Askep Jiwa Waham [PDF]

Citation preview

ASKEP JIWA WAHAM BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta dan keyakinan tersebut mungkin “aneh” (misal, mata saya adalah komputer yang dapat mengontrol dunia) atau bisa pula “tidak aneh” hanya sangat tidak mungkin, misal, “FBI mengikuti saya”) dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang jelas untuk mengoreksinya. waham sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada skizofrenia. semakin akut psikosis semakin sering ditemui waham disorganisasi dan waham tidak sistematis. Pasien ini tidak memperlihatkan gangguan pikiran dan mood yang perfasif seperti yang ditemukan pada kondisi psikotik lain. tidak ada afek datar atau afek tidak serasi, halusinasi yang menonjol, atau waham aneh yang nyata. pasien memiliki satu atau beberapa waham, sering berupa waham kejar, dan ketidaksetiaan dan dapat juga berbentuk waham kebesaran, somatik, atau eretomania. Pasien – pasien ini (cenderung berusia 40 -an) mungkin tidak dapat dikenali sampai sistem waham mereka disadari oleh keluarga atau teman – temannya. Diagnosis mungkin sulit karena pasien sangat tidak percaya pada pemeriksa dan tidak mencari pengobatan secara sukarela. mereka sering sangat sensitif, argumentatif. meskipun ia dapat melakukan pekerjaan dengan baik dan dalam hal – hal di luar waham mereka, ia cenderung mengalami isolasi sosial baik karena keinginan mereka sendiria tau akibat ketidakramahan mereka (misal, pasangannya sering mengabaikan mereka). Apabila terdapat disfungsi pekerjaan dan sosial, biasanya hal ini merupakan respon langsung terhadap waham mereka. Kondisi ini sering tampak membentuk kesinambungan klinis dengan kondisi seperti kepribadian paranoid, skizofrenia paranoid, penggambaran mengenai batas – batas setiap sindrom menunggu penelitian lebih lanjut. Singkirkan gangguan afektif, ide – ide paranoid dan cemburu sering terdapat pada depresi. paranoid sering terdapat pada orang tua dan pada orang yang menyalahgunakan zat stimulan. reaksi paranoid akut sering ditemui pada pasien dengan delirium ringan dan pasien yang harus berada ditempat tidur karena sakit (dan sensorisnya terganggu). Saat ini, kebermaknaan keadaan keluarga seperti ini sebagai etiologi belum pasti. mekanisme



pertahanan spesifik yang digunakan oleh pasien biasanya penyangkalan, proyeksi, dan regresi.



1.2 Tujuan Pembuatan makalah bertujuan agar mahasiswa keperawatan mengerti mengenai waham dan juga cara membuat asuhan keperawatan sebagai panduan dalam melakukan praktik klinik keperawatan



jiwa



di



rumah



sakit.



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006: 147) 2.2 Penyebab Berbagai kehilangan dapat terjadi pada pasca bencana, baik kehilangan harta benda, keluarga maupun orang yang bermakna. Kehilangan ini menyebabkan stress bagi mereka yang mengalaminya. Jika stress ini berkepanjangan dapat memicu masalah gangguan jiwa dan waham. (Budi Anna Keliat, 2006: 147) 2.3 Tanda dan Gejala a) Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan b) Klien tampak tidak mempunyai orang lain c) Curiga d) Bermusuhan e) Merusak (diri, orang lain, lingkungan)



f) Takut, sangat waspada g) Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas h) Ekspresi wajah tegang i) Mudah tersinggung (Azis R dkk, 2003) 2.4 Jenis Waham Tanda dan gejala waham berdasarkan jenisnya meliputi : a) Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, “Saya ini pejabat di separtemen kesehatan lho!” atau, “Saya punya tambang emas.” b) Waham curiga: individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya.” c) Waham agama: individu memiliki keyakinan terhadap terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari.” d) Waham somatic: individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya, “Saya sakit kanker.” (Kenyataannya pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi pasien terus mengatakan bahwa ia sakit kanker). e) Waham nihilistik: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, ”Ini kan alam kubur ya, sewmua yang ada disini adalah roh-roh”.



BAB III DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian Selama pengkajian, perawat harus mendengarkan, memerhatikan, dan mendokumentasikan semua informasi, baik melalui wawancara maupun observasi yang diberikan oleh pasien tentang



wahamnya. Berikut merupakan beberapa contoh pertanyaan yang dapat digunakan sebagai panduan untuk mengkaji pasien waham: (Budi Anna Keliat, 153) 1. Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap? 2. Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya? 3. Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata? 4. Apakah pasien pernah merasakan bahwaia berada di luar tubuhnya? 5. Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain? 6. Apakah pasien merasa bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain atau kekuatan dari luar? 7. Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakn bahwa orang lain bisa membaca pikirannya? Berikut ini format dokumentasi pengkajian dari diagnosis keparawatan waham: Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan data pada pasien 1. Proses Pikir [ ] Sirkumstansial



[ ] Tangensial



[ ] Flight of ideas



[ ] Bloking



[ ] Kehilangan asosiasi



[ ] Pengulangan Bicara



2. Isi Pikir [ ] Obsesi



[ ] Fobia



[ ] Depersonalisasi



[ ] Ide terkait



[ ] Hipokondria



[ ] Pikiran magis



3. Proses Pikir [ ] Agama



[ ] Somatik



[ ] Kebesaran



[ ] Curiga



[ ] Nihilistik



[ ] Sisip Pikir



[ ] Siar Pikir



[ ] Kontrol Pikir



3.2 Diagnosis Keperawatan Perilaku Kekerasan Gangguan Proses Pikir: Waham



Gangguan konsep diri : Kehilangan, harga diri rendah Setelah pengkajian dilakukan dan data subjektif maupun objektif ditemukan pada pasien, diagnosis keperawatan yang dapat ditegakkan adalah gangguan proses pikir: Waham (Budi Anna Keliat, 2006). 3.3 Tindakan Keperawatan Selanjutnya, setelah diagnosis ditegakkan, perawat melakukan tindakan keperawatan bukan hanya kepada pasien, tetapi juga pada keluarga. Tindakan tersebut meliputi: 3.3.1 Tindakan Keperawatan pada Pasien A. Tujuan Tindakan Keperawatan pada Pasien: 1. Pasien dapat berorientasi pada realitas secara bertahap 2. Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar 3. Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan 4. Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar B. Tindakan Keperawatan 1) Membina hubungan saling percaya Sebelum memulai mengkaji pasien waham perawat harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan perawat. Tindakan yang harus perawat lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya, yaitu: a. Mengucapkan salam terapeutik b. Berjabat tangan c. Menjelaskan tujuan interaksi d. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien 2) Membantu orientasi realitas a. Tidak mendukung atau membantah waham pasien b. Meyakinkan pasien berada dalam keadaan aman c. Mengobservasi pengaruh waham pada aktivitas sehari-hari d. Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya. e. Memberikan pujian jika penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas 3) Mendiskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah.



4) Meningkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasien 5) Mendiskusikan tentang kemampuan positif yang dimiliki 6) Membantu melakukan kemampuan yang dimiliki 7) Mendiskusikan tentang obat yang diminum 8) Melatih minum onat yang benar SP1 Pasien: Membina hubungan saling percaya; Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan; mempraltikkan pemenuhuan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Contoh Komunikasi: Orientasi ”Selamat pagi, perkenalkan nama saya A, saya perawat yang dinas di ruang Melati. Saya dinas dari jam 7 sampai jam 2 siang nanti, saya akan merawat anda hari ini. Nama anda siapa, senang dipanggil apa?” ”Boleh kita berbincang-bincang tantang apa yang B rasakan sekarang?” ”Berapa lama B mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 30 menit?” ”Di mana enaknya kita berbincang-bincang, B?” Kerja ”Saya mengerti B merasa bahwa B adalah seorang nabi, tetapi sulit bagi saya untuk memercayainya karena setahu saya semua nabi sudah tidak ada lagi. Bisa kita lanjutkan pembicaraan yang tadi putus B?” ”Tampaknya B gelisah sekali, bisa B ceritakan apa yang B rasakan?” ”O... jadi B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak untuk mengatur diri B sendiri?” ”Siapa menurut B yang sering mengatur-atur diri B?” ”Jadi, ibu yang terlalu mengatur-atur ya B, juga kakak dan adik B yang lain?” ”Kalu B sendiri, inginnya seperti apa?” ”Bagus, B sudah punya rencana dan jadwal untuk diri sendiri!” ”Coba kita tuliskan rencana dan jadwal tersebut B!” ”Wah bagus sekali! Jadi setiap harinya B ingin ada kegiatan diluar rumah karena bosan selalu dirumah terus ya?” Terminasi



”Bagaimana perasaan B setelah berbincang-bincang dengan saya?” ”Apa saja tadi yang telah kita bicarakan? Bagus!” ”Bagaimana kalau jadwal ini coba B lakukan, setuju?” ”Bagaimana kalau saya datang kembali dua jam lagi?” ”Kalu kita bercakap-cakap tantang kemampuan yang pernah B miliki?” ”Mau dimana kita bercakap-cakap?” ”Bagaimana kalau di sini lagi?”



SP2 Pasien: Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan membantu mempraktikkannya Contoh Komunikasi: Orientasi ”Selamat pagi B, bagaimana perasaannya saat ini? Bagus!” ”Apakah B sudah mengingat-ingat apa saja hobi B?” ”Bagaimana kalau kita bicarakan hobi tersebut sekarang?” ”Dimana enaknya kita berbincang-bincang tentang hobi B tersebut?” ”Berapa lama B mau kita berbicang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit?” Kerja ”Apa saja hobi B? Saya catat ya B, terus apa lagi?” ”Wah, rupanya B pandai main bola voli ya, tidak semua orang bisa bermain bola voli seperti itu lho B.” ”Dapatkah B ceritakan kepada saya kapan pertama kali belajar main voli, siapa yang dulu mengajarkannya kepada B, diman?” ”Dapatkah B peragakan kepada saya bagaimana bermain voli yang baik itu?” ”Wah, baik sekali permainannya.” ”Coba kita buat jadwal untuk kemampuan B ini ya, berapa kali sehari/seminggu B mau bermain bola voli?” ”Apa yang B harapkan dari kemampuan bermain voli ini?” ”Ada tidak hobi B yang lain selain voli?” Terminasi



”Bagaimana perasaan B setelah kita bercakap-cakap tentang hobi dan kemampuan B?” ”Setelah ini, coba B lakukan latihan voli sesuai dengan jadwal yang telah kita buat ya!” ”Besok kita ketemu lagi ya B? Bagaimana kalau nanti sebelum makan siang? Di kamar makan saja ya?” ”Nanti kita akan membicarakan tentang obat yang harus B minum, setuju?” SP3 Pasien: Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar. Contoh Komunikasi: Orientasi ”Selamat pagi B! Bagaimana B sudah coba latihan volinya? Bagus sekali!” ”Sesuai dengan janji kita dua hari yang lalu, bagaimana kalau sekarang kita membicarakan tentang obat yang B minum?” ”Dimana kita mau berbicara?” ”Berapa lama B mau kita berbicara? Bagaimana kalau 30 menit?” Kerja ”B, berapa macam obat yang diminum? Jam berapa saja obat diminum?” ”B perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang. Obatnya ada tiga macam, yang berwarna orange namanya CPZ gunanya untuk menenangkan, yang berwarna putih ini namanya THP gunanya agar rileks, dan yang warna merah jambu ini namanya HLP gunanya agar pikiran tenang. Semua ini diminum 3 kali seahri jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam. Jika nanti setelah minum obat mulut B terasa kering, untuk membantu mengatasinya B bisa banyak minum dan mengisap-isap es batu. Sebelum minum obat ini, B mengecek dulu label di kotak obat apakah benar nama B tertulis disitu, berapa dosis atau butir yang harus diminum, jam berapa saja harus diminum. Baca juga apakah nama obatnya sudah benar!” ”Obat-oabt ini harus diminum secara teratur dan kemungkinan besar harus diminum dalam waktu yang lama. Agar tidak kambuh lagi, sebaiknya B tidak menghentikan sendiri obat yang harus diminum sebelum membicarakannya dengan dokter.” Terminasi ”Bagaimana perasaan B setelah kita bercakap-cakap tentang obat yang B minum?” ”Apa saja nama obatnya? Jam berapa minum obat?” ”Mari kita masukkan pada jadwal kegiatan B. Jangan lupa minum obatnya dan nanti saat makan minta sendiri obatnya pada suster.”



