Askep Koma [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KOMA



DISUSUN OLEH KELOMPOK XII : 1. BUDI SRIYADI



PB1701005



2. FITRIANI WULANDARI



PB1701011



3. SRI MULYANI



PB1701031



PROGRAM PROFESI NERS STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN TA 2017/2018



A. PENGERTIAN Koma adalah keadaan turunnya kesadaran yang paling berat, dimana klien tidak bereaksi lagi terhadap rangsang nyeri. Koma terjadi apabila gangguan atau kerusakan pada pusat kesadaran timbul pada migrain atau talamus. Pada koma masih ada reaksi dengan gerakan pertahanan primitif, seperti reflek kornea, reflek pupil, dan menarik tungkai.



B. ETIOLOGI 1. Penyakit Intra Kranial a. Trauma sistem syaraf pusat 1) Contusio cerebri 2) Commusio cerebri 3) Fraktur cerebri 4) Hematoma epidural 5) Hematoma subdural 6) Hematoma intracerebral b. Gangguan peredaran darah otak 1) Stroke hemmorhagic 2) Stroke non hemmorhagic (emboli serebri, trombosis serebri) 3) Perdarahan subarakhnoid c. Infeksi sistem syaraf pusat 1) Meningitis 2) Abses otak 3) Virus enchepalitis d. Tumor sistem syaraf pusat 1) Perdarahan dalam tumor serebri 2) Edema serebri sekitar tumor serebri e. Serangan kejang kejang (epilepsi) f. Penyakit degeneratif sistem syaraf pusat g. Peningkatan tekanan intra kranial berbagai sebab 2. Penyakit ekstra kranial a. Vaskuler : syok, payah jantung, hipertensi, hipotensi b. Metabolik Asidosis



metabolik,



hypoglikemia,



hyperglikemia,



hyperkalemia, hipoksia, hiperkarbia, coma diabetikum, dll. c. Keracunan : alkohol, narkotika, barbiturat, tranquilizer, dll. d. Infeksi sistemik berat : pneumonia, typoid, dll. e. Trauma fisik : hypothermia, elektrokoagulasi



hypokalemia,



C. PATOFISIOLOGI Otak berfungsi baik jika kebutuhan oksigen dan glukosa terpenuhi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga apabila otak mengalami kekurangan oksigen meskipun hanya sebentar, maka akan terjadi gangguan fungsi. Otak juga akan terganggu fungsinya apabila mengalami kekurangan glukosa sebagai bahan metabolisme otak. Jika otak kekurangan glukosa < 20% dari kebutuhan, maka akan terjadi koma. Koma dibedakan menjadi dua (2), yaitu koma kortikal bihemisferik dan koma diensefalik. 1. Koma kortikal bihemisferik a. Terjadi apabila ada gangguan kortek serebri secara menyeluruh b. Disebut juga dengan koma metabolik, yaitu koma yang timbul karena terjadi gangguan metabolik sel neuron di korteks serebri dikedua hemisfer. 2. Koma diensefalik a. Terjadi apabila ada gangguan ARAS b. Gangguan ARAS timbul oleh karena adanya proses patologi supra tentorial dan intra tentorial. 1) Proses patologi supra tentorial 



Merupakan suatu proses desak ruang supra tentorial yang akhirnya menimbulkan pressure cone yaitu inkaserasi dari unkus di insisura tentorii.Akibatnya klien mengalami paralysis nervus III dan penurunan kesadaran (koma).







Terjadi pada tumor serebri, hematoma intra kranial dan abses intra kranial



2) Proses patologi intra tentorial 



Merupakan proses penyumbatan lintasan liquor serebrospinal yang menimbulkan presure cone yaitu inkaserasi (terjepitnya) tonsil serebri di foramen magnum. Akibatnya klien mengalami penurunan kesadaran.







Terjadi pada infark batang otak bagian rostal, kontusio serebri, tumor, dan arakhnoiditis.



