Askep Keluarga Ibu M (Resume 1) - Yoga [PDF]

Citation preview

1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji



1.



No. Register Tanggal Pengkajian



Yoga Kertapat



Jumat, 13 November 2015



DATA KELUARGA



Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah & Telp Agama & Suku



Ibu M (67 tahun) RT. 07 RW. 02 No. 47 Islam & Betawi



Bahasa sehari-hari Jarak yankes terdekat Alat Transportasi



Bahasa Indonesia Dokter Praktk Swasta Angkot



DATA ANGGOTA KELUARGA No



Nama



1.



Ibu S



Hub dgn KK Anak



Umur



JK



Suku Betawi



Pendidikan Terakhir SMA



Pekerjaan Saat Ini IRT



35 th



P



2.



Bpk. I



Anak



29 th



L



Betawi



SMA



Swasta



3.



Bpk. S



Menantu



39 th



L



Sunda



SMA



Swasta



Status Gizi (TB, BB, BMI) TB: 155 cm BB: 62 kg IMT: 25,83 TB: 167 cm BB: 60 kg IMT: 21,51 tdak terkaji



TTV (TD, N, S, P) TD: 137/85 mmHg N: 87 x/menit P: 18 x/menit TD: 132/77 mmHg N: 74 x/menit P: 19 x/menit tdak terkaji



Status Imunisasi Dasar Lupa



Alat Bantu/ Protesa Tidak ada



Lengkap



Tidak ada



tdak terkaji



Tidak ada



LANJUTAN No



Nama



Penampilan Umum



Status Kesehatan Saat ini Ibu M mengeluhkan sering pusing dan sulit tdur, lutut kaki kanan sering nyeri sejak 5 bulan yang lalu



1.



Ibu S



Baik



2.



Ibu M



Baik



3.



Bpk. I



Baik



Ibu M mengeluhkan sering pusing karena kecapekan Bpk. I mengatakan mengalami flu



4.



Bpk. S



Baik



Tidak terkaji



2.



DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)



3.



DATA PENUNJANG KELUARGA Rumah dan Sanitasi Lingkungan  Kondisi Rumah : Kondisi rumah cukup tertata dengan baik dan bersih, rumah bersifat permanen dan status kepemilikan pribadi. Ruang terdiri dari: ruang tamu, 2 kamar tidur, dapur, gudang, ruang shalat dan kamar mandi  Ventilasi : Cukup Ruang tamu terdapat ventilasi yang cukup, dapur belakang dan kamar mandi juga terdapat ventilasi, gudang terdapat sedikit ventilasi, ruang shalat terdapat sedikit ventilasi namun kamr tidur tidak terdapat ventilasi karena berdempetan dengan rumah tetangga  Pencahayaan Rumah : Baik



Riwayat Penyakit/ Alergi



Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU Risiko jatuh, hipertensi, nyeri kronis



Riwayat penyakit: hipertensi, pernah mengalami jatuh pada tahun 2013 Riwayat alergi: tdak ada Riwayat penyakit: Tidak ada Riwayat alergi: makanan laut Tidak ada riwayat penyakit Tidak ada riwayat alergi



Pemeliharaan kesehatan Pemeliharaan kesehatan



Tidak terkaji



Tidak terkaji



PHBS Di Rumah Tangga  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/ Tidak*  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*  Jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum : Ya  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya



Universitas Indonesia



2 Pencahayaan rumah terdapat di ruang tamu, dapur, ruang shalat dan gudang,  Saluran Buang Limbah : Baik Saluran buang limbah dialirkan ke septictank



 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya



 Sumber Air Bersih : Sehat Sumber air bersih jernih, tidak berbau dan tidak berwarna, menggunakan pompa air dan PDAM  Jamban Memenuhi Syarat : Ya Jamban tipe jongkok, perlu diperhatikan kondisi lantai dan kebersihan terutama keamanan untuk lansia  Tempat Sampah: Ya Sampah dikumpulkan di tempat sampah depan rumah, setiap pagi ada petugas yang mengambil sampah tersebut



 Menggunakan jamban sehat : Ya  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya  Makan buah dan sayur setiap hari : Tidak  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya  Tidak merokok di dalam rumah : Tidak



 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang : Tidak Luas bangunan 5x10 m2 sehingga kurang memenuhi rasio, karena jumlah anggota kelurga 4 orang



4.



KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA



1)



Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena.



2)



Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak:



3)



Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak:



4)



Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak:



5)



Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak:



6)



Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu petugas Puskesmas



7)



Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir:



8)



Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif:  Ya  Tidak, jelaskan



9)



Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya:  Ya  Tidak , Jelaskan



10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan: karena karena selama ini keluarga berpikir bahwa pusing yang dialami oleh anggota keluarga hanya karena kecapekan 11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya  Tidak, jelaskan: karena penanganan pencegahan pada keluarga belum optimal, hanya menganjurkan anggota keluarga untuk istirahat cukup 12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan:  Ya  Tidak, jelaskan 13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:  Ya  Tidak, jelaskan:



KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : 1. Menerima petugas puskesmas 2. Menerima yankes sesuai rencana 3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran



Kesimpulan: 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif



- Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2 - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5 - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6 - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7



Lampiran



2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Nama Individu yang sakit : Ibu M Sumber Dana Kesehatan : BPJS dan KJS Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Kesadaran : Compos mentis  Edema  Bunyi jantung: S1S2 GCS : 4-5-6 tunggal