”Jadwal yang telah kita buat kemarin dilanjutkan ya B!” ”B, besok kita ketemu lagi untuk melihat jadwal kegiatan yang telah dilaksanakan. Bagaimana kalau seperti biasa, jam 10 pagi dan ditempat yang sama? Sampai besok!” 3.3.2 Tindakan Keperawatan pada Keluarga A. Tujuan tindakan keperawatan pada keluarga: 1. Keluarga mampu mengidentifikasi waham pasien 2. Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh wahamnya 3. Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien secara optimal B. Tindakan Keperawatan a. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga saat merawat pasien dirumah b. Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien c. Diskusikan dengan keluarga tentang: 1. Cara merawat pasien waham dirumah 2. Tindakan tindak lanjut dan pengobatan yang teratur 3. Lingkungan yang tepat untuk pasien 4. Obat pasien (nama obat, dosis, frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat) 5. Kondisi pasien yang memerlukan konsultasi segera d. Berikan latihan kepada keluarga tentang cara merawat pasien waham e. Menyusun rencana pulang pasien bersama keluarga SP1 Keluarga: Membina hubungan saling percaya dengan keluarga; mengidentifikasi masalah; menjelaskan proses terjadinya masalah; dan membantu pasien untuk patuh minum obat. Contoh Komunikasi: Orientasi ”Selamat pagi Pak, Bu, perkenalkan nama saya A, saya perawat yang dinas di ruang ini. Saya yang merawat B selama ini. Nama Bapak dan Ibu siapa, senangya dipanggil apa?” ”Bagaimana kalau kita sekarang kita membicarakan tentan masalah B dan cara merawat B dirumah?” ”Dimana kita mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau kita diruang wawancara?” ”Berapa lama waktu Bapak dan Ibu?” ”Bagaimana kalau 30 Menit?” Kerja



”Pak, Bu, apa masalah yang anda rasakan dalam merawat B? Tindakan apa saja yang sudah dilakukan di rumah?” ”Dalam mengahadapi sikap anak Bapak dan Ibu yang selalu mengaku sebagai nabi, tetapi nyatanya bukan nabi merupakan salah satu gangguan proses berpikir. Untuk itu, akan saya jelaskan sikap dan cara menghadapinya. Setiap kali anak Bapak dan Ibu berkata bahwa ia seorang nabi, Bapak/Ibu dengan mengatakan pertama, ”Bapak/Ibu mengerti B merasa seorang nabi, tetapi sulit bagi Bapak/Ibu mempercayainya karena setahu Bapak/Ibu semua nabi sudah meninggal”, kedua, Bapak dan Ibu harus lebih sering memuji B jika ia melakukan hal-hal yang baik, dan ketiga hala-hala ini sebaiknya dilakukan oleh seluruh keluarga yang berinteraksi dengan B. Bapak/Ibu dapat bercakap-cakap dengan B kebutuhan yang diinginkan B, misalnya dengan mengatakan, ”bapak/Ibu percaya B punya kemampuan dan keinginan. Coba ceritakan pada Bapak/Ibu! B kan punya kemampuan...(kemampuan yang pernah dimiliki oleh anak).” ”Keempat, katakan, ”Bagaimana kalau dicoba lagi sekarang?” jika B mau mencoba, berikan pujian!” ”Pak, Bu, B perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang. Obatnya ada tiga macam, yang berwarna orange namanya CPZ gunanya agar tenang, yang putih ini namanya THP gunanya supaya rileks, dan yang merah jambu ini namanya HLP gunanya agar pikirannya tenang semuanya harus diminum secara teratur 3 kali sehari jam 7 pagi, 1 siang, dan jam 7 malam, jangan dihentikan sebelum berkonsultasi dengan dokter karena dapat menyebabkan B kambuh kembali.” (Libatkan keluarga saat memberikan penjelasan tentang obat kepada pasien). ”B sudah mempunyai jadwal minum obat. Jika B minta obat sesuai jamnya, segera beri pujian!” Terminasi ”Bagaimana perasaan Bapak dan Ibu setelah kita bercakap-cakap tentang cara merawat B dirumah?” ”Setelah ini coba Bapak dan Ibu lakukan apa yang sudah saya jelaskan tadi setiap kali berkunjung ke rumah sakit.” ”Baiklah bagaimana kalau dua hari lagi Bapak dan Ibu datang kembali ke sini dan kita akan mencoba melakukan langsung cara merawat B sesuai dengan pembicaraan kita tadi.” ”Jam berapa Bapak dan Ibu bisa kemari? Baik saya tunggu, kita ketemu lagi ditempat ini ya Pak, Bu.” SP2 Keluarga: Melatih keluarga cara merawat pasien



Orientasi ”Selamat pagi Pak, Bu, sesuai janji kita dua hari yang lalu kita sekarang bertemu lagi.” ”Bagaimana Pak, Bu, ada pertanyaan tentang cara merawat B yang kita bicarakan dua hari yang lalu?” ”Sekarang kita akan latihan cara-cara merawat tersebut ya Pak, Bu? Kita akan coba disini dulu, setelah itu baru kita coba langsung ke B ya?” ”Berapa lama Bapak dan Ibu punya waktu?” Kerja ”Sekarang anggap saya B yang sedang mengaku sebagai nabi, coba Bapak dan Ibu praktikkan cara bicara yang benar jika B sedang dalam keadaan yang seperti ini.” ”Bagus, betul begitu caranya!” ”Sekarang coba praktikkan cara memberi pujian pada kemampuan yang dimiliki B. Bagus!” ”Sekarang coba cara memotivasi B minum obat dan melakukan kegiatan positifnya sesuai jadwal?” ”Bagus sekali, ternyata Bapak dan Ibu sudah mengerti cara merawat B.” ”Bagaimana kalau sekarang kita mencobanya langsung kepada B?”(Ulangi lagi semua cara diatas langsung kepada pasien) Terminasi ”Bagaimana perasaan Bapak dan Ibu setelah kita berlatih cara merawat B?” ”Setelah ini, coba Bapak dan Ibu lakukanapa yang sudah dilatih tadi setiap kali Bapak dan Ibu membesuk B.” ”Baiklah bagaimana kalau dua hari lagi Bapak dan Ibu datang kembali lagi kesini dan kita akan mencoba lagi cara merawat B sampai Bapak dan Ibu lancar melakukannya.” ”Pukul berapa Bapak dan Ibu kemari?” ”Baik saya tunggu, kita ketemu lagi ditempat ini ya Pak, Bu.” SP3 Keluarga: Membuat perencanaan pulang bersama keluarga Orientasi “Selamat pagi Pak, Bu, karena B sudah boleh pulang maka kita bicarakan jadwal B selam dirumah.” ”Bagaiman Pak, Bu, selama Bapak dan Ibu besuk apakah sudah terus dilatih cara merawat B?”



”Nah sekarang bagaimana jika kita bicarakan jadwal di rumah? Mari Bapak dan Ibu duduk disini!” ”Berapa lama Bapak dan Ibu punya waktu? Baik, 30 menit saja sebelum Bapak/Ibu menyelesaikan administrasi di depan.” Kerja ”Pak, Bu, ini jadwal B selama di rumah sakit. Coba perhatikan! Apakah kira-kira dapat dilaksanakan semua dirumah? Jangan lupa memperhatikan B, agar ia tetap menjalankan dirumah, dan jangan lupa memberi tanda M (mandiri), B (bantuan), T (tidak melaksanakan).” ”Hal-hal yang perlu diperhatikan lebih lanjut adalah perilaku yang ditampilkan oleh anak Bapak dan Ibu dirumah. Jika, misalnya B mengaku sebagai seorang nabi terus-menerus dan tidak memperlihatkan perbaikan, menolak minum obat, atau memperlihatkan perilakju membahayakan orang lain. Jika hal ini terjadi segera hubungi suster E di Puskesmas Permata Indah, puskesmas terdekat dari rumah Ibu dan Bapak, ini nomor telepon puskesmasnya (0321) 456789.” ”Selanjutnya suster E yang akan membantu memantau perkembangan B selama di rumah.” Terminasi ”Apa yang ingin Bapak/Ibu tanyakan? Bagaimana perasaan Bapak/Ibu? Sudah siap melanjutkan dirumah?” ”Ini jadwal kegiatan hariannya. Ini rujukan untuk suster E di PKM Permata Indah. Jika ada apa/apa boleh juga menghubungi kami. Silahkan menyelesaikan administrasi di kantor depan.” 3.3.3 Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) TAK yang dapat dilakukan untuk pasien waham meliputi hal-hal sebagai berikut: a)TAK orientasi realitas 1. Sesi 1: Pengenalan orang 2. Sesi 2: Pengenalan tempat 3. Sesi 3: Pengenalan waktu b) TAK sosialisasi 1. Sesi 1: Kemampuan memperkenalkan diri 2. Sesi 2: Kemampuan berkenalan 3. Sesi 3: Kemampuan berbicara 4. Sesi 4: Kemampuan berbicara topik tertentu 5. Sesi 5: Kemampuan berbicara masalah pribadi



6. Sesi 6: Kemampuan bekerjasama 7. Sesi 7: Evaluasi kemampuan sosialisasi 3.4 Evaluasi Keperawatan Selanjutnya, setelah dilakukan tindakan keperawatan, evaluasi dilakukan terhadap kemampuan pasien waham dan keluarganya. Serta kemampuan perawat dalam merawat pasien waham. Dibawah ini merupakan format untuk evaluasi kemampuan pasien waham dan keluarganya serta kemampuan



perawat



dalam



merawat



Evaluasi Kemampuan Pasien Waham dan Keluarganya Nama Pasien : ................ Ruangan : ................ Nama perawat : ................ Petunjuk: Berilah tanda cheklist (√) jika pasien mampu melakukan kemampuan di bawah ini. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi No Kemampuan Tanggal



A



Pasien



1



Berkomunikasi sesuai dengan kenyataan



2



Menyebutkan cara memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi



3



Mempraktikkan cara memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi



4



Menyebutkan kemampuan positif yang dimiliki



5



Mempraktikkan kemampuan positif yang dimiliki



6



Menyebutkan jenis, jadwal, dan waktu minum obat



7



Melakukan jadwal aktivitas dan minum obat



pasien



waham.



sehari-hari B



Keluarga



1



Menyebutkan pengertian waham dan proses terjadinya waham



2



Menyebutkan cara merawat pasien waham



3



Mempraktikkan cara merawat pasien waham



4



Membuat jadwal aktivitas dan minum obat pasien di rumah (perencanaan pulang) Evaluasi Kemampuan Perawat dalam Merawat Pasien Waham



Nama Pasien : ................ Ruangan : ................ Nama perawat : ................ Petunjuk a. Berilah tanda cheklist (√) pada tiap kemampuan yang ditampilkan b. Evaluasi tindakan keperawatan untuk setiap SP yang dilakukan, menggunakan instrumen evaluasi penampilan klinik perawat MPKP c. Masukkan nilai tiap Evaluasi Penampilan Klinik Perawat MPKP ke dalam baris nilai SP. No Kemampuan Tanggal A



Pasien SP1 Pasien



1



Membantu orientasi realita



2



Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi



3



Membantu pasien memenuhi kebutuhannya Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Nilai SP1 Pasien SP2 Pasien



1



Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien



2



Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki



3



Melatih kemampuan yang dimiliki Nilai SP2 Pasien SP3 Pasien



1



Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien



2



Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur



3



Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Nilai SP3 Pasien



B



Keluarga SP1 Keluarga



1



Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien



2



Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya



No. 3



Kemampuan



Tanggal



Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham Nilai SP1 Keluarga SP2 Keluarga



1



Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat pasien waham



2



Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung pada pasien waham Nilai SP2 Keluarga SP3 Keluarga



1



Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (perencanaan pulang)



2



Menjelaskan tindak lanjut pasien setelah pulang Nilai SP3 Keluarga Total nilai: SP Pasien + SP Keluarga Rata-rata



ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PROSES PIKIR ( WAHAM ) Pengertian Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. (Budi Anna Keliat,1999).



Tanda dan Gejala : 1. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan 2. Klien tampak tidak mempunyai orang lain 3. Curiga 4. Bermusuhan 5. Merusak (diri, orang lain, lingkungan) 6. Takut, sangat waspada 7. Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas 8. Ekspresi wajah tegang 9. Mudah tersinggung (Azis R dkk, 2003) Penyebab Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal mencapai keinginan. Tanda dan Gejala : 1. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi) 2. Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri) 3. Gangguan hubungan sosial (menarik diri) 4. Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan) 5. Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakhiri kehidupannya. ( Budi Anna Keliat, 1999) Akibat dari Waham Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan. Tanda dan Gejala : 1. 2. 3. 4. 5.



Memperlihatkan permusuhan Mendekati orang lain dengan ancaman Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan Mempunyai rencana untuk melukai



Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir : waham Data subjektif : 



Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.



Data objektif : 



Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/ realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.



Diagnosa Keperawatan 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham. 2. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah. Intervensi Keperawatan 1. Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan waham. Tujuan umum : 



Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.



Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya. Tindakan : 















Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat). Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.



2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki. Rasional : Dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya. Tindakan :    



Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri). Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.



3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Rasional : Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman. Tindakan :     



Observasi kebutuhan klien sehari-hari. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.



4. Klien dapat berhubungan dengan realitas. Rasional : Menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada. Tindakan :   



Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu). Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.



5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar. Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat. Tindakan :



   



Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu). Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.



6. Klien dapat dukungan dari keluarga. Rasional : Dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien. Tindakan:  



Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga



2. Diagnosa 2: Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah Tujuan umum : 



Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham dan klien akan meningkat harga dirinya.



Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : 



  



Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya Sediakan waktu untuk mendengarkan klien Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri



2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Tindakan :   



Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki



3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan. Tindakan :  



Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah



4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Tindakan :   



Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan



5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan :   



Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan Beri pujian atas keberhasilan klien Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah



6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan :    



Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.



Evaluasi 1. 2. 3. 4. 5.



Klien percaya dengan perawat, terbuka untuk ekspresi waham Klien menyadari kaitan kebutuhan yg tdk terpenuhi dg keyakinannya (waham) saat ini Klien dapat melakukan upaya untuk mengontrol waham Keluarga mendukung dan bersikap terapeutik terhadap klien Klien menggunakan obat sesuai program



Daftar Pustaka 1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 thed.). St.Louis Mosby Year Book, 1995 2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 3. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999



4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003 5. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000 6.



LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM



7. 8. 9. A. Definisi WAHAM 10. ·



Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-



menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006) 11. ·



Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas



yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (Aziz R, 2003). 12. ·



Ramdi (2000) menyatakan bahwa itu merupakan suatu keyakinan tentang isi



pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak cocok dengan intelegensia



dan



latar



belakang



kebudayaannya,



dipertahankan secara kokoh dan tidak dapat diubah-ubah.



keyakinan



tersebut



B. Proses Terjadinya Waham Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu : 1. Fase Lack of Human need Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik secara fisik maupun psikis. Secar fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan



menderita.



Keinginan



ia



untuk



memenuhi



kebutuhan



hidupnya



mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara Reality dengan selft ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi menginginkan dipandang sebagai seorang dianggap sangat cerdas, sangat berpengalaman dn diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang ( life span history ). 2. Fase lack of self esteem Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan



yang



tidak



terpenuhi



sedangkan



standar



lingkungan



sudah



melampaui kemampuannya. Misalnya, saat lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat jauh. Dari aspek pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system semuanya sangat rendah. 3. Fase control internal external Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien



mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan. Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain. 4. Fase environment support Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma ( Super Ego ) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong. 5. Fase comforting Klien



merasa



nyaman



dengan



keyakinan



dan



kebohongannya



serta



menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan menghindar interaksi sosial ( Isolasi sosial ). 6. Fase improving Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi ( rantai yang hilang ). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya



keyakinan



relegiusnya



bahwa



apa-apa



menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.



yang



dilakukan



Penyebab Berbagai kehilangan dapat terjadi pada pasca bencana, baik kehilangan harta benda, keluarga maupun orang yang bermakna. Kehilangan ini menyebabkan stress bagi mereka yang mengalaminya. Jika stress ini berkepanjangan dapat memicu masalah gangguan jiwa dan waham. (Budi Anna Keliat, 2006: 147) Akibat Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.



