Askep Kasus Semu PJK [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT JANTUNG KORONER DI RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA. TINJAUAN KASUS Tn. K, 56 tahun datang IGD RSPAL dr. Ramelan Surabaya pada tangga 09 April 2010 pukul 14.00 WIB dengan keluhan nyeri dada terasa terhimpit disertai sesak nafas sejak tadi pagi. (P= jantung koroner, Q= terasa terhimpit, R= dada, S= 5 (1-10), T= terus menerus). Hasil pemeriksaan tanda tanda vital yaitu: TD= 180/100mmHg, N= 90x/menit, RR=25x/menit, SpO2=96%. Tn K mengatakan ketika ia sedang bekerja membersihkan gudang, tiba-tiba dadanya terasa berat diikuti keringat dingin dan muntah-muntah. Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan kolestrol tinggi sejak 3 tahun yang lalu. Dari riwayat keluarga diketahui satu tahun yang lalu ibu Tn. K meninggal karena PJK. Pemeriksaan EKG tampak ST elevasi. Hasil pemeriksaan laboratorium kimia klinik dan Troponin T, dengan hasil Troponin T tinggi yaitu 0,51ng/mg.



ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT A. Data pasien 1. Nama pasien



: Tn. K



2. Jenis kelamin



: laki-laki



3. Umur



: 56 tahun



4. Tanggal pengkajian : 09 April 2020 5. No. rekam medik



: XXXXX



6. Nama perawat



: Kurrotul Aini



B. Primary survey 1. Waktu kedatangan (pukul)



: 09-04-2020 pukul 14.00 WIB.



2. Transportasi



: mobil pribadi



3. Kondisi datang



: pasien sadar dan tampak lemah



C. Tindakan Pre Hospital Pasien langsung ke IGD dari rumah, sehingga tidak ada tindakan sebelumnya. D. Tindakan Intra Hospital 1. Triage a. Kesadaran



: Allert



b. Katagori triage



: P2 (kuning)



c. Klasifikasi kasus medik : emergency non trauma 2. Keluhan utama (AMPLE) a. Tanda dan gejala : pasien tampak memegangi dada dan menyeringai kesakitan b. Onset/awal kejadian : sejak pagi hari saat bekerja membersihkan gudang c. Lokasi : dada sebelah kiri d. Durasi : 7 jam sejak timbulnya nyeri e. Karakteristik : seperti terhimpit f. Faktor yang meringankan : istirahat g. Faktor pencetus : aktivitas yang berat h. Riwayat penyakit dahulu : pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan kolestrol tinggi sejak 3 tahun yang lalu i. Riwayat alergi : tidak ada



j. Riwayat penyakit keluarga : satu tahun yang lalu ibu Tn. K meninggal karena PJK k. TTV TD



: 180/100 mmHg



N



: 90x/menit



RR



: 25x/menit



SpO2



: 96 % dengan oksigen 8 lpm



l. Pengkajian nyeri (pqrst) P= jantung coroner Q= terasa terhimpit R= dada kiri S= 5 (1-10) T= terus menerus Airway Breathing



Jalan nafas paten tidak ada sumbatan Look: pergerakan dada simetris, pasien sesak nafas Listen: terdengar suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan Feel: terasa hembusan nafas



Circulatio



SpO2: 96x/menit dengan oksigen masker 8lpm Irama jantung irregular



n



Akral hangat, kering, dingin Membrane mukosa normal Tidak ada edema Tidak ada perdarahan Produksi urin: belum ada output urin sejak pagi



Disability



Capillary Refill Time: