Askep Oksigenasi [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN Hari/Tanggal : Rabu, 2 Februari 2022 Jam



: 17;30 WIB



Pengkaji



: Sitti Anifatul Karimah



Ruang



: Mawar Kuning Bawah



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. M



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 55 tahun



Agama



: Islam



Status Perkawinan



: Menikah



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pendidikan terakhir



: Madrasah Aliyah



Alamat



: Tenggulunan



No.CM



: 1991668



Diagnostik Medis



: CKD



PENANGGUNG JAWAB Nama



: Tn. U



Umur



: 25 tahun



Pendidikan



: SMK



Pekerjaan



: Buruh Pabrik



Alamat



: Tenggulunan



B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN Riwayat Penyakit Sekarang a. Keluhan utama Klien mengatakan sesak nafas, dan terasa nyeri ketika bernafas b. Kronologi penyakit saat ini Keluarga px mengatakan bahwa ketika di rumah px tiba-tiba sesak dan sempat kejang sekitar 10 menit, kemudian keluarga membawa pasien ke RSUD Sidoarjo dan px di anjurkan rawat inap selama beberapa hari di RS



c. Pengaruh penyakit terhadap pasien Klien mengatakan nyeri ketika bernafas dan sesak, serta px membatasi aktifitasnya d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan Klien mengatakan berharap dengan di rawat di rumah sakit atau periksa rasa sakit berkurang atau hilang. Riwayat Penyakit Masa Lalu a. Penyakit masa anak – anak. Klien mengatakan sering sesak ketika terlalu sering beraktivitas yang berat b. Alergi Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat c. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya Klien mengatakan pernah mengalami sakit lambung dan pernah sesak d. Pengobatan terakhir. Klien mengatakan 2 minggu yang lalu melakukan pengobatan di klinik terdekat 2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram (minimal 3 generasi) a. Klien mengatakan tinggal dengan anak bungsu dan suami dengan jumlah 3 orang b. Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit sesak c. Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular ataupun penyakit turunan d. Klien mengatakan jika ada salah satu keluarga yang sakit maka keluarga akan merasa cemas, dan mengambil cuti kerja untuk menjaga keluarga yang sakit C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit) 1. RASA AMAN DAN NYAMAN a. Klien mengatakan sebelum sakit sering merasa sulit bernafas ketika selesai melakukan aktifitas yang berat. Sedangkan pada saat sakit klien mengatakan sesak dan merasa nyeri pada bagian dada ketika bernafas



dengan P: Sesak Q: nyeri seperti di tekan R: Nyeri pada dada S: 6 T: Nyeri hilang timbul . b. Klien mengatakan sulit melakukan aktifitas c. Klien mengatakan ketika nyeri terasa px memegang bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa nyerinya. d. Klien mengurangi rasa nyeri dengan memegang dada, hal itu efektif di lakukan. e. Klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan 2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR AKTIFITAS a. Klien mengatakan sebelum sakit setiap pagi olahraga dengan jalan santai di sekeliling rumah, dan melakukan pekerjaan rumah. Dan selama di RS klien tidak melakukan olahraga apapun. b. Klien mengatakan sebelum sakit tidak menggunakan alat bantu ketika beraktifitas. Selama di RS klien meminta bantuan keluarga untuk beraktifitas seperti ke kamar mandi dan sebagainya c. Klien mengatakan tidak ada gangguan aktifitas sebelum sakit. Ketika sakit px merasa sulit melakukan aktifitas secara. d. Klien mengatakan sekitar 5 jam, jam 5 sudah mulai melakukan kegiatan ibu rumah tangga seperti menyapu, memasak dan sebagainya. e. Klien mengatakan idak memiliki keterampilan f. Klien mengatakan sejak sakit memerlukan bantuan setiap melakukan aktifitas ISTIRAHAT a. Klien mengatakan beristirahat ketika sudah selesai melakukan kegiatan rumah tangga, sekitar 2-3 jam b. Klien mengatakan jika ada waktu luang klien berkumpul dengan keluarganya c. Klien mengatakan tidak menyediakan waktu khusus untuk istirahat, kecuali kegiatan rumah tangga selesai atau ketika merasa capek d. Pengisian waktu luang tidak sesuai hoby e. Klien mengatakan bahwa istirahatnya sejak sakit merasa terganggu karena merasa nyeri



TIDUR a. Klien mengatakan pola tidur klien terganggu karena adanya rasa sesak dan nyeri, sekitar 1-2 jam dan kadang terbangun karena merasa nyeri. b. Klien mengatakan kondisi saat ini mengganggu kenyamanan klien c. Klien mengatakan tidak menggunakan obat penenang sebelum tidur d. Sebelum tidur klien menonton TV e. Klien mengatakan sering tidak nyenyak ketika tidur f. Klien mengatakan sering terjaga saat tidur karena nyeri g. Klien mengatakan sering mengalami gangguan saat tidur h. Klien terbangun ketika mengalami gangguan waktu tidur CAIRAN a. Klien mengatakan sehati minum 1 botol sedang + 600 ml b. Klien mengatakna lebih suka minum air putih dari pada minuman yang manis seperti teh dll. c. Klien mengatakan tidak pernah minum yang beralkohol d. Pemenuhan cairan perhari tidak normal karena intake 600 ml sedangkan outputnya kurang lebih BAK 5x1 e. Klien mengatakan tidak ada program pembatasan minum NUTRISI a. Klien mengatakan sebelum sakit makan nasi setiap hari, ketika sakit px makan makanan yang di sediakan dari ahli b. Klien mengatakan makan 3x sehari sebelum sakit dan ketika sakit c. Klien mengatakan tidak memiliki pantangan makanan d. Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan e. Klien mengatakan tidak sulit menelan ataupun mengunyah f. Tidak ada alat bantu makan seperti sonde g. Klien mengatakan dulu pernah ada gangguan pencernaan tapi sampai sekarang tidak pernah kambuh h. Kondisi gigi berseh, jumlah masih utuh 32, tidak menggunakan gigi palsu, dan kekuatan gigi masih normal untuk mengunyak makanan i. Klien mengatakan tidak pernah dilakukan pembedahan pada sistem pencernaan



ELIMINASI: URINE DAN FESES Eliminasi feses: 0



Klien mengatakan BAB 2x1 sebelum sakit, dan selama sakit belom pernah BAB



1



Klien mengatakan belum pernah menggunakan obat pencahar



2



Klien mengatakan tidak ada kesulitan BAB



3



Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu defeksi



Eliminasi Urine: a. Klien mengatakan BAK teratur 4-5x1 b. Klien mengatakan BAK 4 jam sekali, warna kuning muda c. Klien mengatakan ketika di RS BAK 3-4x1 d. Tidak ada lat bantu seperti kateter KEBUTUHAN



OKSIGENASI



DAN



KARBON



DIOKSIDA



PERNAFASAN. a. Klien mengatakan sulit bernafas / sesak b. Klien memposisikan setengah duduk /semi fowler saat c. Klien menggunakan alat bantu oksigen simple mask dengan 6 lpm d. Klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk atau semi fowler e. Klien mengatakan tidak merokok f. Klien mengatakan tidak ada alergi g. Klien mengatakan pernah dirawat dengan keluahan sesak h. Klien mengatakan pernah sesak dan mengkonsumsi obat salbutamol KARDIOVASKULER a. Klien mengatakan mudah capek b. Klien mengatakan sesak ketika melakukan aktifitas yang berat c. Klien tidak menggunakan alat picu jantung d. Klien tidak melakukan pengobatan kardiovaskuler PERSONAL HYGIENE a. Klien mengatakan sebelum sakit mandi 3x1, gosok gigi 3x1 /setiap mandi, saat sakit di seka oleh keluarga. b. Klien mengatakan keramas atau cuci rambut setiap 2 hari sekali



c. Klien mengatakan ketika dirumah mandi dilakukan secara mandiri, ketika di RS px di bantu keluarga untuk melakukan seka. SEX a. Klien mengatakan tidak terdapat kesulitan dalam fungsi seksual b. Klien mengatakan penyakitnya sekarang tidak mempengaruhi fungsi seksual c. Jumlah anak 2 laki-laki semua PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Psikologi. 1) Klien masih bisa mengontrol emosi 2) Klien mengekspresikan perasaannya dengan meringis kadang terlihat muram 3) Klien mengatakan suasana hati tidak baik 4) Klien mengatakan sedikit cemas 5) Klien masih optimis bisa sembuh dari penyakitnya 6) Klien merasa senang jika anak-anaknya berkumpul 7) Klien memandang diri sendiri masih bisa melakukan apa apa secara mandiri b. Hubungan sosial: 1) Klien mengatakan memiliki teman dekat 2) Klien mengatakan percaya terhadap anak sulungnya 3) Klien mengatakan ikut kegiatan masyarakat seperti 4) Klien mengatakan sekarang tidak bekerja / menjadi ibu rumah tangga c. Spiritual. 1) Klien menganut agama islam 2) Klien mengatakan mengalami gangguan dalam beribadah karena ada di RS D. PEMERIKSAAN FISIK 1. KEADAAN UMUM a. Kesadaran: GCS: 4,5,6 b. Kondisi secara umum composmentis c. TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 89x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36,40C



d. TB: +145 cm, BB: 63 kg ,Tubuh sedikit berisi. e. Keadaan kulit: warna coklat, tekstur agak keriput, tidak ada kelaianan kulit. 2. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL a.