Diagnosa Medik : Hipertensi Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : Perkemihan Pernapasan  Pola BAK ± 1500 cc, vol ml/hr  Sianosis  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym



Universitas Indonesia



3 TD: 167/98 mmHg P: 18 x/menit S:N : 89 x/menit



 Asites  Akral dingin  Tanda Perdarahan: purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/ melena/ epistaksis*  Tanda Anemia : Pucat/ Konjungtva pucat/ Lidah pucat/ Bibir pucat/ Akral pucat*  Tanda Dehidrasi: mata cekung/ turgor kulit berkurang/ bibir kering *  Pusing  Kesemutan  Berkeringat  Rasa Haus  Pengisian kapiler  3 detik Muskuloskeletal  Tonus otot  Kontraktur  Fraktur Nyeri otot/tulang/sendi lutut*  Drop Foot Lokasi  Tremor Jenis  Malaise / fatique  Atropi  Kekuatan otot:  Postur tidak normal.  RPS Atas : bebas/ terbatas/ kelemahan/ kelumpuhan (kanan / kiri)*  RPS Bawah :bebas/terbatas/ kelemahan/kelumpuhan (kanan / kiri)*  Berdiri : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Berjalan : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat Bantu : Tidak/Ya*  Nyeri : Tidak/Ya Hasil Pemeriksaan Time Up and Go Test: 13,03 detik



 Oliguria  Disuria  Inkontinensia  Retensi  Nyeri saat BAK  KemampuanBAK : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu: Tidak/Ya*  Gunakan Obat : Tidak/Ya*  Kemampuan BAB : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu: Tidak/Ya*



 Irama ireguler  Wheezing  Ronki  Otot bantu napas  Alat bantu nafas  Dispnea  Sesak  Stridor  Krepirasi



Pencernaan Neurosensori Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :  Mual Muntah  Kembung Nafsu Makan :  Buram  Kesemutan pada ……............. Berkurang/Tidak*  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…  Sulit Menelan  Alat bantu : kaca mata  Disorientasi  Parese  Disphagia  Visus :  Halusinasi  Disartria  Bau Nafas Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis  Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Kurang jelas  Refleks patologis …… geraham/rahang/palatum*  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……  Distensi Abdomen  Alat bantu frekwensi ....................................  Bising Usus: 12 x/menit  Tinnitus Fungsi Penciuman  Konstipasi Fungsi Perasa  Mampu  Diare:  Mampu  Terganggu  Hemoroid, grade Tidak  Terganggu  Teraba Masa abdomen Tidak  Stomatitis  Warna Kulit  Riwayat obat pencahar  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………  Maag  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae  Konsistensi  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….  Diet Khusus: Tidak/Ya*.  Decubitus: grade … Lokasi ………..….  Kebiasaan makan-minum : Mandiri/ Bantu sebagian/ Tidur dan Istirahat Tergantung*  Susah tidur  Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ……………………………………………………………… Tidak/Ya*.  Bantuan obat, …………………………………………..………………  Alat bantu : Tidak/Ya* Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari  Interaksi dengan Keluarga :  Mandi : Mandiri/ Bantu  Cemas  Denial  Marah  Gigi-Mulut kotor Baik/ tehambat* ...................... sebagian/tergantung*  Takut  Putus asa Depresi  Mata kotor  Kulit kotor  Berkomunikasi :  Berpakaian : Mandiri/ Bantu  Rendah diri  Menarik diri  Perineal/genital kotor Lancar/ terhambat* ............... sebagian/tergantung*  Agresif Perilaku kekerasan  Hidung kotor  Kuku kotor  Kegiatan sosial sehari-hari :  Menyisir Rambut : Mandiri/  Respon pasca trauma .....  Telinga kotor PKK, kelompok lansia, pengajian Bantu sebagian/tergantung*  Tidak mau melihat bagian  Rambut-Kepala kotor tubuh yang rusak Keterangan Tambahan terkait Individu Ibu M mengatakan memiliki riwayat darah tinggi dan pernah mengalami jatuh pada tahun 2013. Penglihatan Ibu M kabur, sehingga harus menggunakan alat bantu kaca mata. Ibu M mengatakan kadang juga merasakan sempoyongan dan seperti berputar. Namun akhir-akhir ini Ibu M sering merasakan pusing dan susah tidur, keluhan lain adalah rasa nyeri di lutut kanan. Ibu M rutin melakukan pemeriksaan dan kontrol ke Puskesmas terdekat. Secara umum Ibu M melakukan aktivitas dan kebutuhan secara mandiri.



DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT



Laboratorium GDS: 118 mg/dl Hb: 8,6 mg/dl



Radiologi Tidak ada



EKG Tidak ada



USG Tidak ada



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Risiko jatuh pada Ibu M (00155) hal. 384 2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pada Ibu M (00228) hal. 238



MENGETAHUI : Nama Koordinator



Yoga Kertapati



Tanggal/ Tandatangan



13 November 2015



Universitas Indonesia



4 NCP (Nursing Care Plan) Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Penyakit/ Masalah Kesehatan No.



Analisis Data



Yoga Kertapati Ibu M Hipertensi/ Risiko Jatuh



Diagnosis Keperawatan Kode Diagnosis



Kode



No. Register Nama Penanggungjawab/ KK



Ibu S



Alamat



RT. 07 RW. 02 No. 47



NOC Kriteria Hasil



Kode



NIC Intervensi



Universitas Indonesia



5 1.



Subyektif:  Ibu M mengatakan usia saat ini adalah 67 tahun  Ibu M mengatakan memiliki riwayat atau pernah jatuh tahun 2013  Ibu M mengatakan sering mengalami pusing kepala  Ibu M mengatakan mengalami nyeri pada persendian  Klien mengatakan pernah sempoyongan  Klien mengatakan kurang tidur (kualitas tidur kurang) Obyektif:  Terlihat penataan ruang yang belum sesuai dan kurang rapi  Terlihat penerangan yang kurang  Terlihat tekstur lantai kamar mandi tidak anti slip  Klien mengalami anemia (konjungtiva pucat, tampak lemas, Hb: 8,6 mg/dl)  Kekuatan otot ekstermitas bawah lemah  Klien mengalami gangguan keseimbangan (sempoyongan)  Klien mengalami gangguan penglihatan  Klien mengalami gangguan pendengaran  Hasil Time Up and Go Test: 13,03 detik (risiko jatuh tinggi)



00155



Domain 11: Safety/ Protection Class 2: Physical Injury Diagnosis: Risiko Jatuh pada Ibu M (hal 384) 1828



182801 182802 182803 182807 182809 182811 182812 182813 182814 182815 182816 182817 182818 182819 182821



TUK 1: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu mengenal masalah dengan kriteria hasil:



Keluarga masalah



Level 1: Domain IV Healt knowledge and behavior Level 2: Class S Health Knowledge Level 3: Outcomes Pengetahuan: Pencegahan Jatuh (hal. 312). Pengetahuan dan pemahaman keluarga meningkat dari skala 2 (pengetahuan terbatas) menjadi 4 (pengetahuan baik), tentang: 1. Penggunaan alat bantu yang tepat 2. Penggunaan alat yang aman 3. Penggunaan alas kaki yang tepat 4. Penggunaan pencahayaan lingkungan dengan tepat 5. Penerapan prosedur berpindah yang aman 6. Latihan untuk mengurangi risiko jatuh 7. Pengobatan dapat meningkatkan risiko jatuh 8. Kondisi lemah dan kronis dapat meningkatkan risiko jatuh 9. Penyakit akut dapat meningkatkan risiko jatuh 10. Perubahan tekanan darah dapat meningkatkan risiko jatuh 11. Obat yang tidak sesuai resep dan anjuran dapat meningkatkan risiko jatuh 12. Penerapan strategi perpindahan yang aman 13. Pentingnya menjaga kebersihan lantai 14. Penggunaan bangku/ tempat duduk dan tangga yang aman 15. Penerapan strategi untuk menjaga permukaan lantai aman dan tidak licin



Level 1: Domain 3 Behavioral Level 2: Class S Patient Education Level 3: Intervention Pendidikan kesehatan (hal. 210) 1. Berikan penjelasan tentang faktor internal (dalam diri individu) dan faktor eksternal (lingkungan) yang menyebabkan risiko jatuh pada kelompok lansia 2. Identifikasi kebutuhan/ alat bantu yang diperlukan untuk pencegahan risiko jatuh 3. Gali faktor-faktor pada konteks personal dan riwayat sosial kultural yang mempengaruhi risiko jatuh 4. Tentukan tingkat pengetahuan dan perilaku lansia/ individu dan keluarga terkait risiko jatuh 5. Dampingi lansia dan keluarga dalam mengklarifikasi nilai dan keyakinan terkait risiko jatuh 6. Tekankan manfaat yang diterima setelah merubah perilaku guna mencegah risiko jatuh 7. Siapkan materi yang sesuai dan mudah dipahami oleh lansia dan keluarga 8. Ajarkan strategi untuk menghindari risiko jatuh dengan memperbaiki faktor internal dan eksternal 9. Libatkan lansia dan keluarga dalam perencanaan dan implementasi untuk pencegahan jatuh 10. Manfaatkan dukungan keluarga dalam memodifikasi perilaku dan lingkungan untuk mencegah jatuh Universitas Indonesia



5510



mampu



mengenal



6



1633



163301 163303 163304 163308 163309 163310 163312 163313 163314 163316 163317 163320 163322 163323 163324 163330 163332 163333 163334



TUK 2: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu memutuskan tindakan perawatan dengan kriteria hasil:



Keluarga mampu memutuskan tindakan keperawatan



Level 1: Domain IV Health knowledge and behavior Level 2: Class Q Health Behavior Level 3: Outcomes Partisipasi latihan (hal. 214). Ibu M mampu memutuskan tindakan untuk berpatisipasi latihan dari skala 2 (jarang melakukan) menjadi 4 (sering melakukan): 1. Adanya rencana latihan yang sesuai untuk mencegah risiko jatuh dengan tenaga kesehatan 2. Adanya tujuan jangka pendek yang realistis 3. Adanya tujuan jangka panjang yang realistis 4. Partisipasi dalam latihan rutin 5. Terlihat melakukan latihan dengan benar 6. Penggunaan pakaian yang tepat untuk latihan 7. Terlihat melakukan latihan di lingkungan yang aman 8. Penggunaan strategi untuk mencegah terjadinya cedera fisik 9. Penggunaan alat yang tepat 10. Penerapan pemanasan sebelum latihan dengan tepat 11. Penerapan pemanasan sebelum latihan dengan tepat 12. Terpantaunya perkembangan 13. Penerapan latihan untuk meningkatkan kekuatan 14. Penerapan latihan untuk menjaga fleksibilitas 15. Penerapan latihan untuk menjaga keseimbangan 16. Terjaganya keseimbangan cairan tubuh 17. Penggunaan sistem pendukung pribadi (keluarga) 18. Penggunaan sumber komunitas 19. Kontak dengan penyedia kesehatan sebagai kebutuhan



Level 1: Domain 1 Physiological: basic Level 2: Class A Activity and exercise management Level 3: Intervention Promosi latihan (hal. 182) 1. Nilai keyakinan individu terkait latihan fisik 2. Gali pengalaman latihan 3. Tentukan motivasi individu dalam melakukan dan melanjutkan program latihan 4. Gali penghambat latihan 5. Dampingi lansia dan keluarga dalam menentukan hasil jangka pendek dan jangka panjang 6. Dampingi lansia dan keluarga dalam menentukan jadwal rutin untuk latihan fisik (latihan keseimbangan) 7. Libatkan keluarga dalam perencanaan dan menjaga program latihan 8. Informasikan kepada lansia dan keluarga tentang manfaat dan dampak fisik dari latihan 9. Instruksikan lansia untuk melakukan pemanasan dan pendinginan selama latihan 10.Instruksikan pada lansia menggunakan teknik untuk menghindari cedera fisik selama latihan 11. Pantau respon selama program latihan 12.Berikan umpan balik positif atas usaha lansia Universitas Indonesia



0200



7



1828



182801 182802 182803 182807 182817 182818 182819 182821



TUK 3: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu melakukan perawatan dengan kriteria hasil:



Keluarga perawatan



Level 1: Domain IV Health knowledge and behavior Level 2: Class S Health knowledge Level 3: Outcome Pengetahuan: Pencegahan Jatuh (hal. 312). Keluarga mampu melakukan perawatan meningkat dari skala 2 (jarang melakukan) menjadi 4 (sering melakukan), tentang: 1. Penggunaan alat bantu yang tepat 2. Penggunaan alat yang aman 3. Penggunaan alas kaki yang tepat 4. Penggunaan pencahayaan lingkungan dengan tepat 5. Penerapan strategi perpindahan yang aman 6. Pentingnya menjaga kebersihan lantai 7. Penggunaan bangku/ tempat duduk dan tangga yang aman 8. Penerapan strategi untuk menjaga permukaan lantai aman dan tidak licin



Level 1: Domain 4 Safety Level 2: Class V Risk management Level 3: Intervention Pencegahan Jatuh (hal. 188) 1. Identifikasi penurunan kognitif dan fisik pada lansia yang berpotensi menyebabkan jatuh 2. Pantau gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat kelemahan saat berpindah 3. Tanyakan pada lansia persepsi tentang keseimbangan yang bisa menyebabkan risiko jatuh 4. Ajarkan kepada lansia bagaimana respon saat jatuh untuk meminimalkan cedera 5. Ajarkan teknik yang tepat saat berpindah 6. Arahkan lansia untuk beradaptasi dengan gaya berjalan yang telah dimodifikasi 7. Orientasikan lansia untuk melakukan latihan dan aktifitas fisik rutin untuk mencegah risiko jatuh 8. Berikan pengarahan kepada keluarga untuk mendampingi lansia yang sempoyongan saat berjalan 9. Arahkan keluarga untuk memantau kemampuan lansia saat berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya 10.Berikan pengarahan kepada keluarga dan lansia pentingnya pegangan tangan pada lansia Universitas Indonesia



6490



mampu



melakukan



8



1910



191027 191028 191030 191032 191040 191008 191013



1909



190923 190905 190910 190901 190918 190919 190922 190909



TUK 4: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu memodifikasi lingkungan dengan kriteria hasil:



Keluarga mampu lingkungan



Level 1: Domain IV Health knowledge and behavior Level 2: Class T Risk control and safety Level 3: Outcome Lingkungan rumah yang aman (hal. 460). Keluarga mampu memodifikasi lingkungan dari skala 2 (kemampuan sedikit) menjadi 4 (kemampuan tinggi): 1. Terpenuhinya pencahayaan luar rumah 2. Terpenuhinya pencahayaan dalam rumah 3. Terjaganya kebersihan rumah 4. Terpenuhinya ruang untuk bergerak aman dalam rumah 5. Terpenuhinya akses ke kamar mandi aman 6. Terpenuhinya alat bantu 7. Penataan perabot rumah untuk mengurangi risiko jatuh



Level 1: Domain 4 Safety Level 2: Class V Risk management Level 3: Intervention Manajemen Lingkungan: Keamanan (hal. 179) 1. Identifikasi kebutuhan keamanan lansia berdasarkan tingkat kemampuan fisik dan kognitif 2. Identifikasi bahaya yang mengancam lingkungan fisik 3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko dan bahaya jatuh pada lansia 4. Berikan penjelasan kepada lansia dan keluarga terkait keamanan untuk mencegah risiko jatuh



Level 1: Domain IV Health knowledge and behavior Level 2: Class T Risk control and safety Level 3: Outcome Perilaku pencegahan jatuh (hal. 216). Keluarga mampu memodifikasi perilaku dari skala 2 (jarang melakukan) menjadi 4 (sering melakukan): 1. Adanya pendamping sesuai kebutuhan 2. Penggunaan pegangan tangan sesuai kebutuhan 3. Penggunaan alas kaki yang sesuai 4. Penggunaan alat bantu dengan benar 5. Penggunaan alat bantu penglihatan dengan benar 6. Penggunaan prosedur transfer yang aman 7. Tersedia penerangan yang cukup 8. Penggunaan kuris yang aman