D. MANIFESTASI KLINIS 1. Tidur nyenyak sekali 2. Gerakan spontan tidak ada 3. Ditegur tidak ada respon 4. Dicubit tidak ada respon 5. Reflek pupil positif (+) 6. Tonus flaksid



7. Reflek kornea positif (+)



E. KOMPLIKASI 1. Insufisiensi 2. Pneumonia 3. Atelektasis 4. Distensi kandung kemih 5. Stress ulcer 6. Peningkatan TIK



F. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium a. Urine : protein, glukosa, aseton b. Darah : Hb, AL, Hmt, AGD, Ph, elektrolit, glukosa, kadar amonia darah, c. Pungsi lumbal 2. CT scan 3. Brain scanning



G. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan Perawatan a. Perawatan Dasar 1) Memenuhi kebutuhan zat asam, zat makanan, dan cairan 2) Memelihara kebersihan tubuh 3) Mempertahankan miksi dan defekasi dapat berlangsung secara teratur 4) Mencegah terjadinya infeksi skunder 5) Mencegah terjadinya decubitus b. Hal hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan klien dengan koma: 1) Zat asam : jaga pernafasan tetap leluasa 2) Jika ada sekret di faring, lakukan suction 3) Jika pernafasan masih belum bebas, pasan endotracheal tube 4) Cairan, glukosa, dan elektrolit 5) Untuk mencukupi kebutuhan protein, karbohidrat, lemak, vitamin, dan elaktrolit diberikan sonde/NGT. 6) Kandung kencing 7) Jika terjadi retensi urine pasang kataterisasi. Perhatikan sterilitas dalam pemasangan kateter, jangan sampai terjadi cistitis. 8) Rectum : BAB 2-3 hari sekali, kalau perlu dilakukan gliserin secara rectal 9) Perawatan mata : beri/ tetesi boorwater 3% setiap pagi 10) Perawatan kulit : beri bedak setelah mandi agar tidak timbul maserasi



H. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA 1. Pengkajian Data fokus yang perlu dikaji: a. Riwayat kesehatan, meliputi: 1) Penyakit yang diderita sebelumnya (DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit darah) 2) Keluhan sebelum jatuh koma (nyeri kepala, pusing, kejang) 3) Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan b. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan Umum 2) Pemeriksaan persistem a) Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera b) Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma Tujuan : menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah di batang otak, dan etiologinya (vaskuler, neoplasma, radang, trauma, metabolik), meliputi: 



Status kesadaran: nilai GCS (Glasgow Coma Scale)







Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak Umum







Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik



(menelan,



membasahi



bibir,



menguap),



maka



prognosenya baik 



Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik







Perhatikan letak lengan dan tungkai -



Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang otak baik



-



Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak



Khusus 



Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses -



Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas



-



Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons



-



Apnoutic breathing : proses di pons



-



Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses diformato reticule batang otak



-







Kelainan pupil dan bola mata -



Penampang pupil



-



Perbandingan pupil kanan dan kiri



-



Bentuk



-



Reflek



-



Defiasi conjugate Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu. Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan kerusakan di pontamen



-



Kelainan thalamus Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas, pupil kecil, reflek cahaya lambat.



-



Kelainan pons Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)



-



Kelainan di cerebellum Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya positif(+)



-



Kelainan di nervus III Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III tertekan.







Reflek chepalik dari batang otak Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang terganggu. -



Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek convergensi



-



Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di mesencpl (bagian atas batang otak).



-



Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di pons



-



Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons (caloric test)



-



Reflek kornea, terjadi gangguan di pons



-



Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD



-



Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita, jaringan bawah kuku







Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik







Abduksi dan fleksi/



ekstensi : low level function,



hemicerebral masih baik 



Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada gangguan di hemicerebral







Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi (DCR), maka ada gangguan di batang otak



c) Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan kepatenan jalan nafas d) Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi e) Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi) f) Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi g) Sistem reproduksi h) Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine c. Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma. 2) Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan kelemahan otot sebelum klien koma. 3) Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah. 4) Pola eliminasi : BAK dan BAB 5) Pola tidur dan istirahat 6) Pola kognitif dan perceptual 7) Pola persepsi diri dan konsep diri 8) Pola toleransi dan koping stress 9) Pola seksual dan reproduksi 10) Pola hubungan dan peran 11) Pola nilai dan keyakinan



2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai berikut: a. Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler).



b. Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran. c. Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia otak. d. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi. e. Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi otot-otot pernafasan f. Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis (penurunan motilitas traktus gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya). g. Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi h. Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma i. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi (penurunan kasadaran/ koma) j. Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif



3. Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa No



Tujuan dan Kriteria



Keperawatan/



Hasil



Masalah Kolaborasi 1.



