Askep Koma - Chapter Hepar - Soal [PDF]

Citation preview

Tugas KGD Anestesi ASUHAN KEPERAWATAN Pada KLIEN PENURUNAN KESADARAN (COMA)



Dosen Pembimbing : Ns. Maryana, S.Si.T., S.Psi., S.Kep., M.Kep.



DISUSUN OLEH : Muhammad Afif Fadhil



(P07120216011)



Tsalatsatun Ardianita



(P07120216032)



PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2019



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Koma dan gangguan penurunan kesadaran merupakan gambaran dari adanya gangguan atau kerusakan fungsi otak yang menyeluruh. Penanganan medis dan intervensi di dalam koma dan gangguan penurunan kesadaran harus dilakukan secara tepat dan sesegera mungkin untuk meminimalisir kerusakan dan memperbesar kemungkinan pemulihan pasien. Kedua hal tersebut di atas perlu dilakukan oleh karena otak manusia mempunyai cadangan fungsi yang terbatas, sehingga apabila penanganan tidak dilakukan segera tidak banyak yang dapat dilakukan untuk mengembalikan atau mencegah kerusakan fungsi lebih lanjut. Koma merupakan permasalahan medis yang terus menjadi perhatian bagi banyak kalangan, baik dari jaman para klinisi Yunani kuno sampai masa sekarang. Gangguan kesadaran sebagai bagian yang lebih luas dari koma telah menjadi pusat penelitian dari banyak ilmuwan, namun hingga kini masih banyak aspek dari koma dan gangguan kesadaran yang masih menjadi misteri. Meskipun demikian banyak kemajuan yang telah mampu dicapai oleh dunia medis dalam penelusuran sebab, diagnosis dan tatalaksana dari koma. Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Berdasarkan hasil pengumpulan data Rumah Sakit Pendidikan dr. Piringadi, para peneliti memperkirakan bahwa terdapat 3% kasus dengan penurunan kesadaran atau komadari 10% jumlah kasus kegawatdaruratan neurologi di Rumah Sakit dr. Piringadi Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebridan Ascending Reticular Activating System (ARAS) Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan.Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalismenuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasanARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.



Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gammaaminobutyric acid (GABA) Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi rangkaianinti-inti di batang otak dan serabutserabut saraf pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalamkesadaran akan diri terhadap lingkngan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut jugasebagai awareness. Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunankesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik danstruktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus. B. Rumusan Masalah 1. Apakah pengertian dari koma/penurunan kesadaran? 2. Apakah klasifikasi dari koma/penurunan kesadaran? 3. Bagaimanakah etiologi pada pasien koma/penurunan kesadaran? 4. Bagaimanakah patofisiologi pada pasien koma/penurunan kesadaran? 5. Apasajakah manifestasi klinis pada pasien koma/penurunan kesadaran? 6. Apasajakah komplikasi yang dapat terjadi pada pasien koma/penurunan kesadaran? 7. Apasajakah



pemeriksaan



diagnostik



yang



harus



dilakukan



pada



koma/penurunan kesadaran? 8. Bagaimanakah penatalaksanaan pada pasien koma/penurunan kesadaran?



pasien



BAB II LANDASAN TEORI A. Konsep Dasar 1. Pengertian Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. (Susan, 1998). Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. (Carpenito, 2001) 2. Klasifikasi Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal. a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk 1) Gangguan iskemik 2) Gangguan metabolik 3) Intoksikasi 4) Infeksi sistemis 5) Hipertermia 6) Epilepsi b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk 1) Perdarahan subarakhnoid 2) Radang selaput otak 3) Radang otak c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal 1) Tumor otak