6486



6490



memodifikasi



Level 1: Domain 4 Safety Level 2: Class V Risk Management Level 3: Intervention Pencegahan Jatuh (hal 188) 1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang menyebabkan risiko jatuh 2. Anjurkan keluarga untuk menyediakan alat bantu seperti: kruk, walker 3. Ajarkan kepada lansia penggunaan alat bantu yang tepat 4. Anjurkan keluarga untuk enyediakan kursi, tempat tidur yang aman dan tidak bergeser Universitas Indonesia



9



0802



080201 080202 080204 080205 080211



3100



310002 310004 310007 310013 310017 310026 310027 310028 310029



TUK 5: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan dengan kriteria hasil:



Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan



Level 1: Domain II Physiologic health Level 2: Class I Metabolic regulation Level 3: Outcome Tanda-tanda vital (hal. 550). Keluarga mampu memanfaatkan pelayanan kesehatan sehingga terpantaunya tanda-tanda vital dari skala 2 (jauh dari batas normal) menjadi 4 (mendekati batas normal): 1. Suhu tubuh normal (36,7oC – 37,5 oC) 2. Nadi normal (60 – 100 x/ menit) 3. Pernafasan normal (16 – 24 x/ menit) 4. Tekanan darah normal (sesuai standar) 5. Nafas dalam keadaan normal



Level 1: Domain 4 Safety Level 2: Class V Risk management Level 3: Intervention Monitor Tanda-tanda Vital (hal. 413) 1. Anjurkan keluarga untuk melakukan cek rutin tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan



Level 1: Domain 4 Health Knowledge and Behaviour Level 2: Class FF Health Management Level 3: Outcome Self Management: Penyakit Akut (hal. 475). Keluarga mampu merubah dari skala 2 (jarang melakukan) menjadi 4 (sering melakukan) 1. Mengikuti rekomendasi pencegahan ke pelayanan kesehatan 2. Melakukan tes laboratorium sesuai kondisi 3. Mengikuti rekomendasi perawatan ke pelayanan kesehatan 4. Mengikuti rejimen terapi 5. Mencari bantuan untuk kebutuhan mandiri lansia 6. Menggunakan sumber informasi yang terpercaya 7. Menerima saran dari tenaga kesehatan 8. Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan lansia 9. Menjadwalkan secara rutin kontrol ke tenaga



6680



6490



Level 1: Domain 4 Safety Level 2: Class V Risk Management Level 3: Intervention Pencegahan Jatuh (hal 188) 1. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping pengobatan yang menyebabkan risiko jatuh



Universitas Indonesia



10 2



Subyektif:  Ibu M mengatakan sering mengalami pusing  Ibu M mengatakan memiliki riwayat darah tinggi  Ibu M mengatakan kadang merasakan berat di tengkuk  Ibu M mengatakan sulit tidur  Ibu M mengatakan minum obat penurun darah tinggi dari dokter, Obyektif:  Usia Ibu M 80 tahun  TD: 167/98 mmHg  N: 87 x/menit  Hb: 8,6 mg/dl



00228



Domain 4: Aktivitas/ istirahat Class 4: Respon kardiovaskuler/ pulmonal Diagnosis: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer pada Ibu M (hal 238)



1803



180302 180303 180304 180305 180308



TUK 1: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu mengenal masalah kesehatan dengan kriteria hasil:



Keluarga mampu masalah kesehatan:



Level 1: Domain IV Pengetahuan dan perilaku Level 2: Class S Pengetahuan kesehatan Level 3: Outcome Pengetahuan tentang proses penyakit hipertensi (hal. 308) meningkat dari skala 1 (tidak mengetahui) menjadi 4 (pengetahuan baik) dengan indikator: 1. Mengetahui karakter faktor yang mempengaruhi darah tinggi (internal dan eksternal) 2. Mengetahui penyebab darah tinggi 3. Mengetahui faktor risiko darah tinggi 4. Mengetahui komplikasi darah tinggi 5. Mengetahui cara melakukan pencegahan dan penanganan darah tinggi



Level 1: Domain Behavioral Level 2: Class S Patient Education Level 3: Intervention Mengajarkan proses terjadinya hipertensi/ darah tinggi (hal. 371) 1. Nilai pemahaman lansia dan keluarga tentang hipertensi 2. Jelaskan proses terjadinya hipertensi dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan kemampuan fungsional 3. Jelaskan faktor risiko hipertensi 4. Berikan informasi yang akurat tentang hipertensi 5. Identifikasi perubahan dan komplikasi pada lansia akibat hipertensi 6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa dilakukan untuk mencegah hipertensi 7. Diskusikan perawatan yang dibutuhkan untuk mencegah dan menangani hipertensi



5602



mengenal



Universitas Indonesia



11



1606



160606 160608 160610 160615



TUK 2: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu memutuskan tindakan dengan kriteria hasil:



Keluarga mampu memustuskan tindakan:



Level 1: Domain 4 Health knowledge and behavior Level 2: Class Q Health behavior Level 3: Outcome Berpartisipasi dalam memutuskan pentingnya melakukan pencegahan hipertensi (hal. 407) meningkat dari 2 (Jarang dilakukan)  4 (Sering dilakukan) 1. Identifikasi prioritas hasil 2. Gunakan pemecahan masalah untuk mencapai hasil yang diinginkan 3. Identifikasi dukungan untuk mencapai hasil 4. Evaluasi kepuasan terhadap hasil keputusan