Kebersihan jalan nafas



Setelah



tak efektif berhubungan tindakan



dilakukan keperawatan



Intervensi



1. Manajemen jalan nafas a. Buka



jalan



nafas,



dengan fisiologis



selama .... x 24 jam,



gunakan teknik chin lift



(disfungsi



diharapkan



atau jaw trust bila perlu



neuromuskuler),



menunjukkan jalan nafas



dengan batasan



yang paten.



klien



memaksimalkan



karakteristik: -



-



ventilasi



Dyspnea,



NOC : respiratory status :



penurunan suara



airway patency (0410)



perlunya



nafas



Indikator:



alat jalan nafas buatan



Kelainan suara



-



nafas (ronchi) -



Batuk tak efektif/



-



tak ada -



-



b. Posisikan klien untuk



c. Identifikasi



pemasangan



Tak ada kecemasan/



d. Pasang mayo bila perlu



gelisah



e. Lakukan



Frekuensi nafas 1624x/menit



f. Keluarkan



-



Irama nafas teratur



dengan



banyak



-



Sputum



suction



dikeluarkan



fisioterapi



dada bila perlu



Produksi sputum



Klien gelisah



klien



dapat dari



sekret batuk



atau



g. Auskultasi suara nafas,



-



Perubahan frekuensi dan irama nafas



-



jalan nafas



catat



Tak ada suara nafas



berlebihan



tambahan



adanya



suara



h. Lakukan suction pada mayo i. Berikan bronchodilator bila perlu j. Berikan pelembab udara k. Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan l. Monitor respirasi dan status oksigen



2. Suction jalan nafas (3160) a. Pastikan kebutuhan oral suctioning b. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning c. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning d. Berikan oksigen dengan menggunakan untuk



nasal



memfasilitasi



suction nasotrakheal e. Gunakan alat yang steril setiap



melakukan



tindakan f. Hentikan suction dan berikan



O2



klien



menunjukkan



bradikardia



apabila



dan



peningkatan saturasi O2 2.



Resiko aspirasi, faktor



Setelah



resiko:



tindakan



penurunan tingkat



selama .... x 24 jam klien



kesadaran



mampu mencapai:



penurunan fungsi otot-



dilakukan keperawatan



1. Suction jalan nafas (3160) Lihat diagnosa 1



2. Pencegahan aspirasi (3200) a. Monitor



tingkat



otot pernafasan



1.



Respiratori



status



:



kesadaran,



reflek



ventilasi (pertukaran gas



menelan,



dalam



reflek, dan kemampuan



paru)



0403,



indikator:



menelan



-



Irama nafas teratur



-



RR: 16-24 x/mnt



-



Ekspansi



dada



simetris -



Bernafas



gangguan



b. Monitor



status



paru



paru c. Pertahankan jalan nafas d. Jaga suction selalu siap



spontan/



mudah



pakai e. Cek



posisi



-



Suara nafas bersih



sebelum



-



Tak ada retraksi dada



makanan



-



Tak ada suara nafas tambahan



f. Cek



NGT



memberikan



residu



sebelum



NGT



memberikan



makanan 2.



Respiratori status : gas



g. Hindari



memasukkan



exchange (pertukaran gas



makanan



CO2 dan O2 di alveoli



masih banyak



(0402), indicator :



jika



h. Posisikan



residu



kepala/



-



Bernafas mudah



tinggikan



-



Tak ada dyspnea



menit



-



Tak ada cyanosis



pemberian makanan



-



Saturasi O2 85-100%



-



PaO2 70-100 mmHg dan PaCO2 35-45 mmHg,



jika



klien



memakai ventilator



bed



30-40 setelah



3. Monitoring Respirasi (3350) a. Monitor



rata



rata,



kedalaman, irama, dan usaha respirasi b. Catat pergerakan dada, amati



kesimetrisan,



penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra



klavikula,



dan



intercostals c. Monitor



suara



nafas



seperti dengkur/ ngorok d. Monitor bradipnea,



pola



nafas,



takipnea,



kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.