13. C. Faktor Prediposisi WAHAM 14. 1. Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif. 2. Neurobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic 3. Neurotransmitter : abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat. 4. Virus : paparan virus influensa pada trimester III 5. Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.



15. D. Faktor Presipitasi WAHAM 16. 1. Proses pengolahan informasi yang berlebihan 17. 2. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal. 18. 3. Adanya gejala pemicu 19. 20. Rentang respon neurobiologi :



LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM



21. 22. E. Manifestasi Klinis WAHAM 23. a) Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat) 24. Cara berpikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk dan pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial) 25. b) Fungsi persepsi 26. Depersonalisasi dan halusinasi 27. c) Fungsi emosi 28. Afek tumpul à kurang respon emosional, afek datar, afek tidak sesuai, reaksi berlebihan, ambivalen 29. d) Fungsi motorik 30. Imfulsif à gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotopik à gerakan yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas, katatonia. 31. e) Fungsi sosial : kesepian 32. Isolasi sosial, menarik diri dan harga diri rendah. 33. f)



Dalam tatanan keperawatan jiwa respon neurobiologis yang sering muncul



adalah gangguan isi pikir : waham dan gangguan persepsi sensori : halusinasi.



34. F. Klasifikasi Waham 35. Tanda dan gejala waham berdasarkan jenisnya meliputi : 36. a) Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.



Misalnya, “Saya ini pejabat di separtemen kesehatan lho!” atau, “Saya punya tambang emas.” 37. b) Waham curiga: individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya.” 38. c) Waham agama: individu memiliki keyakinan terhadap terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari.” 39. d) Waham somatic: individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya, “Saya sakit kanker.” (Kenyataannya pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi pasien terus mengatakan bahwa ia sakit kanker). 40. e)



Waham nihilistik: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di



dunia/meninggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Misalnya, ”Ini kan alam kubur ya, sewmua yang ada disini adalah roh-roh”. 41. f)



Waham sisip pikir : keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang



disisipkan ke dalam pikirannya. 42. g) Waham siar pikir : keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun ia tidak pernah menyatakan pikirannya kepada orang tersebut 43. h) Waham kontrol pikir : keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan di luar dirinya. 44. 45. Kategori Waham : 46. 1.



Waham sistematis: konsisten,



berdasarkan pemikiran mungkin



terjadi



walaupun hanya secara teoritis. 47. 2. Waham nonsistematis: tidak konsisten, yang secara logis dan teoritis tidak mungkin



48. 49. G. Penatalaksanaan WAHAM 50. 1. Psikofarmakologi 51. 2. Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial 52. 3. penarikan diri high potensial 53. 4. ECT tipe katatonik 54. 5. Psikoterapi 55. 6. Perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif 56. 57. H. Pohon Masalah WAHAM 58.



LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM



59. 60. I. Asuhan Keperawatan WAHAM 61. 1. Data yang Perlu Dikaji 62. a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan 63. 1). Data subjektif



64. Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri. 65. 2). Data objektif 66. Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang. 67. b. Kerusakan komunikasi : verbal 68. 1). Data subjektif 69. Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik 70. 2). Data objektif 71. Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang 72. c. Perubahan isi pikir : waham (..) 73. 1). Data subjektif : 74. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. 75. Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengkaji waham : 76. a) Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap? 77. b) Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya? 78. c) Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata? 79. d) Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya? 80. e) Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain? 81. f) Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain atau kekuatan dari luar? 82. g) Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?



83. 2). Data objektif : 84. Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung 85. 86. d. Gangguan harga diri rendah 87. 1). Data subjektif 88. Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri 89. 2). Data objektif 90. Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup 91. 92. J. Masalah Keperawatan WAHAM yang Mungkin Muncul 93. a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan 94. b. Kerusakan komunikasi : verbal 95. c. Perubahan isi pikir : waham



LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM



96. 97. 98. K. Rencana Keperawatan WAHAM



99. Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham 100.



1. Tujuan umum :



101.



Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal



102.



2. Tujuan khusus :



103.



a)



Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat



Tindakan : 104.



·



Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,



jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat). 105.



·



Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat



menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. 106.



·



Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan



perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. 107.



·



Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan



perawatan diri. 108.



b) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki



109.



Tindakan :



110.



·



Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.



111.



·



Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu



dan saat ini yang realistis. 112.



·



Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk



melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri). 113.



·



Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai



kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting. 114.



c) Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi



115.



Tindakan :



116.



·



Observasi kebutuhan klien sehari-hari.



117.



·



Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah



maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah) 118.



·



119.



·



Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan



memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). 120.



·



Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan



wahamnya. 121.



d) Klien dapat berhubungan dengan realitas



122.



Tindakan :



123.



·



Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat



dan waktu). 124.



·



Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.



125.



·



Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien



126.



e) Klien dapat menggunakan obat dengan benar



127.



Tindakan :



128.



·



Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan



efek samping minum obat 129.



·



Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,



obat, dosis, cara dan waktu). 130.



·



Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang



dirasakan 131.



·



Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.



132.



f)



Klien dapat dukungan dari keluarga



133.



Tindakan :



134.



·



Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:



gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat. 135.



·



Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.



136. 137.



Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan



lingkungan berhubungan dengan waham



138.



1. Tujuan Umum:



139.



Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.



140.



2. Tujuan Khusus:



141.



a) Klien dapat membina hubungan saling percaya.



142.



Tindakan:



143.



·



Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama



perawat dan jelaskan tujuan interaksi. 144.



·



Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.



145.



·



Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.



146.



·



Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.



147.



b) Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.



148.



Tindakan:



149.



·



Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.



150.



·



Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.



151.



·



Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien



dengan sikap tenang. 152.



c) Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.



153.



Tindakan :



154.



·



Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat



jengkel/kesal. 155.



·



Observasi tanda perilaku kekerasan.



156.



·



Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami



klien. 157.



d) Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.



158.



Tindakan:



159.



·



Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.



160.



·



Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa



dilakukan. Tanyakan “apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?”



161.



·



162.



e) Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.



163.



Tindakan:



164.



·



Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.



165.



·



Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.



166.



·



Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.



167.



f)



Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap



kemarahan. 168.



Tindakan :



169.



·



Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.



170.



·



Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika



sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur. 171.



·



Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal /



tersinggung 172.



·



Secara spiritual : berdo’a, sembahyang, memohon kepada Tuhan



untuk diberi kesabaran. 173.



g)



Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.



Tindakan: 174.



·



Bantu memilih cara yang paling tepat.



175.



·



Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.



176.



·



Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.



177.



·



Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam



simulasi. 178.



·



Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.



179.



h) Klien mendapat dukungan dari keluarga.



180.



Tindakan :



181.



·



Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui



pertemuan keluarga. 182.



·



183.



i)



Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).



Tindakan: 184.



·



Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek



dan efek samping)



185.



·



Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien,



obat, dosis, cara dan waktu). 186.



·



Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang



dirasakan. 187. 188.



Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. )



berhubungan dengan harga diri rendah 189.



1. Tujuan umum :



190.



Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan



meningkat harga dirinya. 191.



2. Tujuan khusus :



192.



a) Klien dapat membina hubungan saling percaya



193.



Tindakan :



194.



·



Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri,



jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan) 195.



· Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya



196.



· Sediakan waktu untuk mendengarkan klien



197.



·



Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga



dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri 198.



b)



Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang



dimiliki Tindakan : 199.



· Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki



200.



·



Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan



memberi pujian yang realistis 201.



· Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki



202.



c) Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan



203.



Tindakan :



204.



· Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki



205.



·



Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke



rumah 206.



d) Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan



kemampuan yang dimiliki 207.



Tindakan :



208.



·



Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari



sesuai kemampuan 209.



·



Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien



210.



·



Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan



211. 212.



e) Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan



213.



Tindakan :



214.



·



Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan



215.



·



Beri pujian atas keberhasilan klien



216.



·



Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah



217.



f) Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang adA



218.



Tindakan :



219.



·



Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien



220.



·



Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat



221.



·



Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah



222.



·



Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga



223. 224. 225.



DAFTAR PUSTAKA 226.



227.



·



Keliat, Budi Anna. (2006). Kumpulan Proses Keperawatan Masalah



Jiwa. Jakarta : FIK, Universitas Indonesia 228.



· Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr.



Amino Gondoutomo. 2003



229.



·



Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1,



Bandung, RSJP Bandung, 2000 230.



·



Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa .



Jakarta : Salemba Medika 231.



· Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .



A. Konsep Dasar Waham



1. Pengertian Waham merupakan keyakinan seseorang berdasarkan penelitian realistis yang salah, keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya (Keliat, BA, 1998). Waham adalah kepercayaan yang salah terhadap objek dan tidak konsisten dengan latar belakang intelektual dan budaya (Rawlins, 1993). Waham dibangun atas unsur-unsur yang tidak berdasarkan logika, individu tidak mau melepaskan wahamnya, walaupun telah tersedia cukup bukti-bukti yang objektif tentang kebenaran itu. Biasanya waham digunakan untuk mengisi keperluan atau keinginan-keinginan dari penderita itu sendiri. Waham merupakan suatu cara untuk memberikan gambaran dari berbagai problem sendiri atau tekanan-tekanan yang ada dalam kepribadian penderita biasanya: a. Keinginan yang tertekan. b. Kekecewaan dalam berbagai harapan. c. Perasaan rendah diri. d. Perasaan bersalah. e. Keadaan yang memerlukan perlindungan terhadap ketakutan.



2. Faktor Predisposisi dan Prespitasi Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan timbulnya waham (Stuart adn Sundeen, 1995.dikutip oleh Keliat, B.A.1998) adalah: a. Biologis Gangguan perkembangan dan fungsi otak / SSp. yang menimbulkan.



1) Hambatan perkembangan otak khususnya kortek prontal, temporal dan limbik. 2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, perinatal, neonatus dan kanak-kanak. b. Psikososial Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien. Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi seperti penolakan dan kekerasan. c. Sosial Budaya Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi timbulnya waham seperti kemiskinan. Konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan) serta kehidupan yang terisolasi dan stress yang menumpuk. Faktor prespitasi yang biasanya menimbulkan waham merupakan karakteristik umum latar belakang termasuk riwayat penganiayaan fisik / emosional, perlakuan kekerasan dari orang tua, tuntutan pendidikan yang perfeksionis, tekanan, isolasi, permusuhan, perasaan tidak berguna ataupun tidak berdaya.



3. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang dihasilkan atas penggolongan waham (Standar Asuhan Keperawatan Jiwa RSJP Bogor di kutip oleh RSJP Banjarmasin, 2001) yaitu: a. Waham dengan perawatan minimal 1) Berbicara dan berperilaku sesuai dengan realita. 2) Bersosialisasi dengan orang lain. 3) Mau makan dan minum. 4) Ekspresi wajah tenang. b. Waham dengan perawatan parsial 1) Iritable. 2) Cenderung menghindari orang lain. 3) Mendominasi pembicaraan. 4) Bicara kasar. c. Waham dengan perawatan total 1) Melukai diri dan orang lain. 2) Menolak makan / minum obat karena takut diracuni. 3) Gerakan tidak terkontrol. 4) Ekspresi tegang. 5) Iritable. 6) Mandominasi pembicaraan. 7) Bicara kasar. 8) Menghindar dari orang lain. 9) Mengungkapkan keyakinannya yang salah berulang kali. 10) Perilaku bazar. 4. Jenis-Jenis Waham a. Waham Kebesaran Penderita merasa dirinya orang besar, berpangkat tinggi, orang yang pandai sekali, orang kaya. b. Waham Berdosa Timbul perasaan bersalah yang luar biasa dan merasakan suatu dosa yang besar. Penderita percaya sudah selayaknya ia di hukum berat.



c. Waham Dikejar Individu merasa dirinya senantiasa di kejar-kejar oleh orang lain atau kelompok orang yang bermaksud berbuat jahat padanya. d. Waham Curiga Individu merasa selalu disindir oleh orang-orang sekitarnya. Individu curiga terhadap sekitarnya. Biasanya individu yang mempunyai waham ini mencari-cari hubungan antara dirinya dengan orang lain di sekitarnya, yang bermaksud menyindirnya atau menuduh hal-hal yang tidak senonoh terhadap dirinya. Dalam bentuk yang lebih ringan, kita kenal “Ideas of reference” yaitu ide atau perasaan bahwa peristiwa tertentu dan perbuatan-perbuatan tertentu dari orang lain (senyuman, gerak-gerik tangan, nyanyian dan sebagainya) mempunyai hubungan dengan dirinya. e. Waham Cemburu Selalu cemburu pada orang lain. f. Waham Somatik atau Hipokondria Keyakinan tentang berbagai penyakit yang berada dalam tubuhnya seperti ususnya yang membusuk, otak yang mencair. g. Waham Keagamaan Waham yang keyakinan dan pembicaraan selalu tentang agama. h. Waham Nihilistik Keyakinan bahwa dunia ini sudah hancur atau dirinya sendiri sudah meninggal. i. Waham Pengaruh Yaitu pikiran, emosi dan perbuatannya diawasi atau dipengaruhi oleh orang lain atau kekuatan. 5. Penatalaksanaan Perawatan dan pengobatan harus secepat mungkin dilaksanakan karena, kemungkinan dapat menimbulkan kemunduran mental. Tetapi jangan memandang klien dengan waham pada gangguan skizofrenia ini sebagai pasien yang tidak dapat disembuhkan lagi atau orang yang aneh dan inferior bila sudah dapat kontak maka dilakukan bimbingan tentang hal-hal yang praktis. Biar pun klien tidak sembuh sempurna, dengan pengobatan dan bimbingan yang baik dapat ditolong untuk bekerja sederhana di rumah ataupun di luar rumah. Keluarga atau orang lain di lingkungan klien diberi penjelasan (manipulasi lingkungan) agar mereka lebih sabar menghadapinya. Penatalaksanaan klien dengan waham meliputi farmako terapi, ECT dan terapi lainnya seperti: terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi somatik, terapi seni, terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spritual dan terapi okupsi yang semuanya bertujuan untuk memperbaiki prilaku klien dengan waham pada gangguan skizoprenia. Penatalaksanaan yang terakhir adalah rehablitasi sebagai suatu proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar dalam kehidupan masyarakat.