Level 1: Domain III Perilaku Level 2: Class R Bantuan koping Level 3: Intervention Dukungan membuat keputusan (hal. 139) 1. Bantu keluarga untuk menjelaskan nilai dan harapan yang dapat diperoleh dari pencegahan hipertensi 2. Bantu keluarga mengidentifikasi keuntungan dan kerugian apabila tidak melakukan pencegahan hipertensi 3. Fasilitasi keluarga terkait tujuan pencegahan hipertensi 4. Berikan informasi yang dibutukan dan ditanyakan oleh keluarga 5. Manfaatkan dukungan keluarga atau kelompok lain untuk pengambilan keputusan



5250



Universitas Indonesia



12



1837



183701 183705 183706 183709 183711 183717 183722 183727



3107 310701 310704 310705 310706 310710 310719 310720 310724



TUK 3: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu melakukan perawatan dengan kriteria hasil:



Keluarga mampu perawatan:



Level 1: Domain IV Pengetahuan dan kepercayaan kesehatan Level 2: Class S Pengetahuan kesehatan Level 3: Outcome Pengetahuan: Manajemen Hipertensi (hal. 320) dapat meningkat dari skala 2 (pengetahuan terbatas) menjadi 4 (pengetahuan baik) dengan indikator: 1. Tekanan darah sistolik dan diastolik terkontrol dan normal 2. Potensi komplikasi dari hipertensi 3. Ketersediaan terapi pilihan (manajemen relaksasi) 4. Menggunakan pengobatan secara benar 5. Efek samping pengobatan 6. Melakukan kontrol tekanan darah rutin 7. Strategi merubah perilaku diet 8. Manfaat latihan rutin



Level 1: Domain 1 Fisiologi dasar Level 2: Class D Dukungan nutrisi Level 3: Intervension Konseling Nutrisi (hal. 276) 1. Tentukan intake makanan pada klien dan pola makan 2. Berikan patokan keberhasilan perubahan status nutrisi 3. Gunakan standar nutrisi yang mudah diterima oleh lansia dan keluarga 4. Tingkatkan informasi terkait kolesterol, sodium, cairan dll. 5. Diskusikan dengan keluarga dan lansia terkait makanan yang sesuai untuk individu yang mengalami hipertensi



Level 1: Domain IV Pengetahuan dan kepercayaan kesehatan Level 2: Class FF Manajemen kesehatan Level 3: Outcome Manajemen Diri: Hipertensi (hal. 491) meningkat dari skala 2 (jarang melakukan) menjadi 4 (sering melakukan) 1. Memantau tekanan darah 2. Menjaga target tekanan darah 3. Menggunakan medikasi yang sesuai 4. Memantau efek terapi 5. Partisipasi mengikuti latihan yang direkomendasikan 6. Menggunakan strategi manajemen stres 7. Menggunakan teknik relaksasi Menjaga kualitas tidur adekuat



5246



1460 1320



melakukan



Level 1: Domain 1 Fisiologi: dasar Level 2: Class E Promosi kenyamanan fisik Level 3: Intervension Relaksasi otot progresif (hal. 314) Akupresur (hal. 74)



Universitas Indonesia



13



1910



TUK 4: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu memodifikasi lingkungan dengan kriteria hasil:



Keluarga mampu lingkungan:



Level 1: Domain IV Health knowledge and behavior Level 2: Class T Risk control and safety Level 3: Outcome Lingkungan rumah yang aman (hal. 460). Keluarga mampu memodifikasi lingkungan dari skala 2 (kemampuan sedikit) menjadi 4 (kemampuan tinggi): 1. Terpenuhinya pencahayaan luar rumah 2. Terpenuhinya pencahayaan dalam rumah 3. Terjaganya kebersihan rumah 4. Terpenuhinya ruang untuk bergerak aman dalam rumah 5. Terpenuhinya akses ke kamar mandi aman 6. Terpenuhinya alat bantu 7. Penataan perabot rumah yang sesuai



Level 1: Domain 4 Safety Level 2: Class V Risk management Level 3: Intervention Manajemen Lingkungan: Keamanan (hal. 179) 1. Identifikasi kebutuhan keamanan lansia berdasarkan tingkat kemampuan fisik dan kognitif 2. Identifikasi bahaya yang mengancam lingkungan fisik 3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko dan bahaya jatuh pada lansia 4. Berikan penjelasan kepada lansia dan keluarga terkait keamanan untuk mencegah risiko jatuh



6486



memodifikasi



Universitas Indonesia



14



3107



TUK 5: Setelah dilakukan intervensi keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan dengan kriteria hasil:



Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan:



Level 1: Domain IV Pengetahuan dan kepercayaan kesehatan Level 2: Class FF Manajemen kesehatan Level 3: Outcome Manajemen Diri: Hipertensi (hal. 491) meningkat dari skala 2 (jarang melakukan) menjadi 4 (sering melakukan) 1. Memantau tekanan darah 2. Menjaga target tekanan darah 3. Menggunakan medikasi yang sesuai 4. Memantau efek terapi 5. Partisipasi mengikuti latihan yang direkomendasikan