e. Palpasi



kesamaan



ekspansi paru f. Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral g. Catat lokasi trachea h. Monitor kelelahan otot diafragma



(gerakan



paradoksi) i. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau



tak



ventilasi



adanya



dan



suara



tambahan j. Tentukan



kebutuhan



suction



dengan



mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama k. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya l. Monitor hasil ventilasi mekanik,



catat



peningkatan



tekanan



inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) m. Catat



perkembangan



SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien



memakai



ventilator) n. Monitor klien



kemampuan untuk



batuk



efektif o. Monitor sekret respirasi klien p. Catat



onset,



karakteristik, dan durasi batuk q. Monitor dyspnea dan kejadian



yang



meningkatkan



atau



memperburuk respirasi r. Buka



jalan



nafas



dengan chin lift atau jaw trust k/p s. Posisikan satu



klien



pada



sisi



untuk



mencegah aspirasi t. Lakukan resusitasi k/p u. Lakukan tindakan terapi respiratori



4. Posisioning/



mengatur



posisi (0840) a. Atur posisi klien semi fowler, ekstensi kepala b. Miringkan kepala bila muntah 3.



Resiko



NOC label: Status Nutrisi



ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari



1.



Monitoring gizi a. Monitor masukan kalori



Setelah



kebutuhan tubuh, faktor tindakan



dilakukan



dan bahan makanan



keperawatan



b. Amati



resiko : tidak mampu



selama ….x 24 jam status



kering



dalam memasukkan,



nutrisi klien meningkat/



rontok



mencerna,



membaik



Status Nutrisi (1004), Indikator : -



karakteristik: -



Dilaporkan adanya



-



intake makanan kurang dari



mudah



protein total, Hb, Hmt,



karena faktor biologis 1.



koma), dengan batasan



dan



yang



c. Amati tingkat albumin,



mengabsorbsi makanan



(penurunan kesadaran/



rambut



trigliseride



Intake makanan dan



d. Monitor muntah



minum adequat



e. Amati jaringan mukosa



Tanda



tanda



malnutrisi tidak ada -



GDS, cholesterol dan



Konjunctiva



kebutuhan yang



membran



dianjurkan



tidak pucat



dan mukosa



yang pucat, kemerahan, dan kering f. Amati konjunctiva yang pucat g. Amati turgor kulit dan



-



Konjunctiva dan



-



Turgor kulit baik



perubahan pigmentasi



membran mukosa pucat -



-



h. Catat adanya edema, 2.



Status



Pembuluh kapiler



Biochemical



rapuh



(1005), Indikator :



Klien tak mampu



-



:



Measures



-



papilla lidah dan cavitas



2.



Albumin : 3,8-4,4



makanan -



(rontok)



makanan



Globulin : 1,5-4,5



yang cukup banyak



Manajemen Nutrisi a. Kaji apakah klien alergi



gr/dl



Kehilangan rambut



hipertonik



oral



gr/dl



mengunyah



hiperemik,



Protein total : 5,3-8,9



menelan dan



-



nutrisi



b. Kerjasama dengan ahli



gr/dl



gizi dalam menentukan



-



Hmt : 37-47 %



jumlah kalori, protein,



-



Hb : 10-16 gr/dl



dan lemak secara tepat



-



GDS : 180 mg%



sesuai



-



Cholesterol : 140-



kebutuhan klien



250 mg% -



dengan



c. Masukkan kalori sesuai



Trigliseride: 45-160



dengan kebutuhan



mg%



d. Monitor



catatan



makanan yang masuk 3.



Nutrisi status: Food and Fluid



intake



atas kandungan gizi dan



(1008),



jumlah kalori



Indikator: -



-



e. Kolaborasi penambahan



Intake makanan per



inti protein, zat besi,



NGT adekuat



dan vitamin C yang



Intake



cairan



per



sesuai



NGT adekuat -



f. Pastikan



mengandung makanan



Nutrition



yang



(TPN)



Intake



berserat



untuk cairan



tinggi



mencegah



sembelit



parenteral adekuat -



diit



Intake Total Protein



adekuat -



bahwa



g. Beri makanan protein



NB: skala adekuat



tinggi, kalori tinggi, dan



1-5



bergizi yang sesuai



3.