B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Waham 1. Pengkajian Menurut tim Depkes RI (1994), pengkajian adalah langkah awal dan dasar proses keperawatan secara menyeluruh. Pada tahap ini pasien yang dibutuhkan dikumpulkan untuk menentukan masalah keperawatan. Patricia A Potter et al (1993) dalam bukunya menyebutkan bahwa pengkajian terdiri dari 3 kegiatan yaitu: pengumpulan data, pengelompokan data atau analisa data dan perumusan



diagnosa keperawatan. Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber data primer (klien) dan sumber data sekunder seperti keluarga, teman terdekat klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan hasil pemeriksaan. Untuk mengumpulkan data dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: dengan observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik. Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. Isi pengkajiannya meliputi: a. Identifikasi klien 1) Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan, topik pembicaraan. b. Keluhan utama / alasan masuk Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan perkembangan yang dicapai. c. Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Dapat dilakukan pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin mengakibatkan terjadinya gangguan: 1) Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien. 2) Biologis Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak. 3) Sosial Budaya Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan), kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk. d. Aspek fisik / biologis Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada keluhan. e. Aspek psikososial 1) Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh. 2) Konsep diri a) Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai. b) Identitas diri: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya dan kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan. c) Peran: tugas yang diemban dalam keluarga / kelompok dan masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut. d) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan penyakitnya. e) Harga diri: hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan penghargaan orang lain terhadap dirinya, biasanya terjadi pengungkapan kekecewaan terhadap dirinya sebagai wujud harga diri rendah. 3) Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok yang diikuti dalam masyarakat. 4) Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah.



f. Status mental Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, alam perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan daya tilik diri. g. Kebutuhan persiapan pulang 1) Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan. 2) Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan dan merapikan pakaian. 3) Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh klien. 4) Istirahat dan tidur klien, aktivitas di dalam dan di luar rumah. 5) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan setelah minum obat. h. Masalah psikososial dan lingkungan Dari data keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki klien. i. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian yang dimiliki klien disimpulkan dalam masalah. j. Aspek medik Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara lain seperti terapi psikomotor, terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi lingkungan. Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi dan perkembangan klien supaya dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam kehidupan bermasyarakat. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpernito, 1983). Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya (Gordon dikutip oleh Carpernito, 1983) Masalah keperawatan yang sering muncul yang dapat disimpulkan dari hasil pengkajian adalah: a. Gangguan proses pikir; waham. b. Kerusakan komunikasi verbal. c. Resiko menciderai orang lain. d. Gangguan interaksi sosial: menarik diri. e. Gangguan konsep diri; harga diri rendah. f. Tidak efektifnya koping individu.



3. Rencana Keperawatan Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan waham....



•



Tujuan umum : Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.



•



Tujuan khusus



•



Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.



Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya



Tindakan: •



Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat).



•



Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.



•



Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.



•



Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.



•



Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki. Rasional : dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya



Tindakan: •



Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.



•



Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.



•



Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).



•



Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.



•



Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Rasional : Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman



Tindakan: •



Observasi kebutuhan klien sehari-hari.



•



Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).



•



Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.



•



Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).



•



Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.



•



Klien dapat berhubungan dengan realitas. Rasional : menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada Tindakan:



•



Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).



•



Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.



•



Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.



•



Klien dapat menggunakan obat dengan benar Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat



Tindakan:



•



Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.



•



Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).



•



Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.



•



Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.



•



Klien dapat dukungan dari keluarga. Rasional : dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien Tindakan:



•



Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.



•



Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga



Diagnosa 2: Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah



•



Tujuan umum :



Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham dan klien akan meningkat harga dirinya. •



Tujuan khusus :



•



Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan :



•



Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)



•



Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya



•



Sediakan waktu untuk mendengarkan klien



•



Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri



•



Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Tindakan :



•



Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki



•



Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis



•



Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki



•



Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan. Tindakan :



•



Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki



•



Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah



•



Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Tindakan :



4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan •



Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan :



5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan 5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah •



Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan :



•



Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.



•



Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.



•



Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.



•



Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.



Daftar pustaka Stuart. GW dan Sundeen.—Buku Saku Keperawatan Jiwa.—edisi 3.—Jakarta : EGC, 1998. Maramis, WF. –Ilmu Kedokteran Jiwa.—Surabaya : Airlangga University Press, 1995. Direktorat Kesehatan Jiwa.—Buku Standar Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Penerapan Standar Asuhan Keperawatan pada Kasus di RSJ dan di RSKO.—Jakarta : Depkes RI, 1998. Pusdiknakes.—Asuhan Keperawatan Pada Klien Gangguan Penyakit Jiwa.— Edisi I.—



Jakarta Depkes, 1994. Mulyani.Yeni . .— Materi kuliah keperawatan jiwa . .— progsus pkm rantau, 2009



ASKEP Waham



LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN Perubahan proses pikir : waham



A. Pengertian a.



Waham adalah keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan segera kukuh di pertahankan walau pun tidak di yakini oleh orang lain yang bertentangan dengan realita normal (Stuart dan sundeen,1998)



b. Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi di pertahankan dan tidak dapat di ubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol(Depkes RI,2000) c.



Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intetelektual dan latar belakang budaya, ketidak mampuan



merespon stimulus internal dan eksretnal melalui proses interaksi atau informasi secara akurat (keliat 1999) B. Tanda dan gejala Tanda dan gejala pada klien dengan perubahan proses pikir : waham adalah sebagai berikut : a. Menolak makan b. Tidak ada perhatian pada perawatan diri c. Ekspresi wajah sedih / gembira / ketakutan d. Gerakan tidak terkontrol e. Mudah tersinggung f.



Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan



g. Tidak bisa membedakan antara kenyataan dan bukan kenyataan h. Menghindar dari orang lain i.



Mendominasi pembicaraan



j.



Berbicara kasar



k. Menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebihan C. Rentang respon 



Pikiran logis







Persepsi akurat



 Emosi konsisten dengan pengalaman 



Perilaku sesuai



 Hubungan sosial harmonis







Kadang proses pikir terganggu







Ilusi







Emosi berlebihan







Berprilaku yang tidak biasa







Menarik diri



Respon adatif Respon mal adatif







Gangguan isi pikir halusinasi







Perubahan proses emosi







Prilaku tidak teroganisasi







Isolasi sosial



Gambar 1.1 . rentang respon perubahan proses pikir waham sumber : keliat (1999) D. Faktor presdisposisi 



Faktor perkembangan Hambatan perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal seseorang. Hal ini dapat meningkatkan stress dan ansietas yang berakir dengan gangguan presepsi, klien menekankan perasaan nya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif







Faktor sosial budaya Seseorang yang merasa di asingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbul nya waham







Faktor psikologis Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda bertentangan dapat menimbulkan ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan







Faktor biologis Waham di yakini terjadi karena ada nya atrofi otak, pembesaran ventrikel di otak atau perubahan pada sel kortikal dan lindik







Faktor genetik



E. Faktor presipitasi 



Faktor sosial budaya Waham dapat di picu karena ada nya perpisahan dengan orang yang berarti atau di asingkan dari kelompok.







Faktor biokimia



Dopamin, norepinepin, dan zat halusinogen lain nya di duga dapat menjadi penyebab waham pada seseorang 



Faktor psikologis Kecemasan yang memanjang dan terbatasan nya kemampuan untuk mengatasi masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang menyenagkan.



F. Macam – macam waham 



Waham agama Kenyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan, contoh : “ kalau saya mau masuk surga saya harus mengunakan pakaian putih setiap hari “, atau klien mengatakan bahwa diri nya adalah tuhan yang dapat mengendalikan mahkluk nya







Waham kebesaran Keyakinan secara berlebihan bahwa diri nya memiliki kekuatan khusus atau kelebihan yang berbeda dengan orang lain, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh : “ saya ini pejabat di departemen kesehatan lhooooo........” “ saya punya tambang emas !”







Waham curiga Keyakinan bahwa seseorang tau sekelompok orang berusaha merugikan atau mencederai diri nya, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh : “ saya tau ...........semua saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka semua iri dengan kesuksesan yang di alami saya”.







Waham somatik Keyakinan seseorang bahwa tubuh tau bagian tubuh nya terganggu atau terserang penyakit, di ucapkan berulag-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan . Contoh :” klien selalu mengatakan bahwa diri nya sakit kanker,namun setelah di lakukan pemeriksaa laboraturium tidak di temuka ada nya sel kanker pada tubuh nya.







Waham nihilistik Keyakinan seseorang bahwa diri nya sudah meninggal dunia, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai denga kenyataan Contoh :” ini akan alam kubur nya, semua yang ada di sini adalah roh-roh”.



G. Status metal Berdandan dengan baik dan berpakian rapi, tetapi mingkin terlihat eksentrik dan aneh.tidak jarang bersikap curiga atau bermusuhan terhadap orang lain.klien biasa cerdik ketika di lakukan pemeriksaan sehingga dapat memanipulasi data selain itu perasaan hati nya konsisten dengan isi waham. H. Sensori dan kognisi Tidak memiliki kelainan dalam orientasi kecuali klien waham spesifik terhadap orang, tempat, dan waktu. Daya ingat atau kognisi lain biasa nya akurat. Pengendaliaan implus pada klien waham perlu di perhatikan bila terlihat ada nya rencana untuk bunuh diri, membunuh, atau mealuka kekerasan pada orang lain. Gangguan proses pikir : waham biasa nya di awali dengan ada nya riwayat penyakit berupa kerusakan pada bagian kortkes dan lindik otak. Bisa di karena kan terjatuh atau di dapat ketika lahir. Hal ini mendukung terjadi nya perubuhan emosional seseoramg yang tidak stabil. Bila berkepanjangan akan menimbulkan perasaan rendah diri, kemudian mengisolasi diri dari orang lain dan lingkungan. Waham kebesaran akan timbul sebagai manivestasi ketidakmampuan seseorang dalam memenuhi kebutuhan nya. Bila respon lingkungan kurang mendukung terhadap prilaku nya di mungkinkan aka timbul resiko prilaku kekerasan pada orang lain.



I. Pohon Masalah



effect



resiko tinggi perilaku kekerasan



core problem



perubahan sensori waham



causa



isolasi sosial : menarik diri



harga diri rendah kronis



J. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Resiko tinggi perilaku kekerasan 2. Perubahan proses pikir : Waham 3. Isolasi sosial 4. Harga diri rendah



K. Data Yang Perlu Dikaji Masalah Keperawatan



Data yang perlu dikaji



Perubahan proses pikir : waham



Subjectif : 



Klien mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang paling hebat







Klien mengatakan bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus



Objectif : 



Klien terus berbicara tentang kemampuan yang dimilikinya







Pembicaraan klien cenderung berulang – ulang







Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan



L. Diagnosis Keperawatan Perubahan proses pikir : waham kebesaran



M. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Tindakan keperawatan pada klien a. Tujuan 



Klien dapat berorientasi terhadap realitas secara bertahap







Klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan







Klien menggunakan obat dengan prinsip enam benar b. Tindakan







Bina hubungan saling percaya Sebelum memulai pengkajian pada klien dengan waham, saudara harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar klien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah sebagai berikut :



 Mengucapkan salam terapeutik  Berjabat tangan  Menjelaskan tujuan berinteraksi  Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu klien. 



Tindakan mendukung atau membantah waham klien







Yakinkan klien berada dalam keadaan aman







Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari







Diskusikan kebutuhan psikologis / emosional yang tidak terpenuhi karena dapat menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah







Jika klien terus-menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa memberikan dukungan, atau menyangkal sampai klien berhenti membicarakannya.







Berikan pujian bila penampilan dan orientasi klien sesuai dengan realitas







Diskusikan dengan klien kemampuan realistis yang dimilikinya pada saat lalu dan saat ini







Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimilikinya







Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah







Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional klien







Berbicara dalam konteks realita







Bila klien mampu memperlihatkan kemampuan positifnya, berikan pujian yang sesuai







Jelaskan pada klien tentang program pengobatannya (manfaa, dosis, obat, jenis, dan efek samping obat yang diminum serta cara meminum obat yang benar)







Diskusikan akibat yang terjadi bila klien berhenti meminum obat tanpa konsultasi 2. Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga Klien a. Tujuan







Keluarga mampu mengidentifikasi waham klien







Keluarga mampu memfasilitasi klien untuk memenuhi kebutuhan yang belum terpenuhi oleh wahamnya







Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan klien secara optimal b. Tindakan keperawatan







Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami klien







Diskusikan dengan keluarga tentang cara merawat klien waham di rumah, follow up, dan keteraturan pengobatan, serta lingkungan yang tepat untuk klien







Diskusikan dengan keluarga kondisi klien yang memerlukan bantuan



STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 



Masalah







Pertemuan : Ke – 1 (Pertama)



: perubahan proses pikir : waham kebesaran



A. Proses keperawatan 1. Kondisi



Klien mengatakan ia memiliki Toserba, sibuk bisnis, dan ingin mendirikan partai. Klien selalu mengulangulang kemampuan yang dimilikinya. Klien terlihat mondar – mandir dan tidak peduli dengan lingkungan sekitarnya. 2. Disagnosis keperawatan Perubahan proses pikir : waham kebesaran 3. Tujuaan Khusus / SP 1 



Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan kriteria sebagai berikut :



 Ekspresi wajah bersahabat  Menunjukkan rasa senang  Bersedia berjabat tangan  Bersedia menyebutkan nama  Ada kontak mata  Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat  Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya 



Klien mampu berorientasi kepada realitas secara bertahap



4. Tindakan keperawatan 



Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik



 Sapa klien dengan rama baik verbal maupun nonverbal  Perkenalkan diri dengan sopan  Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan klien  Jelaskan tujuan pertemuan  Jujur dan menepati janji  Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya  Berikan perhatian kepada klien khususnya pada kebutuhan dasar klien  Masukkan dalam jadwal harian klien 



Identifikasi kebutuhan klien







Bicara pada konteks realita (tidak mendukung atau membantah waham klien)







Latih klien untuk memenuhi kebutuhannya







Masukkan dalam jadwal harian klien



B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan 1. Orientasi 



Salam terapeutik



“assalamualaikum pak....bertemu lagi dengan saya, masih kenal tidak dengan saya ? nama saya....bisa dianggil....saja. bapak ingat ?seperti kemarin, hari ini saya bertugas disini dari 07.00 – 12.00 siang nanti” 



Evaluasi / Validasi “ bagaimana perasaan bapak hari ini ? tidurnya semalam nyenyak tidak ? sekarang bapak ada keluhan tidak ? bagaimana giginya ? sudah sembuh ?”