Kepala 1) Bentuk simetris, tidak ada lesi, rambut uban. 2) Mata: bentuk simetris, bersih, ada penurunan fungsi penglihatan, reflek pupil normal, konjungtiva merah muda. 3) Telinga: bentuk simetris, bersih, tidak ada nyeri, fungsi pendengaran normal 4) Hidung: bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tdak ada lesi 5) Mulut: bentuk simetris, kemampuan bicara normal, mukosa bibir kering 6) Leher: Bentuk simetris, tdak ada pembesaran thyroid, tidak ada lesi.



b. Dada 1) Inspeksi: Bentuk dada simetris, retraksi otot dada , pergerakan selma pernafasan, jenis pernafasan cepat. 2) Auskultasi: ronchi 3) Perkusi: reguler. 4) Palpasi: tidak ada nyeri tekan c. Abdomen 1) Inspeksi: simetris, warna kulit coklat, tidak terdapat lesi 2) Auskultasi: bising usus normal 8x/m. 3) Perkusi: shifing dullnes(-) 4) Palpasi: tidak teraba massa, tidak ada nyeti tekan, tidak teraba penumpukan urin d. Ekstremitas 1) Atas: lengkap, tidak ada kelainan jari, gerak simetris, kekuatan otot normal, gerakan otot normal, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari – jari normal 2) Bawah: lengkap, tidak ada edema perifer, kekuatan otot normal, bentuk kaki simetris, tidak ada varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari normal.



3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan HEMATOLOGI FAAL HEMOSTASIS PPT Control PPT K-PPT/APTT Control KPPT/ APTT Kimia Klinik Gula Darah Sesaat Elektrolit Natrium Kalium Chlorida IMONOLOGI Hepatitis Marker Hbs Ag (Eclia) Anti HCV



Metode



Hasil



Nilai Rulukan



Sartuan



15,2 16,0 29,3 32,8



(9,3 – 15,1) (12,0 – 16,5) (23,0 – 30,2) (26,0 – 34,0 )



Detik Detik Detik Detik



Hexokinase



246



(45-140)



mg/dL



ISE ISE ISE



138 5,3 103



(136-145) (3,5-5,1) (98-107)



mmol/l mmol/l mmol/l



Eclia Eclia



Non Reaktif Non Reaktif



(Non Reaktif) (Non Reaktif)



4. TERAPHI YANG DIBERIKAN 1. Terpasang inf. Sodium Chlorine 0,9% 500 ml 14 tpm 2. Terpasang inf. RL 10 tpm 3. Terpasang oksigen simple mask 6 lpm FORMAT PROSES KEPERAWATAN A. ANALISA DATA NO 1



2



DATA



PROBLEM/ DIAGNOSA



DS:Klien mengatakan sesak nafas



Pola Nafas Tidak efektif b/d



DO: Nafas cepat dan dalam, takipnea, frekuensi nafas



Hambatan Upaya Nafas d.d



28x/menit



pola nafas abnormal



DS: Klien mengatakan nyeri ketika bernafas dengan P:



Nyeri akut b/d agen pencedera



Sesak Q: nyeri seperti di tekan R: Nyeri pada dada S: 6 T:



fisiologis d.d Klien tampak



Nyeri hilang timbul .



meringis



DO: Klien tampak meringis saat bernafas 3



DS:Klien mengatangan sering terbangun ketika tidur



Gangguan



pola



tidur



b/d



siang maupun malam



restrain fisik d.d px mengeluh



DO: Klien tampak lelah, terlihat menguap,



sering terjaga



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola Nafas Tidak efektif b/d Hambatan Upaya Nafas d.d pola nafas abnormal 2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d.d Klien tampak meringis 3. Gangguan pola tidur b/d restrain fisik d.d px mengeluh sering terjaga C. INTERVENSI No 1



Diagnosa Keperawatan Pola Nafas Tidak efektif b/d Hambatan Upaya Nafas d.d pola nafas abnormal