Terapi Gizi a. Monitor cairan



masukan dan



makanan,



hitung kalori makanan dengan tepat



b. Kolaborasi ahli gizi c. Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup d. Pantau



laboratorium



biokimia



jika



(protein,



perlu



albumin,



globulin,



Hb,



Hmt,



GDS,



chollesterol,



trigliseride) e. Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi f. Berikan



perawatan



mulut 4.



Pola nafas tak efektif



Setelah



dilakukan



berhubungan dengan



tindakan



disfungsi



selama .... x 24 jam klien



neuromuskuler dan



mencapai :



keperawatan



1. Manajemen airway a. Lihat



intervensi



diagnosa 1 b. Kebersihan jalan nafas



hipoventilasi dengan batasan karakteristik : 1. -



Menggunakan otot pernafasan



Status



respirasi:



Ventilasi, Indikator : -



Status



a. Bersihkan jalan nafas



respirasi



:



tanmbahan



ventilasi pergerakan



-



Dyspnea



udara ke dalam dan



-



Ortopnea



keluar paru



-



Perubahan



-



dan



dada



bernafas



-



Nafas pendek



-



Tahan ekspansi berlangsung sangat



-



lama -



Pernafasan rata



-



b. Pertahankan jalan nafas tetap efektif



instruksi d. Monitor aliran oksigen, canul



Ekspansi



dada



oksigen,



dan



humidifier e. Observasi tanda tanda



Suara



nafas



tambahan tidak ada



rata 16-24x/menit -



kemudahan



simetris -



dari sekret



c. Berikan oksigen sesuai



Kedalaman inspirasi



pengembangan



2. Terapi Oksigen



hipoventilasi f. Monitor respon klien



Nafas pendek tidak



terhadap



ada



oksigen



pemberian



Kedalaman pernafasan: tidal 2.



Vital



volume 500ml saat



Indikator:



istirahat



-



Status (RR,



sign



status,



3. Monitoring Vital Sign a. Monitor TD, nadi, suhu,



tanda TD)



vital dalam



dan RR b. Catat adanya fluktuasi



rentang



yang



diharapkan



TD c. Auskultasi



TD



pada



lengan



dan



-



RR: 16-24x/mnt



kedua



-



TD : sistolik 120-140



bandingkan



mmHg, diastolic 70-



d. Monitor kualitas nadi



90 mmHg



e. Monitor adanya pulsus paradoks f. Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung g. Monitor bunyi jantung h. Monitor frekuensi dan irama pernafasan i. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit j. Monitor sianosis perifer k. Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar,



bradikardia,



peningkatan sistolik) l. Identifikasi dan



penyebab



perubahan



vital



sign 4. Monitor Respirasi a. Monitor



rata



rata,



kedalaman, irama, dan usaha respirasi b. Catat pergerakan dada, amati



kesimetrisan,



penggunaan



otot



tambahan, retraksi otot supraventrikuler



dan



intercostals c. Monitor



suara



nafas,



seperti dengkur d. Monitor bradipnea,



pola



nafas:



takipnea,



kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot



e. Palpasi



kesamaan



ekspansi paru f. Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral g. Monitor kelelahan otot diafragma



(gerakan



paradoks) h. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau



tidak



ventilasi



adanya



dan



suara



tambahan i. Tentukan



kebutuhan



suction



dengan



mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama j. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya k. Monitor



kekuatan



inspirasi



maksimal,



volume ekspirasi, dan kapasitas vital l. Monitor hasil ventilasi mekanik,



catat



peningkatan



tekanan



inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) m. Monitor



peningkatan



kelelahan, cemas, dan lapar udara n. Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika



klien



memakai



ventilator) o. Monitor



kemampuan



klien



untuk



batuk



efektif p. Monitor sekret respirasi klien q. Catat



onset,



karakteristik, dan durasi batuk r. Monitor dyspnea dan kejadian



yang



meningkatkan



atau



memperburuk respirasi s. Buka



jalan



nafas



dengan chin lift atau jaw trust k/p t. Posisikan satu



klien sisi



pada untuk



mencegah aspirasi u. Lakukan resusitasi k/p v. Lakukan tindakan terapi respiratori 5.