2) Perdarahan otak 3) Infark otak 4) Abses otak Kesadaran juga dapat dibagi menjadi 2 bentuk, yaitu : a. Kesadaran Menurun Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif), kemudian muncullah amnesia sebagian atau total. Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu: 1) Apati Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras 2) Somnolen Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang lebih keras 3) Sopor Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon dengan rangsangan yang keras 4) Subkoma dan koma Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek muntah hilang. b. Kesadaran Meninggi Kesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi terhadap stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan, istilah-istilah tersebut antara lain: 1) Terjaga = normal 2) Sadar Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika bangun. Dapat berorientasi dan berkomunikasi



3) Letargi/somnolen Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang 4) Stupor Sangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Non verbal dengan menganggukkan kepala. 5) Semikomatosa Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau berbicara koheren 6) Koma Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat tidak berespon pada setiap stimulus. Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental seseorang terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998) a. Composmentis Bereaksi secara adekuat b. Abstensia/kesadaran tumpul/drowsky Tidak tidur dan tidak megitu waspada, perhatian terhadap sekeliling berkurang, cenderung mengantuk c. Bingung/confused Disorientasi waktu, tempat dan orang d. Delirium Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirannya e. Apatis Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa 3. Etiologi Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu : a. S : Sirkulasi Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis tubuh yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi



darah dalam mempertahankan suplai darah yang memadai. Berkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ penting yang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung. Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada perdarahan besar maupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah maupun luka bakar yang luas. Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax, akibat dari shock yang paling umum yang terjadi pada jam pertama setelah lukaluka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan). Shock didefinasikan sebagai ‘cellular hypoperfusion’ dan menunjukan adanya ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan ‘cellular oxygen’ dan tuntutan ‘oxygen’. Progress Shock mulai dari tahap luka hingga kematian cell, kegagalan organ, dan pada akhirnya jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh. Adanya peredaran yang tidak cukup bisa cepat diketahui dengan memasang alat penerima chemosensitive dan pressuresensitive pada carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat mengaktivasi mekanisme yang membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk pelepasan catecholamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan oleh hilangnya syaraf sympathetic ganglionic; tachycardia, tekanan nadi yang menyempit dan hasil batasan disekeliling pembuluh darah (peripheral vascular) dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah sekitar cutaneous, splanchnic dan muscular beds. Dengan demikian, tanda-tanda awal dari shock tidak kentara dan mungkin yang tertunda hanyalah pemasukkan dari pengisian kapiler, tachycardia yang relatip dan kegelisahan b. Ensefalitis Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik atau sepsis yang mungkin melatar belakanginya atau muncul secara bersamaan. c. M : Metabolik Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum. Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium dini, hipoglikemia dalm rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin,



penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM berupa hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang berat, tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism. Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase. Fase 1 yaitu gejala-gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya hormon efinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 50% mg. Sedangkan Fase 2 yaitu gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan juga gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental menurun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejangkejang dan koma.gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20% mg. Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 2 karena telah terjadi gangguan neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan kadar glukosa plasma mendekati 20 mg% dan menurut stadiumnya pasien telah mengalami stadium gangguan otak karena terdapat gangguan kesadaran. Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis hipoglikemia dapat di tegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas. Keadaan tersebut dapat di konfirmasikan dengan pemeriksaan glukosa darah. Bila gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya untuk pemeriksaan glukosa darah. Bila dengan pemberian suntik bolus dekstrosa pasien yang semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai dasar diagnosis dapat digunakan trias whipple, yaitu gejala yang konsisten dengan hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat. Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian. Kematian dapat terjadi karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma sehingga terjadi kerusakan jaringan otak. d. E : Elektrolit Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi



yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik. Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul). Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut. e. N : Neoplasma Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai dengan mual. Kejang : bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma. Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan ditemukan papil udem. f. I : Intoksikasi Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batangotak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi



menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal wake fulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness alertness kesadaran). Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakahlesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasisaraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli. g. T : Trauma Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi oksigenasi dan ventilasi walaupun terdapat airway yang paten. Dada pasien harus dalam keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada ventilasi cukup dan simetrik. Batang tenggorok (trachea) harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat emphysema dibawah kulit. Lima kondisi yang mengancam jiwa secara sistematik harus diidentifikasi atau ditiadakan (masing-masing akan didiskusikan secara rinci di Unit 6 - Trauma) adalah tensi pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive haemothorax, flail segment dan cardiac tamponade. Tensi pneumothorax diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan ukuran 14 untuk mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui jarum melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris mid-clavicular dibagian yang terkena pengaruh. Jarum pengurang tekanan udara dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi stabilisasi terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk melakukan intervensi yang lebih pasti.



Jumlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah haemothorax yang lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika intervensi bedah dilakukan lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat dibawah). Jika personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan tidak menyebabkan penundaan transportasi ke perawatan yang definitif, lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi pasien. h. E : Epilepsi Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran. 4. Patofisiologi Kesadaran menurun jika terjadi: a. Gangguan pada ARAS (ascending reticular activating system) yang merupakan susunan penggalak kewaspadaan Gangguan ARAS : Tumor otak, abses, perdarahan intraserebral, subarachnoid, epidural,subepidural, trauma kepala denganl esi fokal. b. Gangguan pada korteks serebri yang merupakan pengolah kesadaran. c. Sel neuron korteks tak dapat digalakkan. Lesi massa ini dapat menekan batang otak  menekan ARAS penurunan kesadaran d. Gangguan fungsi korteks serebri e. Gangguan metabolisme neuron di SSP f. G a n g g u a n s u p l a i O 2 dan glukosa ke otak sel neuron tak berfungsi optimal. Penyebabnya : Epilepsi, hipoksia, obat-obatan, keracunan, penyakit metabolik, hipotensi, alkohol. 5. Manifestasi Klinis Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah : a. Penurunan kesadaran secara kwalitatif b. GCS kurang dari 13 c. Sakit kepala hebat d. Muntah proyektil e. Papil edema f. Asimetris pupil



g. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative h. Demam i. Gelisah j. Kejang k. Retensi lendir / sputum di tenggorokan l. Retensi atau inkontinensia urin m. Hipertensi atau hipotensi n. Takikardi atau bradikardi o. Takipnu atau dispnea p. Edema lokal atau anasarka q. Sianosis, pucat dan sebagainya 6. Komplikasi Komplikasi yang muncul dapat meliputi: a. Edema otak Dapat mengakibatkan peningkatan TIK sehingga dapat menyebabkan kematian. b. Gagal ginjal Akibat penurunan perfusi ke korteks ginjal. c. Kelainan asam basa Hampir selalu terjadi alkaliosis respiratorik hiperventilasi, sedangkan alkaliosis metabolic terjadi akibat hipokalemi. Asidosis metabolic dapat terjadi karena penumpukan asam laktat atau asam organic lainnya akibat gagal ginjal. d. Hipoksia Sering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler di jaringan intersisial atau alveoli. e. Gangguan faal hemoestasis dan perdarahan Gangguan metabolisme atau hipoglikemia dan gangguan keseimbangan elektrolit atau hipokalsemia. f. Kerentanan terhadap infeksi Sering terjadi sepsis terutama karena bakteri gram negative, peritonitis, infeksi jalan nafas atau paru. g. Gangguan sirkulasi Pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi maupun henti jantung.



7. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu : a. Laboratorium darah Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ). b. CT Scan Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak c. PET ( Positron Emission Tomography ) Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak d. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography ) Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke. e. MRI Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak. f. Angiografi serebral Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena. g. Ekoensefalography Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma. h. EEG ( elektroensefalography ) Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak i. MG ( Elektromiography ) Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain. 8. Penatalaksanaan Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. a. Umum



1) Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang meningkat. 2) Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan. 3) Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah. 4) Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan elektrokardiogram (EKG). 5) Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv, berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin, berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg). b. Khusus Pada herniasi 1) Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg. 2) Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 1020 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam. 3) Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam. 4) Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.



B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Anamnesa Karena penderita terganggu kesadarannya, maka harus diambil heteroanamnesis dari orang yang menemukan penderita atau mengetahui kejadiannya serta tenaga medis lainnya yang mungkin sebelumnya mengetahui penyebab klien mengalami koma (penurunan kesadaran). a. Identitas Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat tinggal



b. Keluhan Sebelum Koma Sakit kepala, kelemahan progresif maupun kambuhan, vertigo, mual dan muntah c. Keadaan klien Sebelumnya Trauma kepala, Kejang, keadaan saat klien ditemukan apakah ada muntahan darah saat sebelum terjadi koma, apakah koma terjadi secara mendadak atau perlahan d. Riwayat Medis Prosedur pembedahan, infeksi, e. Riwayat Penyakit Dahulu Epilepsi, Trauma kepala, Stroke, Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, kanker, uremia f. Riwayat Psikologis Sebelumnya Depresi, stress sosial g. Riwayar Obat-obatan Sedatif, obat psikotropika, narkotika



Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Tanda –Tanda Vital Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia. Peningkatan tekanan darah bisa menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial atau stroke. b. Pemeriksaan Fisik 1) Kulit Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit. 2) Kepala Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur. Luka pasca trauma, Opistotonus (meningitis), Miring kanan/kiri (tumor fossa posterior), Apakah



keluar darah atau cairan dari telinga/hidung, Hematom disekitar mata (Brill hematoma) atau pada mastoid 3) Leher Apakah tampak ada fraktur atau tidak, kaji apakah ada kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka). 4) Rongga Mulut Tampak mukosa mulut apakah terjadi pendarahan, bau nafas penderita (amoniak, aseton, alkohol,dll) 5) Thorax dan Jantung Kontraktilitas jantung menurun, adanya sekret, penurunan fungsi paru, adanya suara ronchi 6) Abdomen Kemampuan menelan, mengunyah tidak ada, penyerapan makanan tidak adekuat, konstipasi, penurunan kerja ginjal, inkontinensia urin 7) Ekstermitas Sianosis ujung jari, edema pada tungkai Pemeriksaan Neurologis a. Pemeriksaan kesadaran; digunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Tabel Penilaian GCS



Nilai



Respons Membuka Mata • Spontan • Terhadap perintah/pembicaraan • Terhadap rangsang nyeri • Tidak membuka mata



4 3 2 1



Respons Motorik • Sesuai perintah • Mengetahui lokalisasi nyeri • Reaksi menghindar • Reaksi fl eksi–dekortikasi • Reaksi ekstensi–deserebrasi • Tidak berespons



6 5 4 3 2 1



Respons Verbal • Dapat berbicara dan memiliki orientasi Baik • Dapat berbicara, namun disorientasi • Berkata-kata tidak tepat dan tidak



5 4 3



jelas (inappropriate words) • Mengeluarkan suara tidak jelas (incomprehensive sounds) • Tidak bersuara



2 1



b. Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses / lesi. c. Observasi umum. 1) Perhatikan gerakan menguap, menelan, mengunyah, membasahi bibir. Bila (+), prognosis cukup baik. 2) Perhatikan gerakan multifokal dan berulang kali (myoclonic jerk). Disebabkan oleh gangguan metabolik. 3) Lengan dan tungkai. a) Lengan keadaan flexi (decorticated rigidity)gangguan di hemisfer, batang otak masih baik. b) Lengan dan tungkai extensi (deserebrate rigidity) kerusakan di batang otak. 4) Pola pernafasan a) Pernafasan Cheyne-Stokes (Periodic breathing).: Terjadi keadaan apnea, kemudia timbul pernafasan yang berangsur-angsur bertambah besar amplitudonya. Setelah mencapai suatu puncak, akan menurun lagi proses di hemisfer dan/batang otak bagian atas.