Level 1: Domain 2 Fisiologi Level 2: Class H Manajemen obat Level 3: Intervension Manajemen pengobatan (hal. 264) 1. Tentukan obat yang sesuai dengan lansia 2. Pantau efektifitas obat dan efek samping 3. Pantau pengetahuan lansia dan keluarga terkait pengobatan 4. Anjurkan lansia dan keluarga ke pelayanan kesehatan/ tenaga profesional apabila terjadi kedaruratan 5. Pantau dan kontrol tekanan darah



2380



Universitas Indonesia



15 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Penyakit/ Masalah Kesehatan



No



Diagnosa Keperawatan



Hari Tanggal Waktu



Yoga Kertapati Ibu M Hipertensi/ Risiko Jatuh



Implementasi



No. Register Nama Penanggungjawab/ KK



Ibu S



Alamat



RT. 07 RW. 02 No. 47



Paraf



Evaluasi (SOAP)



Paraf



Universitas Indonesia



16 1



Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Ibu M



Selasa, 16 Nov 2015 11.00



Implementasi 1 (TUK 1 dan 2) Kemampuan Keluarga dalam Mengenal Masalah Hipertensi dan Memutuskan Tindakan Penanganan Hipertensi 1. Menilai pemahaman lansia dan keluarga tentang hipertensi 2. Menjelaskan proses terjadinya hipertensi dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan kemampuan fungsional 3. Menjelaskan faktor risiko hipertensi 4. Memberikan informasi yang akurat tentang hipertensi 5. Menjelaskan perubahan dan komplikasi pada lansia akibat hipertensi 6. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang bisa dilakukan untuk mencegah hipertensi (olah raga, pola makan, istirahat dan aktivitas) 7. Mendiskusikan perawatan yang dibutuhkan untuk mencegah dan menangani hipertensi 8. Membantu keluarga mengidentifikasi keuntungan dan kerugian apabila tidak melakukan pencegahan hipertensi 9. Memfasilitasi keluarga terkait tujuan pencegahan hipertensi 10. Memberikan informasi yang dibutuhkan dan ditanyakan oleh keluarga 11. Memanfaatkan dukungan keluarga untuk pengambilan keputusan penanganan hipertensi



Subjektif:  Keluarga menjelaskan kembali terkait faktor risiko hipertensi, penyebab, komplikasi akibat hipertensi  Keluarga mampu menjelaskan kembali cara melakukan pencegahan dan penanganan hipertensi  Keluarga mampu mengidentifikasi prioritas pencegahan hipertensi  Keluarga mampu memilih pemecahan masalah yang akan diambil untuk menangani hipertensi Objektif:  TD: 167/98 mmHg  Keluarga antusias dan kooperatif dalam menerima penyuluhan  Keluarga dapat menjawab pertanyaan evaluasi  Keluarga dapat memutuskan alternatif tindakan yang dilakukan untuk mencegah hipertensi Analisis:  TUK 1 dan 2 tercapai dengan indikator keluarga mampu memahami topik terkait hipertensi (skala 4= pengetahuan baik), keluarga juga mampu memilih alternatif tindakan yang dilakukan untuk menangani hipertensi Perencanaan:  Lanjutkan intervensi TUK 3: keluarga mampu melakukan perawatan



Universitas Indonesia



17 2



Selasa 24 Nov 2015 09.00



Implementasi 2 (TUK 3) Keluarga Mampu Melakukan Perawatan pada Ibu M dengan Hipertensi 1. Mendiskuskan dengan keluarga makanan pada klien dan pola makan 2. Menggunakan standar nutrisi yang mudah diterima oleh lansia dan keluarga pada klien dengan hipertensi 3. Meningkatkan informasi terkait kolesterol, sodium, cairan yang mempengaruhi hipertensi 4. Mendiskusikan dengan keluarga dan lansia terkait makanan yang sesuai untuk individu yang mengalami hipertensi 5. Memandu terapi relaksasi otot progresif pada lansia sesuai dengan tahap dan prosedur 6. Menganjurkan kepada klien untuk melakukan relaksasi saat gejala hipertensi muncul 7. Mendiskusikan pola aktivitas dan istirahat: klien mengatakan semalam sulit tidur, karena tengkuk terasa berat



Subjektif:  Ibu M mengatakan akan melakukan kontrol rutin ke Puskesmas  Ibu M mengatakan akan minum obat sesuai dengan petunjuk dokter  Ibu M mengatakan akan melakukan relaksasi jika gejala hipertensi muncul  Ibu M mengatakan semalam sulit tidur dan tengkuk merasa berat  Ibu M mengatakan akan berusaha melakukan manajemen stres dan menjaga kualitas tidur Objektif:  TD: 159/89 mmHg  Ibu M tampak capek  Ibu M kooperatif melakukan relaksasi progresif sesuai panduan Analisis:  TUK 3 tercapai dengan indikator Ibu M menyampaikan akan melakukan kontrol rutin terhadap tekanan darah ke Puskesmas PTM, Ibu M juga melaksanakan terapi relaksasi otot progresif sesuai dengan panduan yang diberikan Perencanaan:  Lanjutkan intervensi TUK 5



Universitas Indonesia



18 3



Rabu 25 Nov 2015 09.00



Implementasi 3 (TUK 5) Keluarga Mampu Memanfaatkan Fasilitas Pelayanan Kesehatan 1. Menganjurkan keluarga untuk memantau efektifitas obat dan efek samping 2. Memantau pengetahuan lansia dan keluarga terkait pengobatan hipertensi 3. Menganjurkan lansia dan keluarga ke pelayanan kesehatan/ tenaga profesional apabila terjadi kedaruratan 4. Menganjurkan untuk memantau dan mengontrol tekanan darah