2



Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d.d Klien tampak meringis



Tujuan Intervensi Setelah dilakukan Observasi: asuhan keperawatan Monitor pola nafas (frekuensi, 2x24 jam sesak kedalamam) berkurang atau bahkan Monitor bunyi nafas tambahan (mis, hilang gurgling, mengi, wheezing, ronchi) Monitor sputum (jumlah, warna) Terapeutik: Pertahankan kepatenan jalan nafas Posisikan semi fowler atau fowler Berikan minum hangat Lakukan fisioterapi dada, jika diperlukan. Berikan oksigen Edukasi: Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi Ajarkan tekhnik batuk efektif Kolaborasi: Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Setelah dilakukan Observasi: asuhan keperawatan Identifikasi lokasi, karakteristik, 2x24 jam skala nyeri durasi, frekuensi, intensitas nyeri berkurang atau hilang Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik: Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Terapi musik dll) Fasilitasi istirahat dan tidur Kontrol lingkungan yang dapat memberatkan rasa nyeri Edukasi: Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk meredakan nyeri



3



Gangguan pola tidur b/d restrain fisik d.d px mengeluh sering terjaga



Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam pola tidur klien terjaga dan tidak mengeluh susah tidur



Kolaborasi: Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Observasi: Identifikasi pola aktifitas dan tidur Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik / psikologis) Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis, kopi dsb) Identifikasi obat tidur yang pernah dikonsumsi Terapeutik: Modifikasi lingkungan (mis, suhu, pencahayaan dll) Batasi waktu tidur siang Tetapkan jadwal tidur rutin Sesuaikan jadwal pemberian obat / tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga Edukasi: Jelaskan pentingnya tidur selama sakit Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur Ajarkan relaksasi otot atau cara nonfarmakologinlainnya



D. IMPLEMENTASI No



Diagnosa



1



Pola Nafas Tidak efektif b/d



Implementasi



Observasi: Hambatan Upaya Nafas d.d pola Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalamam) Memonitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, nafas abnormal mengi, wheezing, ronchi) Memonitor sputum (jumlah, warna) Terapeutik: Mempertahankan kepatenan jalan nafas Memposisikan semi fowler atau fowler Menganjurkan pemberian minum hangat Memberikan oksigen Edukasi: Menganjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi Mengajarkan tekhnik batuk efektif



Kolaborasi: Mengkolaborasikan pemberian terapi obat. 2



Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis



d.d



Klien



meringis



3



Observasi: lokasi, karakteristik, durasi, tampak Mengidentifikasi frekuensi, intensitas nyeri Mengidentifikasi skala nyeri Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Memonitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik: Memberikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Terapi musik dll) Memfasilitasi istirahat dan tidur Mengontrol lingkungan yang dapat memberatkan rasa nyeri Edukasi: Menjelaskan strategi meredakan nyeri Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri Mengajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk meredakan nyeri Kolaborasi: Mengkolaborasikan pemberian terapi analgetik



Gangguan pola tidur b/d restrain



Observasi: Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur fisik d.d px mengeluh sering Memgidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik / terjaga psikologis) Mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis, kopi dsb) Mengidentifikasi obat tidur yang pernah dikonsumsi Terapeutik: Memodifikasi lingkungan senyaman mungkin (mis, suhu, pencahayaan dll) Membatasi waktu tidur siang Menetapkan jadwal tidur rutin Menyesuaikan jadwal pemberian obat / tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga Edukasi: Menjelaskan pentingnya tidur selama sakit Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur Menganjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur Mengajarkan relaksasi otot atau cara nonfarmakologinlainnya



E. EVALUASI TGL/JAM



No.DP



CATATAN



TTD/NT



PERKEMBANGAN 2 Feb 2020 16;30



1



S:



klien



mengatakan



masih merasa sesak O: nafas dalam, RR: 26 x/menit A:



Masalah



belum



teratasi P: Lanjutkan intervensi 1-10 2 Feb 2020 16;40



2



S:



klien



mengatakan



masih terasa nyeri ketika bernafas



akan



tetapi



nyeri sedikit berkurang dengan skala 5 O:



klien



tampak



meringis satan menarik nafas A:



Masalah



teratasi



sebagian P: Lanjutkan intervensi 1-11 2 Feb 2020 16;50



3



S:



Klien



mengatakan



masih sulit untuk tidur malam,



dan



sering



terbangun ketika tidur O:



Klien



terlihat



menguap, mata terlihat mengantuk A:



Masalah



belum



teratasi P: Lanjutkan intervensi 1-12