b) Hiperventilasi neurogen sentral (kussmaul) : Pernfasan cepat dan dalam disebabkan



gangguan



di



tegmentum (antara mesenfalon dan pons). Letak



prosesnya lebih kaudal dari pernafasan Cheyne-stokes. Prognosisnya juga lebih buruk c) Pernafasan apneustik : Terdapat suatu inspirasi yang dalam diikuti oleh poenghentian ekspirasi selama beberapa saat.Gangguan di pons. Prognosis lebih jelek daripada hiperventilasi neurogen sentral karena prosesnya lebih kaudal. d) Pernafasan ataksik : Terdiri dari pernafasan yang dangkal, cepat, dan tidak teratur. Terganggunya formation retikularis di bagian dorsomedial dan medulla oblongata. Terlihat pada keadaan agonal karenanya sering disebut sebagai tanda menjelang ajal. 5) Kelainan pupil dan bola mata Penampang pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, bentuk dan reflek. a) Deviasi conjugate Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu. Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan kerusakan di pontamen b) Kelainan thalamus Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas, pupil kecil, reflek cahaya lambat. c) Kelainan pons Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, doll eye m, pupil sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+) d) Kelainan di cerebellum Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya positif(+) e) Kelainan di nervus III Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus iii tertekan. f) Refleks sefalik



g) Refleks pupil Terdapat 3 refleks (cahaya, konsensual, konvergensi). Konvergensi sulit diperiksa pada penderita dengan kesadaran menurun. Oleh karena itu pada



penderita koma hanya dapat diperiksa refleks cahaya dan konsensual. Bila refleks cahaya terganggu, gangguan di mesensefalon. 1. Doll’s eye phenomenon Gangguan di pons (refleks okulo-sefalik negative). 2. Refleks okulo-vestibular Menggunakan tes kalori. Jika ( -) berarti terdapat gangguan di pons. 3. Refleks kornea Merangsang kornea dengan kapas halus akan menyebabkan penutupan kelopak mata. Bila negative berarti ada kelainan di pons. h) Refleks muntah Sentuhan pada dinding faring belakang. Refleks ini hilang pada kerusakan di medula oblongata. g) Reaksi terhadap rangsangan nyeri Tekanan pada supraorbita, jaringan bawah kuku tangan, sternum. Rangsangan tersebut akan menimbulkan refleks, sebagai berikut: 1. Abduksi : fungsi hemister masih baik (high level function). 2. Menghindar (Flexi dan aduksi) : hanya ada low level function. 3. Flexi : ada gangguan di hemister. 4. Extensi kedua lengan dan tungkai : gangguan di batang otak. 2. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan jaringan otak, volume darah intrakranial, volume cairan serebrospinal. (00201) 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi (00032) 3. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan fisiologis disfungsi neuromuskuler (00031) 4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis penurunan kesadaran/ koma (00002)



3. Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan 1: Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan jaringan otak, volume darah intrakranial, volume cairan serebrospinal.(00201)



Domain 4 : Activity ∕ Rest Class 4: Cardiovascular ∕ Pulmonary Responses



Tujuan: Klien akan memperlihatkan perfusi jaringan yang adekuat NOC



NIC



Tissue Perfusion: Cerebral (0406)



Intracranial Pressure Monitoring



Domain-Physiologic Health (II)



Cerebral Edema Management



Class- Cardiopulmonary (E)



1) Posisikan pasien dengan kepala dan leher



Indikator (1-5):



dalam posisi yang netral



040602 Tekanan Intrakranial (0-15 mmHg) (5) 2) Menyesuaikan bagian kepala tempat tidur 040613 Tekanan darah sistolik normal (5) 040614 Tekanan darah diastolik normal (5)



untuk mengoptimalkan perfusi serebral 3) Berikan



cairan



dengan



040619 Peningkatan status kesadaran (5)



(1400cc/24jam) untuk



040620 Perbaikan status neurologis (5)



serebral



jumlah



terbatas



mencegah



edema



4) Observasi tingkat klien, tingkah laku, fungsi motorik/sensorik, pupil setiap 1-2 jam sekali dan sebagaimana kebutuhan. 5) Observasi tingkat kenyamanan klien (sakit kepala, mual, muntah) dimana indikasi



adanya



peningkatan



merupakan tekanan



intrakranial 6) Intruksi untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat meningkatan intratoraks dan intra abdomen