Kontrak “ baiklah, sesuai janji kemarin, hari ini kita akan ngobrol yah pak ? bagaimana kalau hari ini kita bercakap – cakap tentang bidang yang bapak sukai ? dimana kita duduk ? berapa lama ? bagaimana kalau 10 menit ?”



2. Kerja “ bidang apakah yang bapak sukai ? kemarin bapak sempat mengatakan memiliki toserba, apakah bapak suka dengan bisnis ? mengapa bapak menyukainya ? bagaimana dengan politik ? apakah bapak juga menyukainya ? karena beberapa hari yang lalu bapak juga mengatakan kepada saya ingin membuat partai politik biru, benar pak ? mana yang lebih bapak sukai bisnis atau politik ? mengapa bapak lebih menyukai itu ? karena sekaarang bapak sedang berada disini, apakah menurut bapak, bapak bisa menjalankan bidang yang bapak nikmati tersebut ? bagaimana caranya ? apakah bisa kita masukkan kedalam jadwal kegiatan sehari – hari ?” 3. Terminasi 



Evaluasi subjectif “ bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap – cakap ?“







Evaluasi Objectif “ jadi bidang apa yang bapak sukai ?”







Rencana tindak lanjut “ setelah kita tahu bidang yang bapak sukai, bagaimana kalau besok kita ngobrol tentang potensi atau kemampuan lain yang bapak miliki ?”







Kontrak yang akan datang



 Topik : “ bagaimana kalau besok kita ngobrol tentang potensi atau kemampuan yang bapak miliki. Selanjutnya kita pilih mana yang bisa kita lakukan disini, bapak setuju ?”  Waktu : “ kira – kira kita besok bertemu jam berapa ? bagaimana kalau jam 10 saja ? sampai ketemu besok ya.”  Tempat : “ bagaimana kalau ditempat biasa kita ngobrol ?” ASUHAN KEPERAWATAN JIWA



PADA NY “F” DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM KEBESARAN



PENGKAJIAN I.



IDENTITAS KLIEN 



Nama



: Ny ‘’F’”







Umur



: 43 tahun







Alamat



: jombang







Pekerjaan



: IRT







Jenis kelamin



: perempuan







No. RM



: 066839







Tanggal dirawat



: 26-01-2013







Tanggal pengakjian: 4-2-2013



II.



Alasan Masuk Ruamah Sakit 



Berdasarkan pengkajian (menurut klien) Klien mengatakan waktu ceramah dimesjid dibawah ke RSJ karena dikira gila







Menurut status Marah –marah dan ngomel-ngomel



III.



Riwayat penyakit sekarang dan faktor prisipitasi Pasien kambuh 5 hari yang lalu dan parah 3 hari ini,marah-marah,ngomel-ngomel,keluyuran,membuang baju suaminya,melempari rumah tetangga. DX: Resiko menciderai diri,orang lain,dan lingkungan



IV.



Faktor predisposisi 1. Riwayat Penyakit Lalu 



Pasien sudah menunjukan gejala sakit jiwa sejak tahun 2004,kemudian dibawah ke ketorsono,rawat jalan dan menunjukan perubahan,tetapi tidak rutin minum obat







Tahun 2005 dibawah ke RSJ karena 2 bulan terakhir kambuh,gejala ditunjukan teriak sendiri,melihat tuyul,marah-marah karena bertengkar dengan mertuanya,







Tahun 2006 Mrs yang ke-2 karena 4 bulan tidak kontrol,10 hari sebelumnya kambuh dengan gejala dan suami,dan suka membuang barang (kalung).







Pada tahun 2013 (tahaun ini) 5 hari sebelumnya pasien kambuh dan parah 3 hari terakhir,gejalanya marah-marah,ngomel,keluyuran, dan membuang baju suaminya.



2. Pengobatan sebelumya Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien sendiri yang membawa obat dan tidak minum,kontrol tidak rutin. Dx: regimen terapeutik inefektif 3. Riwayat trauma Klien pernah mengalami trauma fisik yaitu memukul anaknya dan suaminya,klien sebagai pelakunya. Dx : resiko Perilaku kekerasan 4. Pengelaman masa lalu yang tidak menyenangkan: 



Klien mengatakan pernah dijambret tasnya oleh 2 orang jambret sepulang dari mesjid.







Kematian ayahnya







Bertengkar dengan ibunya Klien mengatakan setiap mengalami kejadian yang tidak mengenakkan perasaannya sedih,dan akhirnya marah-marah pada anak dan suaminya. Dx :







Respon pasca trauma







Koping individu inefektif.



5. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa V.



Status Mental. 1. Penampilan : pasien tampak rapi,bersih,memakai pakian sesuain jadwal. 2. Kesadaran : Kesadaran klien berubah secara: Limitas i: pasien tidak bisa membedakan kaenyataan dibuktikan dengan pasien menyatakan dirinya ahli da’hwa dan tidak mengalami gangguan jiwa. Relasi :



Pasien mengatakan tidak pernah berkumpul dengan teman yang lain karena waktunya banyak untuk mendekatkan diri dengan Allah dengan cara ber muzadah. Dx : perubahan proses pikir 3. Disorientasi  Waktu : klien mengatakan lupa tanggal berapa hari ini,tapi klen bisah menyebutkan hari dan jam.  Tempat : klien mengatakan sekarang berada di RSJ, tempat orang gila katanya.  Orang : klien mengatakan tidak kenal dengan teman sekamarnya,tetapi klien bisah membedakan perawat dan pasien lain,bisah membedakan laki-laki dan perempuan. Dx : 4. Pembicaraan Pasien bicara cepat,nada bicara cepat,pasien sering mengulang pembicaraan,mengatakan tentang kehebatan dirinya,pembicraan awal terarah sesuai pertanyaan,lama kelamaan nglantur klien lebih sering menunduk ketika bicara. Dx : kerusakan kominikasi verbal 5. Aktivitas Motorik/Psikomotor Klien tampak lebih sering tidur dan jarang beraktivitas dengan teman atau orang lain,karena tidak punya waktu untuk berkenalan, klien mengatakan lebih baik mendekatkan diri pada Allah, pasien lebih sering menyendiri dan beraktivitas dengan motivasi klien tidak pernah membantu aktifitas di RSJ. Dx : Devisit aktivitas 6. Afek dan Emosi Emosi klien sering berubah-ubah kadang wajar kadang menyendiri (diam) Masalah : labil



7. Persepsi – sensori 



Tidak ada halusinasi







Tidak ada ilusi







Tidak ada depersonalisai







Tidak ada realisasi







Tidak ada gangguan somatusensorik Dx : -



8. Proses pikir a. Arus pikir Pembicaraan klien berulang-ulang (perseverasi), klien mengatakan secara berulang-ulang bahwa dirinya adlah pemecah rekor dan juara,sering diminta orang berdakwa di masjid dan pengajian Dx : perubahan proses pikir b. Isi pikir Klien mengatakan ingin cepat



keluar dan mengajar dipondokon ingin mengajari anak-



anakberdakwah,klien mengatakan dirinya adalah pemecah rekor,tidak ada orang yang menandingi kehebatanya,suaminya adalah seorang dokter dan kepala puskesmas. Dx : perubahan proses pikir : waham kebesaran c. Bentuk pikir Bentuk pikir klien non realistis,pembicaraan klien tidak sesuai dengan kenyataan. Dx : perubahan proses pikir 9. Interaksi selama wawancara Klien kooperatif,mau bercakap-cakap,mau tersenyium,pembicaraan klien selalu mempertahankan pendapatnya,kalau dirinya orang hebat,saat berbicara klien sering menunduk. Dx : kerusakan interaksi sosial 10. Memori  Jangak panjang : klien mampu mengingat anaknya  Jangka menengah : klien mampu mengingat 1 bulan yang lalu masih dirumah dan menyapu,memasak untuk anak dan suaminya.  Jangka pendek : klien mampu mengingat hari ini bangun pagi,sholat,mandi dan makan. Dx : 11. Tingkat konsentasi dan berhitung Saat ditanya “jika ibu belanja habis 5000,untuk beli tempe dan uang ibu 10.000 maka kembalinya berap? “klien menjawab Rp.5000 Dx : 12. Kemampuan penilaian Saat ditanya tidur dulu sebelum minum obat atau minum obat dulu sebelum tidur, klien menjawab minum obat dulu sebelum tidur,karena mematuhi peraturan perawat..



Dx : 13. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita : klien mengatakan dia tidak sakit jiwa tetapi orang-orang mengaggap gila padahal dia pemecah rekor. Dx : perubahan proses pikir



VI.



PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 5-2-2013 1. Keadaan umum : cukup 2. Tanda vital : TD : 120/70mmHg N : 90x/menit S : 36,5c RR : 20x/menit 3. Antropometri : TB : 150 cm, BB : 54



kg



4. Tidak ada keluhan fisik : klien mengatakan tidak merasakan sakit apapun 5. Pemeriksaan fisik: a. Kepala : 



Inspeksi : bersih,rambut pendek,warna hitam,sedikit kerukan,tidak rontok







Palpasi : tidak ada nyeri tekan



b. Mata : Inspeksi : konjungtiva merah muda,sklera putih,penglihatan normal,tidak kabur,tidak ada peradangan. Palpasi : tidak ada nyeri tekan c. Hidung Inspeksi : bentuk simetris, penciuman normal, tidak ada peradangan, tidak ada polip (bersih) Palpasi : tidak terasa krepitasi, tidak ada nyeri tekan d.



Mulut :



Inspeksi : bersih, tidak ada karies gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada luka, tidak ada pembesaran tonsil. e. Telinga Inspeksi : simetris, bersih, pendengaran tidak terganggu Palpasi : tidak ada nyeri tekan f. Leher Inspeksi : tidak ada luka, JVD tidak ada, tidak kaku kuduk Palpasi : tidak ada nyeri tekan g. Dada Inspeksi : normal chest, tidak ada retraksi intercosta auskultasi :



-



-



-



-



-



-



-



RH (-)



-



h. Abdomen Inspeksi : bentuk buncit, tidak terdapat lesi Auskultsasi : bising usus 10 x / menit Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : timpani i.



Genetalia:







Bersih







Tidak ada hemoroid







Tidak ada gangguan pola eliminasi



j.



Ekstrimitas



 5



kekuatan otot 5







Rentang gerak maksimal







Tidak ada luka



5



5



-



-



-



-



WZ (-)



k. Integumen 



kulit bersih







lembab







tidak ada lesi Dx:-



VII.



VII PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Genogram



Keterangan



: Laki-laki



: Perempuan



: Garis pernikahan



: Garis keturunan



: Tinggal bersama



: Pasien/Klien



Penjelasan 



Pasien tinggal bersama ibu, suami, dan ketiga anaknya







Hubungan klien dan ibunya kurang baik sering bertengkar masalah tanah dan jemuran







Orang yang terdekat dengan klien adalah anak pertamanya. Dx: Koping keluarga inefektif



2. Konsep Diri a. Citra tubuh Klien mengatakan sangat menyukai semua bagian dari tubuhnya karena ini adalah pemberian Allah kepadanya. b. Identitas Diri Klien mengatakan sebelum dirawat dia adalah seorang ibu rumah tangga yang baik, selain itu dia juga seorang pemecah rekor dimasjid dan dia bangga sudah juara sejak dini, klien mengatakan suaminya dokter. c. Peran Dirumah klien mengatakan dia adalah seorang ibu rumah tangga yang baik, ia juga sebagai pendakwa. Saat di RSJ klien dipaksa jadi pasien gila. d. Ideal diri Klien mengatakan bahwa harapannya masyrakat bisa membaca alquran, dan dia bisa mengajar dipondokan sebagai guru dakwah. e. Harga diri Klien mengatakan dirinya sangat dihormati oleh masyarakat karena dia adalah seorang pemecah rekor di masjid, tetapi sekarang ia harus tinggal di RSJ, kumpul dengan orang sakit jiwa, klien mengatakan malu. Dx : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah



3. Hubungan Sosial



a. Orang yang berarti atau terdekat klien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah anak-anaknya jika ada masalah ceritanya langsung keanaknya. b. Peran serta kegiatan kelompok klien mengatakan sebelum disini dia mengikuti kelompok pengajian di daerahnya, dia berperan sebagai penceramah, di RSJ klien sering menyendiri. c. Hambatan dan hubungan dengan orang lain klien mengatakan saat ini waktunya kurang, malah tidak ada waktu untuk berkomunikasi dengan teman karena waktunya lebih banyak untuk bertakwa dan mendekatkan diri pada Tuhan. Dx : Isolasi sosial 4. Spritual a. Nilai dan keyakinan klien mengatakan beragama islam dan harus mendekatkan diri pada Tuhan karena Allah yang memberikan segalanya, dan klien mengatakan takut pada Tuhan. b. Kegiatan ibadah klien mengatakan saat dirumah waktunya beribadah pada Allah lebih banyak dan



rajin beribadah,



tetapi saat disini jarang karena malu nanti mengganggu yang lain dan dianggap gila, saat ini klien sering menyendiri, diam dengan alasan mendekatkan diri pada Tuhan dengan ”Muzadah” . Dx : Distress spiritual



VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Klien makan sendiri dengan bimbingan perawat, makan 3x1 hari, 1 porsi tidak dihabiskan. 2. BAK /BAK Klien dapat BAB/BAK secara mandiri



3. Mandi Klien mandi harus dimotivasi perawat terlebih dahulu 4. Berpakaian atau berhias Klien dapat berpakaian atau berhias sendiri, menggunakan pakaian yang sesuai seragam pada hari itu dan ganti baju 1 x sehari 5. Istirahat dan tidur 



Tidur siang 13.00 – 15.30







Tidur malam 18.00 – 05.00







Aktivitas sebelum tidur : duduk – duduk, nonton tv.