Resiko



Setelah



ketidakseimbangan



tindakan



keperawatan



a. Tentukan riwayat jenis



volume cairan, faktor



selama .... x 24 jam



dan banyaknya intake



resiko : penurunan



balance cairan adekuat



cairan dan kebiasaan



fungsi ginjal akibat



Balance Cairan (0601)



eliminasi



penurunan kesadaran/



Kriteria hasil:



koma



-



dilakukan



1. Monitor cairan (4130)



b. Tentukan faktor resiko



Tekanan



darah



yang



menyebabkan



normal



ketidakseimbangan



-



Nadi perifer teraba



cairan



-



Tidak



diuretic, kelainan ginjal,



-



-



terjadi



ortostatik



muntah, poliuri, diare,



hypotension



diaporesis,



Intake-output



panas, infeksi)



terpapar



seimbang dalam 24



c. Monitor vital sign



jam



d. Monitor



Serum,



elektrolit



dalam batas normal -



(hipertermi



Hmt normal



dalam



batas



intake



dan



output e. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan



-



Tidak



ada



suara



nafas tambahan -



BB stabil



-



Tidak



intake dan output g. Monitor



ada



asites,



edema perifer -



vena leher Mata tidak cekung



-



Tidak bingung



-



Rasa



tidak



mukosa



lembab -



turgor



kulit



h. Monitor



warna



dan



i. Monitor distensi vena leher, krakles, edema



berlebihan/ rakus Membran



mukosa,



jumlah urine



-



-



membrane



dan rasa haus



Tidak ada distensi



haus



f. Jaga keakuratan catatan



Hidrasi kulit adekuat



perifer dan peningkatan berat badan j. Monitor akses intravena k. Monitor



tanda



dan



gejala asites l. Berikan cairan m. Pertahankan aliran infus sesuai advis



2. Manajemen cairan (4120) a. Pertahankan keakuratan catatan



intake



dan



kateter



kalau



output b. Pasang perlu c. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah) d. Monitor vital sign e. Monitor



tanda



overhidrasi/



tanda



kelebihan



cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher,



asites,



edema



pulmo) f. Berikan



cairan



intravena g. Monitor status nutrisi h. Berikan



intake



oral



selama 24jam i. Berkan cairan dengan selang



(NGT)



kalau



perlu j. Monitor respon klien terhadap



terapi



elektrolit k. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan



3. Monitoring Elektrolit (2020) a. Monitor



elektrolit



serum b. Laporkan



jika



ada



ketidakseimbangan elektrolit c. Monitor



tanda



dan



gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual, dan muntah,



lethargi,



cemas,



bingung,



disorientasi, kram otot, nyeri



tulang,



pernafasan, irama penurunan



depresi gangguan jantung,



kesadaran:



apatis, coma



4. Manajemen



Elektrolit



(2000) a. Pertahankan



cairan



infus yang mengandung elektrolit b. Monitor



kehilangan



elektrolit lewat suction nasogastrik,



diare,



diaporesis c. Bilas



NGT



dengan



normal saline d. Berikan diit makanan yang kaya kalium e. Berikan



klien



lingkungan yang aman bagi



klien



yang



mengalami



gangguan



neurologis



atau



neuromuskuler f. Kolaborasi dokter bila tanda



dan



gejala



ketidakseimbangan elektrolit menetap g. Monitor respon klien terhadap



terapi



elektrolit h. Monitor efek samping pemberian



suplemen



elektrolit i. Kolaborasi



dokter



pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas) j. Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus dokter



sesuai



advis



DAFTAR PUSTAKA



Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.



Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Prima Medika.



Joanne C. Mc Closkey. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book.



Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River.



Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC).



Mosby-Year Book. 2003. Pelatihan Keperawatan Intensif. Instalasi Rawat Intensif RS. Dr. Sardjito Yogyakarta