Kriteria hasil :



lar- kapiler. -Mendemonstrasikan penigkatan dan



5. Auskultasi suara nafas 3. Merilekskan dada untuk dan catat adanya suara memperlancar pernafasan



ventilasi tambahan



oksigen



4. Mengeluarkan sekret yang



yang 6. Berikan bronkodilator



menghambat jalan pernafasan



adekuat 7. Pertahankan -Memelihara



kepatenan 5. Mendeteksi



adanya



jalan nafas



gangguan nafas



8. Atur intake untuk cairan



6. Memperlancar pernafasan



kebersihan paru-paru dan



bebas



tanda-tanda



dari



distres 9. Monitor



64



respirasi



dan 7. Untuk membuat klien dapat



pernafasan



status oksigen 10. Catat



bernafas dengan baik tanpa



perkembangan



dada dan amati kesimetrisan 11. Monitor suara dan pola nafas



adanya gangguan 8. Untuk



mengetahui



keseimbangan cairan klien 9. Mengetahui status respirasi lancar ataukah ada gangguan



12. Monitor TTV



10. Mengecek



13. Observasi sianosis



adanya



gangguan pernafasan 14. Auskultasi jantung



bunyi 11. Mendeteksi



adanya



gangguan nafas 12. Mendeteksi gangguan



adanya



respirasi



dan



kardiovaskuler 13. Menegetahui



kekurangan



oksigen pada pasien 14. Untuk mengetahui adanya gangguan kardiovaskuler



65



66