Klien tidak mengalami gangguan tidur



6. Penggunaan obat Klien minum obat dengan bantuan minimal perawat memberikan bimmbingan dan motivasi pada klien untuk minum obat. Klien juga mengeluh pusing setiap habis minum obat. 7. Pemeliharaan kesehatan 



Perawatan lanjutan :







Sistem pendukung



8. Aktivitas dalam rumah 



Klien mengatakan dapat menyiapakn makanan dirumah







Klien klien mengatakan dapat menjaga kerapian dan kebersihan rumah







Klien mengatakan dapat mencuci pakaian sendiri







Klien mengatakan yang mengatur keuangan dirumah adalah dirinya



9. Aktivitas diluar rumah



IX.







Klien dapat belanja ke pasar sendiri







Klien dapat menggunakan transportasi MEKANISME KOPING Klien mengatakan kalau punya masalah mendekatkan diri pada Allah,tetapi ketika kehilangan sesuatu seperti dijambret klien marah-marah dan memukul, Dx : koping individu inefektif.



X.



MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Klien mengatakan tidak ada waktu bergaul dengan yang lain, karena pasien lebih senang sendiri dan mendekatkan diri dengan Tuhan dengan cara muzadah. Dx: kerusakan interaksi sosial



XI.



PENGETAHUAN KURANG TENTANG klien mengatakanorang gila itu ya orang yang mengalami penyakit gangguan jiwa, saya tidak sakit jiwa tapi dibawa kesini. Dx: -



XII.



ASPEK MEDIS 1. Diagnosa medis: F.25.0 (skizoafektif) 2. Terapi medik: 



Haloperidol 5 mg 1-0-1







Clopramazine 100 mg 0-1-1







Defakene 2 x 1 sdm







B.komplek 1-0-1



ANALISA DATA Nama



: Ny F



Usia



: 43 tahun



No RM : 066839 NO 1



TANGGAL 05-02-2013 



DATA FOKUS DS: Klien mangatakan bahwa dirinya adalah pemecah



MASALAH Peubahan proses pikir: waham kebesaran.







2



   05-02-2013 



3



4



   05-02-2013



rekor, sering juara sejak di MI, suaminya adalah seorang dokter kepala puskesmas. Klien mengatakan tidak ada yang bisa menandinginya berdakwah karenadia orang yang paling hebat. DO: Klien terus membicarakan kehebatannya Pembicaraan klien cenderung berulang-ulang Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan. DS: Klien mengatakan waktunya tidak ada untuk berkomunikasih dengan teman karena lebih banyak diam untuk mendekatkan diri dengan Allah DO: Klien lebih sering menyediri Aktivitas klien menurun Klien kurang komunikasih verbal dengan yang lain DS:







Klien mengatakan dirinya adalah seorang pemecah rekor yang hebat, tetapi sekarang harus tinggal bersama dengan orang gila disini klien merasa malu. DO:



   



Klien lebih sering menyediri Klien tidak mau bergaul dengan orang lain Saat bicara klien sering menunduk Aktivitas klien menurun



05-02-2013  



 



Isolasi social



DS: Klien mengatakan tidak ada waktu membantu aktifitas sehari-hari di RSJ. Klien mengatakan tidak ada waktu untuk bergaul dengan teman yang lain karena waktunya lebih banyak untuk Allah DO: Klien jarang membantu kegiatan di RSJ meskipun dimotivasi oleh perawat. Klien lebih sering tidur dan menyediri



Harga diri rendah



Defisit aktivitas



XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resti mencederai diri, orang lain, dan lingkungan 2. Isolasi social 3. Harga diri rendah 4. Perubahan proses pikir: waham kebesaran 5. Kerusakan komunikasi verbal 6. Defisit aktivitas 7. Koping individu inefektif 8. Koping keluarga inefektif 9. Respon pasca trauma XV. PRIORITAS MASALAH 1. Perubahan proses pikir: waham kebesaran. POHON MASALAH



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama : Ny “F” No.RM : 066839 Umur : 43 tahun DIAGNOSA Perubahan Proses Fikir : Waham Kebesaran



TUJUAN TUM: Pasien secara bertahap mampu berhubungan dengan realitas   TUK 1 : Pasien dapat  membina hubungan saling percaya.  TUK 2 : Pasien dapat mengidentifikasi  kemampuan yang di miliki.



TUK 3 : Pasien dapat mengidentifikasi  kebutuhan yang tidak



KRITERIA



INTERVENSI



Setelah 1 kali interaksi 1. klien menunjujukankan 2. tanda-tanda percaya kepada perawat 3. Mau menerima kehadiran perawat disampingnnya Mengatakan mau 4. menerima bantuan perawat. Tidak menunjukan tandatanda curiga Mengizinkan duduk di samping. Setelah 1 kali interaksi 1. klien menunjukan: 2. Klien menceritakan ideide dan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya. 3.



Bina hubungan saling percaya.  Ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas( topik, waktu, tempat ). Jangan membantah dan mendukung waham klien ( tidak membicarakan isi waham klien). Observasi apakah waham klien menganggu aktivitas sehari- hari dan perawatan diri.



Dengan hubung pasien dan be dengan



Beri pujian pada penampilan dan  kemamuan pasien yang realistis. Diskusika dengan pasien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. Tanyakan apa yang bisa dilakukan ( kaitkan dengan aktivitas sehari-hari ) dan anjurkan untuk melakukanya. 4. Jika pasien selalu berbicara tentang waham nya dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada (perawat perlu memperhatikan kebutuhan pasien)



Untuk m diri pas sendiri



1. Observasi kebutuhan pasien sehari hari. 2. Dikusikan kebutuhan pasien yang Dapat menyebutkan tidak terpenuhi selama di rumah kejadian-kejadian sesuai maupun di rumah sakit.



Untuk m kebutu belum



Setelah 2 kali interaksi klien:



dapat terpenuhi.







dengan urutan waktu 3. serta kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi seperti 4. Dapat menyebutkan hubungan antara kejadian traumatis atau kebutuhan5. tidak terpenuhi dengan wahamnya.



Hubungan kebutuhan yang tidk terpenuhi dengan timbulnya waham. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan pasien, memerlukan waktu dan tenaga. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu dengan wahamnya.



TUK 4 :



Setelah dilakukan 2 kali 1. interaksi klien dapat Pasien berhubungan menyebutkan perbedaan dengan realitas pengalaman nyata dengan 2. pengalaman wahamnya. 3.



Berbicara dengan pasien dalam  konteks realitas (realitas diri, orang lain waktu dan tempat). Sertakan pasien dalam TAK orientasi realita. Beri pujian pada setiap kegiatan positif yang dilakukan pasien.



Dengan dengan menyat sesuai d



Setelah 1 kali interaksi 1. keluarga dapat Pasien mendapat menjelaskan: dukungan keluarga  tentang pengertian 2. waham  tanda dan gejala waham  cara merawat klien waham Setelah 1 kali interaksi 1. TUK 6 : klien menyebutkan: Pasien dapat menggunakan obat  Manfaat minum obat dengan benar  Kerugian tidak minum 2. obat  Nama, warna, dosis, efek3. samping, efek terapi.  Klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar.  Menyebutkan akibat



Diskusi dengan keluarga tentang  gejala waham, cara merawat lingkuangan keluarga, follow up dan obat. Anjurkan pasien melaksanakan dengan bantuan perawat.



Dukung keluarg pasien tidak m



Dikusikan dengan pasien dan  keluarga tentang obat, dosis, frekuensi, efeksamping obat, dan  akibat dari penghentian obat. Dikusikan perubahan perasaan pasien setelah minum obat. Berikan obat dengan prinsip 5 benar dan observasi setelah minum obat.



Untuk m pasien Dan me putus o



TUK 5 :



berhenti minum obat tanpa berkonsultasi pada dokter.



STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Masalah



: Perbahan Proses Pikir Waham kebesaran



Pertemuan



: Ke 1 (pertama)



A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien mengatakan dirinya adalah seorang pemecah rekor dan berulang- ulang mengatakanya. Klien lebih sering sendiri dan tidak mau bergaul dengan pasien lain. Pasien senang tidur dan menyendiri. 2. Diagnosa Keperawatan Perubahan Proses Pikir : Waham kebesaran 3. a) b) c) 4. a) b) c)



Tujuan Khusus : SP 1 Kliean dapat membina hubungan saling percaya. Klien mampu berorientasi dengan realita. Klien mmampu memenuhi kebutuhan sehari-hari. Tindakan keperawatan Membina hubungan saling percaya. Membantu orientasi realita. Mengidentifikasi kebutuhan sehari-hari klien yang belum terpenuhi.



B. Strategi komunikasi dan pelaksanaan 1. Orientasi  Salam terapeutik “Selamat Pagi…? Masih ingat saya Gloria betsy, atau ibu panggil saya betsy, hari ini saya bertugas mulai hari ini mulai jam 7 pagi sampai jam 1 siang bu. Ibu faqihatur biasanya di panggil siapa?” 







Evaluasi/Validasi “Bagaimana parasaan ibu hari ini? Semalam tidurnya nyenyak? Tadi ibu sudah makan dan minum obat kan?”



Kontrak “Baiklah sesuai janji kita kemarin, hari ini kita akan ngobrol-ngobrol ya bu? Bagaimana kalau kita ngobrol tentang kegiatan dan kebutuhan sehari-hari ibu? Kita ngobrolnya selama 10 menit ya bu?” 2. Kerja “ kemarin ibu bilang ibu seorag ibu rumah tangga, kalau di rumah biasanya ibu melakukan apa saja bu? Kebutuhan- kebutuhan yang biasanya ibu penuhi di rumah yang belun bisa di lakukan disini apa? Kenapa tidak di lakukan bu, di sini ibu bisa melakukan dan memenuhi kebutuhan ibu tertebut! Nanti saya akan membantu ibu memenuhinya! Hari ini ibu terlihat lebih ceria dari pada kemarin. Warna baju yang ibu



pakai hari ini apa ya? Wah cocok sekali dengan warna kulit ibu. Tapi baju yang ibu kenakan kenapa sama dengan orang- orang yang di sana bu? Memang ibu berada dimana sekarang?” 3. Terminasi a) Evaluasi Subyektif “ Bagaimana Bu. Perasaan ibu setelah bercakap-cakap denga saya?” b) Evaluasi Obyektif “ Jadi ibu di RSJ ini sebagai apa tadi bu? Jadi ibu bisa memenuhi kebutuhan ibu di sini juga” c) Rencana Tindak Lanjut “kalau begitu stelah makan siang nanti ibu bantu nyapu ya bu?” d) Kontrak Yang Akan Datang  Topik “Bu, bagaimana kalau kita besok ngobol-ngobrol lagi tentang potensi atau bakat yang ibu miliki?” 



Waktu “Kita ngobrol- ngobrolnya jam berapa bu? Jam 11 siang bagaimana?”







Tempat “Bagaimana kalau di tempat biasa kita ngobrolnya bu?”



STRATEGI PELAKSANAA TINDAKAN KEPERAWATAN Masalah



: Perubahan Proses Pikir : Waham Kebesaran



Pertemuan



: Ke II (kedua)



A. Proses Keperawatan 1. Kondisi: klien mengatakan dirinya adalah pemecah rekor tapi sekarang berada di rsj sebagai pasien gila katanya. klien mengatakan senang mengaji dan menyapu saat dirumah. klien mengatakan mulai besok akan ikut menyapu dengan yang lainnya. ekspresi wajah bersahabat, kontak mata ada, klien mau berbincangbincang, klien kooperatif, klien mau membuat jadwal kegiatan 2. Diagnosa Keperawatan Perubahan proses pikir : Waham kebesaran 3. a) b) c)



Tujuan Khusus (SP II) Klien mampu memnuhi kebutuhan sehari-hari. Klien mengerti kemampuan yang di miliki. Klien mampu melakukan kemampuan yang dimiliki.



4. a) b) c)



Tindakan Keperawatan Mengevaluasi jadwal kegiatan harian. Mendiskusikan tentang kemampuan yang dimiliki. Melatih kemampuan yang dimiliki.



B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan 1. Orientasi  Salam Terapeutik “Selamat siang bu…, ketemu saya lagi ya bu? Masih ingat saya?, gimana ibu hari ini ada yang di keluh kan? Semalam tidurnya nyenyak bu? Makanya enak? Di habiskan tidak? 



Evaluasi/Validasi “Perasan ibu hari ini bagaimana?”







Kontrak “ Baiklah bu… sesuai dengan jadwal kita kemarin, hari ini kita akan`ngobrol ngobrol lagi ya bu..? bagaimana kalau kita membicarakan tentang hal yang ibu sukai selain mengaji? Berapa lama ibu? 10 menit ya?



2. Kerja



“ Ibu kemarin kita kan sudah membuat jadwal harian, kemarin ibu suka menyapu rumah katanya? Sudah kita masukan jadwal harian bu? Coba saya lihat? Wah ibu pandai sekali ya? Sekarang selain mengaji ibu suka apa yang ibu lakukan di rumah? Jadi selaiin meyapu rumah ibu, ibupandai dalam hal apa lagi? Kalau begitu bagaimana kalau kita sekarang berlatih dan ibu tunjukan kepada saya? Perasaan ibu bagaimana setelah melakukanya? Kalau begitu bakat ibu yang satu ini bisa kita masukan ke jadwal kegiatan harian ibu juga ya bu? 3. Terminasi a) Evaluasi Subyektif “Bagaimana perasaan iu setelah bercakap-cakap?” b) Evaluasi Obyektif “ Jadi bidang apa yang harus ibu sukai?” c) Rencana Tindak Lanjut “kalau begitu nanti sre setelah mandi ibu bisa mulai mengaji ya bu?” d) Kotrak Yang Akan Datang  Topik “Bagaimana kalau besok kita ngobrol tentang potensi ibu dan cara minum obat yang benar” 



Waktu “Kira- Kira kita bertemu jam berapa besok ibu? Jam 11 siang ya?”