Subjektif:  Ibu M mengatakan akan melakukan kontrol rutin ke Puskesmas PTM  Ibu M mengatakan akan mengikuti latihan dan aktivitas yang disarankan  Ibu M mengatakan akan meminum obat sesuai dengan resep dokter Objektif:  Ibu M tampak memahami anjuran dan rekomendasi  Ibu M kooperatif saat diajak berdiskusi  TD: 156/78 mmHg Analisis:  TUK 5 tercapai dengan indikator Ibu M sudah sadar akan kontrol rutin ke pelayanan kesehatan Perencanaan:  Intervensi masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dihentikan, dilanjutkan ke masalah risiko jatuh pada Ibu M



Universitas Indonesia



19 4



Risiko Jatuh pada Ibu M



Selasa 01 Des 2015 09.00



Implementasi 4 (TUK 1 dan 3) Keluarga Mampu Mengenal Masalah Risiko Jatuh dan Melakukan Perawatan pada Ibu M dengan Risiko Jatuh 1. Memberikan penjelasan tentang faktor internal (dalam diri individu) dan faktor eksternal (lingkungan) yang menyebabkan risiko jatuh pada kelompok lansia 2. Menjelaskan dan mengidentifikasi kebutuhan/ alat bantu yang diperlukan untuk pencegahan risiko jatuh 3. Menjelaskan dan mendampingi lansia dan keluarga dalam mengklarifikasi nilai dan keyakinan terkait risiko jatuh 4. Menekankan manfaat yang diterima setelah merubah perilaku guna mencegah risiko jatuh 5. Mengajarkan strategi untuk menghindari risiko jatuh dengan memperbaiki faktor internal dan eksternal 6. Menjelaskan kepada keluarga dan lansia akibat/ dampak jatuh dan bagaimana keluarga dapat mengurangi risiko jatuh 7. Menanyakan pada lansia dan keluarga persepsi tentang keseimbangan yang bisa menyebabkan risiko jatuh 8. Mengajarkan teknik yang tepat saat berpindah 9. Mengorientasikan lansia dan keluarga untuk melakukan latihan dan aktifitas fisik rutin untuk mencegah risiko jatuh 10. Memberikan pengarahan kepada keluarga untuk mendampingi lansia yang sempoyongan saat berjalan 11. Mengarahkan keluarga untuk memantau kemampuan lansia saat berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya 12. Membantu keluarga mengidentifikasi bahaya yang menyebabkan risiko jatuh dan bagaimana



Subjektif:  Ibu M mampu menjelaskan kembali faktor internal dan eksternal yang mempengaruhi risiko jatuh  Ibu M mampu menjelaskan dampak akibat jatuh  Ibu M mampu menjelaskan cara penanganan  Ibu M mengatakan akan melakukan latihan keseimbangan secara rutin sesuai dengan panduan yang diberikan Objektif:  Ibu M mampu mengikuti latihan keseimbangan dengan antusias dan sesuai prosedur  Ibu M mengikuri kegiatan hingga selesai  Ibu M kooperatif dan mampu menjawab pertanyaan evaluasi Analisis:  TUK 1 dan 3 tercapai dengan indikator pengetahuan terkait risiko jatuh baik (skala 4) dan Ibu M akan melakukan latihan keseimbangan untuk mengurangi faktor internal risiko jatuh Perencanaan:  Lanjutkan intervensi TUK 4 dan 5



Universitas Indonesia



20 5



Selasa 08 Des 2015 09.00



Implementasi 5 (TUK 4) Keluarga Mampu Memodifikasi Lingkungan 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pada Ibu M berdasarkan tingkat kemampuan fisik dan kognitif: kekuatan otot ekstremitas bawah, hasil time up and go test: 13,03 detik (risiko jatuh tinggi) 2. Mengidentifikasi bahaya yang mengancam lingkungan fisik: undakan, penataan perabotan, lantai licin 3. Mengarahkan menjaga lingkungan untuk meminimalkan risiko dan bahaya jatuh pada lansia: lantai tidak licin, karpet digulung, kabel tidak berserakan 4. Menganjurkan keluarga untuk menyediakan kursi, tempat tidur yang aman dan tidak bergeser 5. Menganjurkan keluarga untuk menempatkan barang yang mudah dijangkau oleh lansia 6. Menganjurkan lansia untuk menggunakan sandal antislip



Subjektif:  Ibu M mengatakan setiap hari selalu menjaga kebersihan lantai (skala 4)  Ibu M mengatakan akan memperhatikan kebersihan kamar mandi, agar lantai tidak licin (skala 4)  Ibu M duduk di kursi yang aman (skala 4)  Ibu M mengatakan akan melakukan penataan dan penempatan barang yang sesuai Objektif:  Keluarga terlihat interaktif dalam diskusi  Keluarga terlihat antusias dalam membantu mencegah risiko jatuh  Tampak penataan perabot kurang baik Analisis:  TUK 4 tercapai sebagian, karena beberapa indikator belum terpenuhi berhubungan dengan penataan, namun Ibu M mengatakan akan melakukan penataan perabot rumah tangga Perencanaan:  Intervensi dihentikan, dilanjutkan terminasi



Universitas Indonesia