(misalnya



mengedan, latihan



isometric, fleksi panggul, batuk). 7) Perhatikan kestrerilan sistem monitoring 8) Gunakan teknik aseptik dan antiseptik secara optimal pada setiap mengganti selang atau balutan. 9) Berikan obat pelunak feses 10) Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai dengan 1 jam



11) Monitor status respirasi: ritme, frekuensi, kedalaman



pernafasan,



PaO2,



Pco2,



Ph



bikarbonat 12) Monitor status neurologis klien 13) Monitor peningkatan takanan intrakranial setiap 15 menit sampai dengan 1 jam 14) Monitor



pemasukan



dan



pengeluaran, elektrolit dan berat jenis untuk menetapkan kemungkinan ketidakseimbangan cairan yang mendukung terjadinya edema serebral. 15) Laporkan segera pada dokter bila ada perubahan neorologi (misalnya tanda-tanda vital).



Diagnosa Keperawatan 2 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi (00032) Domain 4: Activity ∕ Rest Class 4: Cardiovascular ∕ Pulmonary Responses Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...X24 jam klien pola nafas klien normal (tidak terdapat suara ronchi) NOC



NIC



Respiratory Status: Ventilation (0403)



Respiratory Monitoring



Domain-Physiologic Health (II)



1) Monitor frekuensi, ritme dan kedalaman



Class-Cardiopulmonary (E)



pernafasan



Indikator:



2) Perhatikan adanya otot bantu pernafasan



040301 Frekuensi Pernafasan normal 12-



3) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,



20X∕ menit



penggunaan



otot



tambahan,



040302 Ritme pernafasan teratur



supraventrikuler dan intercostal



040303 Kedalaman pernafasan



4) Monitor pola nafas



040309 Tidak menggunakan otot bantu



5) Monitor saturasi oksigen



nafas 040310 Tidak ada suara nafas tambahan



retraksi



otot



040313 Tidak ada dsypnea



6) Asukultasi adanya suara nafas dan catat area yang mengalami penurunan dan kehilangan ventilasi serta adanya suara tambahan 7) Monitor sekresi pernafasan klien 8) Monitor adanya dyspnea atau kejadian yang dapat semakin memperburuk 9) Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama 10)



Monitor hasil ventilasi mekanik, catat



peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) 11) Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator) 12) Buka jalan nafas dengan gunakan teknik mengangkat dagu atau rahang 13) Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Oxygen Therapy 1) Bersihkan jalan nafas dari sekret 2) Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3) Berikan oksigen sesuai instruksi 4) Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier 5) Observasi tanda tanda hipoventilasi 6) Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen Vital Sign Monitoring 1) Monitor Tekanan darah, Tekanan nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan 2) Catat adanya fluktuasi tekanna darah 3) Monitor kualitas nadi 4) Monitor irama dan frekuensi pernafasan



5) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 6) Monitor sianosis perifer 7) Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik) 8) Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign



Diagnosa Keperawatan 3 : Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di saluran nafas akibat disfungsi neuromuskuler (00031) Domain 11: Safety ∕ Protection Class 2: Physical Injury Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...X24 jam jalan nafas klien bebas dari sekret dan jalan nafas paten tidak ada obstruksi NOC



NIC



Respiratory Status Airway Patency (0410)



Airway Management



Domain-Physiologic Health (II)