Tempat “kita ngobrol di tempat biasanya saja ya bu?”



STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Masalah



: Perubahan proses pikir : waham kebesaran



Pertemuan



: III (ketiga)



A. Proses Keperawatan



1. Kondisi Klien mengatakan saya masih ingat mbak betsy ya, tadi pagi saya sudah menyapu mbak, saya senang sekali. Klien mengatakan saya senang dan pandai mengaji karena setelah melakukannya membuat hati saya dingin. Klien mengatakan mau mengaji setiap hari kalau boleh dan tidak mengganggu pasien lain dan mau memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian. Kontak mata ada, pandangan focus, pasien mau tersenyum dan berjabat tangan, ekspresi wajah bersahabat, pembicaraan terarah, pasien tidak bingung, pasien dapat melalukan kegiatan sehari-hari 2. Diagnosa Keperawatan Perubahan proses pikir: Waham kebesaran 3. Tujuan Khusus (SP III) 1) 2) 3) 4.



Klien dapat melakukan jadwal kegiatan harian dengan baik Klien mengetahui tenntang penggunaan obat secara teratur Klien mau memasukkan minum obat teratur kedalam jadwal kegiatan harian Tindakan Keperawatan



1) 2) 3) B. 1.



Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur Menganjurkan memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan Orientasi







Salam terapeutik “Selamat siang bu, bu ketemu saya lagi? Masih ingat saya? Iya, saya Gloria Betsy Alfatina, Ibu bisa panggil saya Betsy ya? Saya bertugas hari ini jam 07.00 sampai jam 13.00, tapi nanti sore saya kembali lagi”  Evaluasi/Validasi “Hari ini bagaimana perasaannya bu, semalam tidurnya enak, makannya gimana hari ini mau makan tidak? Mau kan ya? Obatnya juga sudah diminum?”  Kontrak “baiklah sesuai janji kemarin, hari ini kita akan ngobrol-ngobrol lagi ya bu? Bagaimana kalau saya beri tahu ibu tentang manfaat minum obat, ibu mau? Selama 10 menit ya bu?” 2. Kerja “Tadi obatnya sudah diminum apa belum, bu? Kalau sudah ibu tau tidak manfaat dari minum obat tadi?perasaan ibu bagaimana setelah minum obat? Wah, kalau begitu obatnya harus diminum setiap hari ya bu! Karena obat-obatan itu untuk membantu pemulihan ibu, biar ibunya cepat sembuh, kalau tidak diminum bakalan lama disininya, katanya ingin cepat pulangkan? Jadi obatnya tadi ada 2 jenis ya bu 1 sirup. Sirupnya diminum pagi dan sore, siangnya tidak. Pilnya diminum pagi, siang, dan sore. Kalau setelah minum obat ibu gliyeng-glieyeng dipakai istirahat saja ya? Minum obat ini biar ibunyan cepat



sembuh lo bu,kalau ibu berhenti minum obatnya nanti ibu gak sembuh-sembuh jadi tambah lama disininya. Kalau begitu biar tidak lupa minum obatnya kita masukkan dijadwal kegiatan harian bagaimana? Ibu saya juga mau lihat ibu sudah melakukan sesuai jadwal hari ini?” 3. Terminasi 



Evaluasi subjektif “Bagaimana perasaan bu sekarang setelah kita berbincang-bincang?”  Evaluasi objektif “Jadi manfaat minum obat tadi apa?”  Rencana tindak lanjut “karena ibu sudah tau manfaat dari minum obat teratur mulai nanti siang jangan lupa obatnya diminum ya bu?”  Kontrak yang akan datang 1. Topik “bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi, dan saya akan lihat kegiatan apa saja yang sudah ibu lakukan?” 2. Waktu “Besok kita ketemu lagi jam 11.00 ya bu, bagaimana?” 3. Tempat “Bagaimana kalau ditempat biasa kita ngobrol?”



IMPLEMENTASI NAMA : NY F USIA



: 43 TAHUN



NO.RM : 066839 Tanggal 6-2-2013



Diagnosa Perubahan proses pikir:1. waham kebesaran



Tindakan



Evaluasi



SP I : pasien Melakukan BHSP  “selamat pagi,bu saya perawat Betsy masih ingat dengan saya?” “Bagaimana perasaan ibu hari ini?”  “sesuai janji kemarin kita akan ngobrol-ngobrol ya bu?”  “kita ngobrolnya selama 10 menit disini bagaimana?”



S: Klien mengatakan dirinya adalah pemecah rekor tapi sekarang berada di RSJ sebagai pasien gila katanya. Klien mengatakan sudah biasa menyapu saat dirumah Klien mengatakan mulai besok akan ikut menyapu dengan yang lainnya. O



2. Membantu orientasi realita  “Menurut ibu, sekarang ibu dan saya sedang berada dimana, bu?”  “baju yang ibu kenakan bagus  sekali, tapi kok sama dengan yang  lain kenapa ya bu?” 3.



Ekspresi wajah bersahabat Kontak mata ada Klien mau berbincang-bincang Klien kooperatif Klien mau membuat jadwal kegiatan kebutuhan A



Mengidentifikasi sehari-hari klien  “Ibu biasanya kalau di umah  sukanya apa bu?” “kalau disini bisa dilakukan juga?”  “Nanti saya akan membantu ibu, bagaimana kalau kita buat jadwal kegiatan harian supaya ibu bisa melakukannyasetiap hari, nanti setiap hari saya akan liaht dan mengeceknya, bagaimana bu, ibu  mau?”



Klien dapat melakukan BHSP Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari Klien mampu berorientasi pada realita P: (pasien) Menerapkan atau memasukkan ke dalam jadwal kegiatan dan menjalankan jadwal kegiatan yang sudah dibuat (perawat):



Melanjutkan SP II 



Mengevaluasi jadwal harian



 



Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki Melatih kemampuan yang dimiliki



IMPLEMENTASI NAMA : NY F USIA



: 43 TAHUN



NO.RM : 066839 TANGGAL 08-022013



DIAGNOSA



TINDAKAN



EVALUASI



Perubahan SP II: proses pikir: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan klen  waham “bu, kemarin kan kita sudah kebesaran membuat jadwal kegiatan bagaimana kalau saya lihat dan saya cek hari ini?”  2. Berdiskusi kemampuan yang di



S: Klien mengatakan saya masih ingat mbak betsy ya, tadi pagi saya sudah menyapu mbak, saya senang sekali. Klien mengatakan saya



miliki klien “kemarin ibu bilang, ibu senang menyapu dirumah tadi pagi juga sudah dilakukan bukan? Selain itu saat dirumah ibu pandai dalam hal  apa lagi?” 3. Melatih kemampuan yang dimiliki klien “wah katanya ibu pandai mengaji ternyata,bagaimana kalau sekarang kita berlatih dan ibu tunjukan  kepada saya bakat ibu ini?” “ternyata ibu benar-benar pandai   mengaji ya?” “pasti akan lebih baik lagi kalau setiap hari ibu melakukannya, bagaimana kalau kita masukkan kedalam jadwal harian juga bu?”



   















senang dan pandai mengaji karena setelah melakukannya membuat hati saya dingin. Klien mengatakan mau mengaji setiap hari kalau boleh dan tidak mengganggu pasien lain dan mau memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian. O: Kontak mata ada Pandangan fokus Pasien mau tersenyum dan berjabat tangan Ekspresi wajah bersahabat Pembicaraan terarah Pasien tidak bingung Pasien dapat melalukan kegiatan sehari-hari A: Klien mampu melakukan jadwal kegiatan dan mampu memenuhi kebutuhannya. Klien mampu berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki Klien dapat melatih kemampuan yang di miliki. P: (perawat)



 Melanjutkan ke SP 3 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3. Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan.



(pasien) 



Klien berlatih aktivitas sesuai dengan jadwal kegiatan harian yang sudah dibuat.



IMPLEMENTASI NAMA : NY F USIA



: 43 TAHUN



NO.RM : 066839 TANGGAL 09-022013



DIAGNOSA



TINDAKAN



Perubahan SP III: proses pikir: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan  waham pasien kebesaran “ibu bagaimana jadwal kegiatannya kemarin sudah  dilakukan semua,boleh saya lihat?” “wah bagus sekali ternyata ibu sangat rajinya?” 2. Memberikan pendidikan  kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur “ibu tadi sudah minumnya kan?  Jadi obatnya ada 2 jenis ya bu yang satu sirup dan satunya pil,tapil pilnya ada 3 macam lo bu” “kalau sirupnya dimimun pagi dan sore saja,sedang pilnya pagi siang



EVALUASI S: Klien mengatakan saya sudah melalukakan yang di tulis dijadwal mbak. Klien mengatakan iya mbak tadi saya sudah minum obat biar cepat sembuh katanya,obatnya pil saja tadi mbak yang sirup untuk nanti sore. Klien mengatakan kalau gak minum obat nanti gak cepat sembuh,jadi gak bisa pulang. Klien mengatakan iya mbak dijadwalakan aja biar saya tidak lupa. O: Klien kooperatif Klien mau berbincang dan



dan sore” “minumnya harus teratur lo ya bu,  kalau setelah minum obat ibunya pusing atau nggliyeng dipakai isitarahat atau tidur saja ya bu karena itu efek obatnya”  “minumobat ini biar ibu cepat sembuh, kalau ibu gak mau minum obat atau berhenti minum obat nanti ibu gak cepat sembuhnya jadi lama disininya.”  3. Mengajurkan memasukan kedalam jadwal kegiatan secara teratur  “jangan lupa diminum yang teratur lo ya bu,biar ibu cepat sembuh dan cepat pulang”  “bagaimana kalau kita masukkan kedalam jadwal kegiatan harian ibu,biar tidak lupa dan minumnya teratur’



bercakap-cakap. Ekspresi wajah bersahabat Klien dapat menjawab pentingnya minum obat teratur Klien dapat membedakan jenis obat dan kapan meminumnya.



A: Klien mampu melakukan kegiatan hariannya dengan baik Klien mengetahui tentang penggunaan obat secara teratur Klien mampu memasukkan minum obat teratur kedalam jadwal kegiatan hariannya.



P: (perawat) 







Menyiapkan dan melakukan SP keluarga jika ada kunjungan keluarga klien Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien



(pasien)  



Klien berlatih aktivitas sesuai jadwal kegiatan hariannya. Pasien minum obat secara teratur.



ASKEP WAHAM ASKEP WAHAM



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan jiwa merupakan suatu keadaan yang memungkinkan untuk terjadinya perkembangan fisik,



intelektual,



dan emosional



individu



secara



potimal, sejauh



perkembangan tersebut sesuai dengan perkembangan optimal individu-individu lain. Sementara itu, gangguan jiwa adalah suatu keadaan dengan adanya gejala klinis yang bermakna, berupa sindrom pola perilaku dan pola psikologik, yang berkaitan dengan adanya distress (tidak nyaman, tidak tentram, rasa nyeri), distabilitas (tidak mampu mengerjakan pekerjaan sehari-hari), atau meningkatkan resiko kematian, kesakitan, dan distabilitas. Gangguan jiwa terdiri dari beberapa macam termasuk diantaranya adalah waham atau delusi. Waham atau delusi adalah keyakinan tentang suatu pikiran yang kokoh, kuat, tidak sesuai dengan kenyataan, tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang budaya, selalu dikemukakan berulang-ulang dan berlebihan biarpun telah dibuktikan kemustahilannya atau kesalahannya atau tidak benar secara umum.



1.2 Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan delusi/waham? 2. Apa saja jenis-jenis waham? 3. Bagaimana terjadinya waham? 4. Bagaimanakah ASKEP pada pasien dengan waham/delusi?



1.3 Tujuan Dengan makalah ini, diharapkan mampu untuk: 1. Mengetahui pengertian dari delusi/waham 2. Mengetahui jenis-jenis waham 3. Mengetahui proses terjadinya waham 4. Mengetahui askep pada pasien dengan waham/delusi



BAB II ASKEP WAHAM A. Konsep Dasar Waham 1. Pengertian Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan yang tetap dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta dan keyakinan tersebut mungkin aneh (misal mata saya adalah komputer yang dapat mengontrol dunia )atau bisa pula tidak aneh hanya sangat tidak mungkin (misal FBI mengikuti saya) dan tetap dipertahankan bukti-bukti yang jelas untuk mengoreksinya .Waham sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada skizophrenia.Semakin akut psikosis semakin sering ditemui waham disorganisasi dan waham tidak sistematis . Waham (dellusi) adalah keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas. Haber (1982) keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar belakang budayanya. Rawlin (1993) dan tidak dapat digoyahkan atau diubah dengan alasan yang logis (Cook and Fontain 1987)serta keyakinan tersebut diucapkan berulang -ulang. 2. Jenis-Jenis Waham Jenis-jenis waham antara lain, a. Waham Kebesaran Penderita merasa dirinya orang besar, berpangkat tinggi, orang yang pandai sekali, orang kaya.



b. Waham Berdosa Timbul perasaan bersalah yang luar biasa dan merasakan suatu dosa yang besar. Penderita percaya sudah selayaknya ia di hukum berat. c. Waham Dikejar Individu merasa dirinya senantiasa di kejar-kejar oleh orang lain atau kelompok orang yang bermaksud berbuat jahat padanya. d. Waham Curiga



Individu merasa selalu disindir oleh orang-orang sekitarnya. Individu curiga terhadap sekitarnya. Biasanya individu yang mempunyai waham ini mencari-cari hubungan antara dirinya dengan orang lain di sekitarnya, yang bermaksud menyindirnya atau menuduh hal-hal yang tidak senonoh terhadap dirinya. Dalam bentuk yang lebih ringan, kita kenal “Ideas of reference” yaitu ide atau perasaan bahwa peristiwa tertentu dan perbuatan-perbuatan tertentu dari orang lain (senyuman, gerak-gerik tangan, nyanyian dan sebagainya) mempunyai hubungan dengan dirinya. e. Waham Cemburu Selalu cemburu pada orang lain. f. Waham Somatik atau Hipokondria Keyakinan tentang berbagai penyakit yang berada dalam tubuhnya seperti ususnya yang membusuk, otak yang mencair. g. Waham Keagamaan Waham yang keyakinan dan pembicaraan selalu tentang agama. h. Waham Nihilistik Keyakinan bahwa dunia ini sudah hancur atau dirinya sendiri sudah meninggal. i. Waham Pengaruh Yaitu pikiran, emosi dan perbuatannya diawasi atau dipengaruhi oleh orang lain atau kekuatan. 3. Proses terjadinya waham (delusi) Faktor yang mempengaruhi terjadinya waham adalah : 1. Gagal melalui tahapan perkembangan dengan sehat 2. Disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian 3. Hubungan yang tidak harmonis dengan orang lain 4. Perpisahan dengan orang yang dicintainya 5. Kegagalan yang sering dialami 6. Keturunan, paling sering pada kembar satu telur 7. Sering menggunakan penyelesaian masalah yang tidak sehat, misalnya



menyalahkan orang



lain Waham adalah anggapan tentang orang yang hypersensitif, dan mekanisme ego spesifik, reaksi formasi dan penyangkalan. Klien dengan waham menggunakan mekanisme pertahanan reaksi formasi, penyangkalan dan proyeksi. Pada reaksi formasi, digunakan sebagai pertahanan melawan agresi, kebutuhan, ketergantungan dan perasaan cinta. Kebutuhan akan ketergantungan ditransformasikan mejadi kemandirian yang kokoh.



Penyangkalan, digunakan untuk menghindari kesadaran akan kenyataan



yang



menyakitkan. Proyeksi digunakan untuk melindungi diri dari mengenal impuls yang tidak dapat di terima dari dirinya sendiri. Hypersensitifitas dan perasaan inferioritas telah dihipotesiskan telah menyebabkan reaksi formasi dan proyeksi waham dan suporioritas. Waham juga dapat muncul dari hasil pengembangan pikiran rahasia yang menggunakan fantasi sebagai cara untuk meningkatkan harga diri mereka yang terluka. (kalpan dan Sadock 1997) 2.4 Klasifikasi Waham 1. Waham Agama yaitu keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan. 2.



Waham Kebesaran yaitu keyakinan klien yang berlebihan tentang kebesaran dirinya atau kekuasaan.



3.



Waham Somatik yaitu klien yakin bahwa bagian tubuhnya tergannggu, terserang penyakit atau didalam tubuhnya terdapat binatang.



4.



Waham Curiga yitu klien yakin bahwa ada orang atau kelompok orang yang sedang mengancam dirinya.



5. Waham Nihilistik yaitu klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada lagi di dunia atau sudah meninggal dunia. 6.



Waham Sisip pikir



yaitu klien



yakin bahwa ada pikiran orang lain



yang



disisipkan./dimasukan kedalam pikiranya. 7. Waham Siar pikir yaitu klien yakin bahwa orang lain megetahui isi pikiranya, padahal dia tidak pernah menyatakan pikiranya kepada orang tersebut. 8. Waham Kontrol pikir yaitu klien yakin bahwa pikiranya dikontrol oleh kekuatan dari luar. 2.5 Tanda-tanda dan Gejala 1. a.



Kognitif :



Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata



b. Individu sangat percaya pada keyakinannya c.



Sulit berfikir realita



d. Tidak mampu mengambil keputusan



2. a.



Afektif



Situasi tidak sesuai dengan kenyataan



b. Afek tumpul 3. a.



Prilaku dan Hubungan Sosial



Hipersensitif



b. Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal c.



Depresi



d. Ragu-ragu e.



Mengancam secara verbal



f.



Aktifitas tidak tepat



g. Streotif h. Impulsive i.



Curiga 4.



a.



Fisik



Higiene kurang



b. Muka pucat c.



Sering menguap



d. BB menurun 6. Peran Serta Keluarga Asuhan yang dapat dilakukan keluarga terhadap klien dengan waham : 1. Bina hubungan salng percaya keluarga dengan klien  Sikap keluarga yang bersahabat, penuh perhatian, hangat dan lembut  Berikan penghargaan terhadap perilaku positif yang dimiliki/dilakukan  Berikan umpan balik yang tidak menghakimi dan tidak menyalahkan 2. Kontak sering tapi singkat 3. Tingkatkan hubungan klien dengan lingkungan sosial secara bertahap, seperti membicarakan masalah-masalah yang berkaitan dengan diri klien, orang lain dan lingkungan 4. Bimbing klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan dan kinginanya, ajak klien untuk melakukan kegiatan sehari-hari dirumah seperti : menyapu, mengepel dan membersihkan



tempat tidur.



5. Hindarkan berdebat tentang waham 6. Jika ketakutan katakan “ Anda aman disini, saya akan bantu anda mempelajari sesuatu yang membuat anda takut “. 7. Berikan obat sesuai dengan peratuaran 8. Jangan lupa kontrol.



B. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Waham (Delusi) 1. Pengkajian Menurut tim Depkes RI (1994), pengkajian adalah langkah awal dan dasar proses keperawatan secara menyeluruh. Pada tahap ini pasien yang dibutuhkan dikumpulkan untuk menentukan masalah keperawatan. Patricia A Potter et al (1993) dalam bukunya menyebutkan bahwa pengkajian terdiri dari 3 kegiatan yaitu: pengumpulan data, pengelompokan data atau analisa data dan perumusan diagnosa keperawatan. Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber data primer (klien) dan sumber data sekunder seperti keluarga, teman terdekat klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan hasil pemeriksaan. Untuk mengumpulkan data dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: dengan observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik. Beberapa faktor yang perlu dikaji: a. Faktor predisposisi - Genetik : diturunkan - Neurobiologis : adanya gangguan pada konteks pre frontal dan konteks limbik - Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamin ,serotonin ,dan glutamat. - Virus : paparan virus influinsa pada trimester III - Psikologi : ibu pencemas ,terlalu melindungi ,ayah tidak peduli. b. Faktor presipitasi - Proses pengolahan informasi yang berlebihan - Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal - Adanya gejala pemicu Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. Isi pengkajiannya meliputi: a. Identifikasi klien 1) Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan, topik pembicaraan. b. Keluhan utama / alasan masuk Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan perkembangan yang dicapai. c. Riwayat Penyakit Sekarang Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Dapat dilakukan pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin mengakibatkan terjadinya gangguan: 1) Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien. 2) Biologis Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak. 3) Sosial Budaya Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan), kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk. d. Aspek fisik / biologis



1)



2) a) b) c) d) e)



3) 4)



1) 2) 3) 4) 5)



Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada keluhan. e. Aspek psikososial Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh. Konsep diri Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai. Identitas diri: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya dan kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan. Peran: tugas yang diemban dalam keluarga / kelompok dan masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut. Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan penyakitnya. Harga diri: hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan penghargaan orang lain terhadap dirinya, biasanya terjadi pengungkapan kekecewaan terhadap dirinya sebagai wujud harga diri rendah. Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok yang diikuti dalam masyarakat. Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah. f. Status mental Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, alam perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan daya tilik diri. g. Kebutuhan persiapan pulang Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan. Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta membersihkan dan merapikan pakaian. Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh klien. Istirahat dan tidur klien, aktivitas di dalam dan di luar rumah. Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan setelah minum obat. h. Masalah psikososial dan lingkungan Dari data keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki klien. i. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian yang dimiliki klien disimpulkan dalam masalah. j. Aspek medik Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara lain seperti terapi psikomotor, terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi lingkungan. Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi dan perkembangan klien supaya dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam kehidupan bermasyarakat. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpernito, 1983). Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya (Gordon dikutip oleh Carpernito, 1983).



Masalah keperawatan yang sering muncul yang dapat disimpulkan dari hasil pengkajian adalah: 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham. 2. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.



3.Intervensi Keperawatan 1. Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan waham. Tujuan umum : * Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan. Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.



   



Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya. Tindakan : Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat). Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.



2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.



   



Rasional : Dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya. Tindakan : Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri). Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.



3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Rasional : Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman.



    



Tindakan : Observasi kebutuhan klien sehari-hari. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.



4. Klien dapat berhubungan dengan realitas.



  



Rasional : Menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada. Tindakan : Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu). Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.



5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.



   



Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat. Tindakan : Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu). Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.



6. Klien dapat dukungan dari keluarga.



 



Rasional : Dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien. Tindakan: Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga



 Strategi Pelaksanaan untuk Pasien Waham 1. SP I Pasien a. Membantu orientasi realita b. Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi c. Melatih pasien memenuhi kebutuhannya d. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Contoh komunikasi yang dapat di praktekkan pada pasien:



ORIENTASI: “Assalamualaikum, perkenalkan nama saya Ani, saya perawat yang dinas pagi ini di ruang melati. Saya dinas dari pk 07-14.00 nanti, saya yang akan merawat abang hari ini. Nama abang siapa, senangnya dipanggil apa?” “Bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang bang B rasakan sekarang?” “Berapa lama bang B mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?” “Dimana enaknya kita berbincang-bincang, bang?” KERJA: “Saya mengerti bang B merasa bahwa bang B adalah seorang nabi, tapi sulit bagi saya untuk mempercayainya karena setahu saya semua nabi sudah tidak adalagi, bisa kita lanjutkan pembicaraan yang tadi terputus bang?” “Tampaknya bang B gelisah sekali, bisa abang ceritakan apa yang bang B rasakan?” “O... jadi bang B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak untuk mengatur diri abang sendiri?” “Siapa menurut bang B yang sering mengatur-atur diri abang?” “Jadi ibu yang terlalu mengatur-ngatur ya bang, juga kakak dan adik abang yang lain?” “Kalau abang sendiri inginnya seperti apa?” “O... bagus abang sudah punya rencana dan jadual untuk diri sendiri” “Coba kita tuliskan rencana dan jadual tersebut bang” “Wah..bagus sekali, jadi setiap harinya abang ingin ada kegiatan diluar rumah karena bosan kalau di rumah terus ya” TERMINASI “Bagaimana perasaan B setelah berbincang-bincang dengan saya?” ”Apa saja tadi yang telah kita bicarakan? Bagus” “Bagaimana kalau jadual ini abang coba lakukan, setuju bang?” “Bagaimana kalau saya datang kembali dua jam lagi?” ”Kita bercakap-cakap tentang kemampuan yang pernah Abang miliki? Mau di mana kita bercakap-cakap? Bagaimana kalau di sini lagi?”  Strategi Pelaksanaan untuk Keluarga Pasien Waham 1. SP I Keluarga a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya. c. Menjelaskan cara-cara merawat pasian waham. Contoh komunikasi yang dapat di terapkan pada keluarga klien ORIENTASI “Assalamualaikum pak, bu, perkenalkan nama saya Ani, saya perawat yang dinas di ruang melati ini. Saya yang merawat bang B selama ini. Nama bapak dan ibu siapa, senangnya dipanggil apa?” “Bagaimana kalau sekarang kita membicarakan tentang masalah bang B dan cara merawat B di rumah?” “Dimana kita mau berbicara? Bagaimana kalau di ruang wawancara?” “Berapa lama waktu bapak dan ibu? Bagaimana kalau 30 menit” KERJA



“Pak, bu, apa masalah yang Bpk/Ibu rasakan dalam merawat bang B? Apa yang sudah dilakukan di rumah?Dalam menghadapi sikap anak ibu dan bapak yang selalu mengakungaku sebagai seorang nabi tetapi nyatanya bukan nabi merupakan salah satu gangguan proses berpikir. Untuk itu akan saya jelaskan sikap dan cara menghadapinya. Setiap kali anak bapak dan ibu berkata bahwa ia seorang nabi bapak/ ibu dengan mengatakan pertama: ‘Bapak/Ibu mengerti B merasa seorang nabi, tapi sulit bagi bapak/ibu untuk mempercayainya karena setahu kami semua nabi sudah meninggal.” “Kedua: bapak dan ibu harus lebih sering memuji B jika ia melakukan hal-hal yang baik.” “Ketiga: hal-hal ini sebaiknya dilakukan oleh seluruh keluarga yang berinteraksi dengan B” “Bapak/Ibu dapat bercakap-cakap dengan B tentang kebutuhan yang diinginkan B, misalnya: “Bapak/Ibu percaya B punya kemampuan dan keinginan. Coba ceritakan kepada bapak/ibu. B khan punya kemampuan ............ “ (kemampuan yang pernahdimiliki oleh anak) “Keempat: Bagaimana kalau dicoba lagi sekarang?”(Jika anak mau mencoba berikan pujian) “Pak, bu, B perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang” “Obatnya ada tiga macam, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya agar tenang, yang putih ini namanya THP guanya supaya rileks, dan yang merah jambu ini namanya HLP gunanya agar pikiran tenang semuanya ini harus diminum secara teratur 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam, jangan dihentikan sebelum berkonsultasi dengan dokter karena dapat menyebabkan B kambuh kembali” (Libatkan keluarga saat memberikan penjelasan tentang obat kepada klien). Bang B sudah mempunyai jadwal minum obat. Jika dia minta obat sesuai jamnya, segera beri pujian. TERMINASI “Bagaimana perasaan bapak dan ibu setelah kita bercakap-cakap tentang cara merawat B di rumah?” “Setelah ini coba bapak dan ibu lakukan apa yang sudah saya jelaskan tadi setiap kali berkunjung ke rumah sakit.” “Baiklah bagaimana kalau dua hari lagi bapak dan ibu datang kembali kesini dan kita akan mencoba melakukan langsung cara merawat B sesuai dengan pembicaraan kita tadi” “Jam berapa bapak dan ibu bisa kemari?” “Baik saya tunggu, kita ketemu lagi di tempat ini ya pak, bu” 4. Evaluasi 1. 2. 3. 4. 5.



Klien percaya dengan perawat, terbuka untuk ekspresi waham Klien menyadari kaitan kebutuhan yg tdk terpenuhi dg keyakinannya (waham) saat ini Klien dapat melakukan upaya untuk mengontrol waham Keluarga mendukung dan bersikap terapeutik terhadap klien Klien menggunakan obat sesuai program



DAFTAR PUSTAKA 1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 thed.). St.Louis Mosby Year Book, 1995 2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 3. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003 5. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000 6. http://yoedhasflyingdutchman.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-pasien-denganwaham.html