1) Posisikan



Class-Cardiopulmonary (E) Indikator: 041004 Frekuensi pernafasan 12-20X ∕ menit 041005 Ritme pernafasan teratur



klien



untuk



memaksimalkan



ventilasi 2) Buka jalan nafas dengan menggunakan teknik menarik dagu atau rahang 3) Auskultasi suara nafas, catat adanya penurunan



041017 Kedalaman bernafas



atau kehilangan ventilasi serta adanya suara



041002 Tidak ada kecemasan



nafas tambahan



041020 Akumulasi sekret dapat keluar dari 4) Lakukan fisioterapi dada bila memungkinkan jalan nafas



5) Keluarkan sekret dengan suction



041007 Tidak adanya suara nafas tambahan 6) Berikan bronkodilator bila perlu (suara ronchi tidak ada)



7) Monitor respirasi dan status oksigen



041015 Tidak ada dsypnea



Airway Suctioning 1) Informasikan pasien dan keluarga mengenai prosedur suction 2) Tentukan kebutuhan oral atau trake suction bagi klien 3) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah melakukan tindakan suction 4) Cuci tangan



5) Menggunakan alat pelindung diri (contoh: gloves, goggles dan masker) 6) Gunakan alat steril setiap melakukan tindakan trakeal suction 7) Gunakaan suction endotrakeal atau nasotrakeal 8) Tentukan jumlah yang rendah kebutuhan suction untuk menghilangkan sekret (80-120 mmHg untuk dewasa) 9) Hentikan penggunaan trakeal suction dan memberikan tambahan oksigen jika klien mengalami bradikardi, peningkatan ektopi ventrikular, dan desaturasi 10) Monitor adanya nyeri 11) Monitor status oksigen klien (level SaO2 dan SvO2), monitor status neurologis klien (status mental, ICP, perfusi tekanan cerebral,monitor status hemodynamic sebelum, selama, dan sesudah suction 12) Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret



Diagnosa Keperawatan 4 : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis penurunan kesadaran/ koma (00002) Domain 2: Nutrition Class 1: Ingestion Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...X 24 jam kebutuhan nutrisi klien adekuat NOC



NIC



Nutritional Status 1004



Nutritional Monitoring



Domain- Physiologic Health (II)



1) Monitor turgor kulit klien



Class- Digestion & Nutrition (K)



2) Amati rambut yang abnormal ( kering dan



Indikator (1-5): 100401 Intake nutrient adekuat (5)



mudah rontok) 3) Monitor masukan kalori dan intake makanan



100402 Intake makanan adekuat (5)



4) Identifikasi adanya kuku yang abnormal



100408 Intake cairan adekuat (5)



5) Identifikasi rongga mulut (seperti adanya



100411 Hidrasi adekuat (Turgor kulit baik,



inflamasi, membran mukosa yang kering,



konjugtiva dan membran mukosa tidak pucat)



edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah



(5)



dan cavitas oral)



Nutritional Status: Biochemical Measures



6) Amati konjunctiva yang pucat



1005



7) Monitor status mental klien



Domain-Physiologic Health (II)



8) Monitoring hasil laboratorium seperti serum



Class-Digestion & Nutrition (K)



albumin,



nilai



Indikator:



Hemoglobin, Hematokrit , Gula Darah



100501 Serum albumin dalam kisaran normal



Sewaktu



3,8-4,4 gr/dl



trigliseride



, nilai



protein



total,nilai



cholesterol dan nilai



Nilai Protein total: 5,3-8,9 gr/dl



Nutrition Management



Nilai Globulin: 1,5-4,5 gr/dl



1) Tentukan status nutrisi klien dan kebutuhan



100503 Hematokrit dalam kisaran normal: 37-



nutrisi klien



47 %



2) Identifikasi adanya alergi makanan



100504 Nilai Hemoglobin normal: 10-16 gr/dl



3) Monitor masukan cairan dan makanan, hitung



100507 Nilai Gula Darah Sewaktu :