Askep Pankreatitis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PANKREATITIS AKUT



Oleh. WILDAN SYAHIDA ALI 2006277057



JL. K.H Ahmad Dahlan No. 20. Telpon/fak; (0265) 773052. e-mail [email protected]. Rekomendasi DINKES Propinsi Jawa Barat No. 421.4/1331-SDK



TINJAUAN KASUS



PENGKAJIAN 1.dentitas Klien Nama



: Tn.T.



Umur



: 38 tahun.



kelamin



: Laki-Laki.



Pekerjaan



: Wirasuasta



Suku bangsa



:Indonesia.



Agama



: Islam.



Pendidikan



: SMK.



Alamat



:Ciamis



Diagnosis



: Pankreatitis



Penanggung Jawab



1.



Nama



: Ny.A



Umur



: 37 tahun



Hub Keluarg



: Istri



Pekerjaan



: IRT



Alasan Masuk Klien masuk melalui IGD RSUD CIAMIS pada hari senin 5 Februari 2021 dengan keluhan nyeri Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 februari 2021 jam 09.00 WIB klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen dan panas terbakar pada abdomen sampai tembus ke punggung terutama daerah epigastrik dengan skala 6 (1-10). Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan muncul pada saat dibuat bergerak. .Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 6 februari 2021 jam 08.00 WIB klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen dan panas terbakar pada abdomen sampai tembus ke punggung terutama daerah epigastrik dengan skala 6 (1-10) pasien dalam



keadaan lemah, mual dan muntah, kesadaran composmentis, Tekanan darah : 130/80mmHg, suhu, 37,8 oC frekuensi nadi : 88x/menit pada arteri radialis dextra, Frekuensi pernapasan : 20x/menit, suhu. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit yang sama dengan hari ini, penyakit yang pernah di derita yaitu penyakit mutaber. c. Riwayat Kesehatn Keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga klien mengalami riwayat penyakit hipertensi, DM, dan penyakit keturunan lainnya 2.



Pemeriksaan Fisik Kesadaran GCS Tanda vital TD Nadi



:Compos Mentis : 15 (E4 V5 M6) :130/80 mmHg :110 x/mnt



Suhu Pernapasan



:37,8 ºC : 20x/mnt



1. B1 Pernafasan (Airway Breathing) Jalan nafas paten,bentuk dada normo chest,pergerakan dada simetris,tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu nafas tambahan, telah mendapat terapi O2 nasal kanul 3 lpm, irama nafas reguler, pola nafas eupnea (normal), suara nafas vesikuler,tidak ada sesak nafas,tidak terdapat suara nafas tambahan, pasien tidak mengalami batuk, dan tidak ada sianosis. 2. B2 Kardiovaskular (Blood ) Ictus cordis terletak pada ICS 3 midclavicula sinistra, Akral teraba hangat kering dan kekuningan, tidak ada oedema, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, CRT (Cappilary Refille Time) kurang dari 2 detik,t idak ada nyeri dada, bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan. 3. B3 Neurologi (Brain ) Tingkat kesadaran pasien composmentis, pasien dalam keadaan lemah, reflek fisiologi dan reflek patologi tidak terkaji Nervus 1 Olfaktorius : pasien dapat membedakan bau-bauan Nervus 2 Optikus : Lapang pandang pasien kesegala arah Nervus 3 Okulomotorius : Pasien dapat menggerakan bola mata



Nervus 4 Troclearius : Pasien dapat menggerakan bola mata keatas dan kebawah Nervus 5 Trigeminus : Pasien dapat menggerakan rahangnya Nervus 6 Abdusen : Pasien dapat menggerakan bola mata Nervus 7 Fasialis : Pasien dapat menggerakan alis ketas Nervus 8 Vestibulocochlearis : Pasien dapat merespon ketika dipanggil namanya Nervus 9 Glosofaringeus : Pasien dapat membedakan rasa makanan Nervus 10 Vagus : Fungsi menelan pasien dalam keadaan baik Nervus 11 Asesoris : Pasien dapat menggerakan jari tangan Nervus 12 Hipoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah 4. Pencernaan ( B5 Bowel ) Keadaan mulut bersih, membran mukosa kering,bentuk perut cembung, ,bising usus 16x/menit, Pasien mengeluh mual, terdapat nyeri pada daerah perut,terdapat distensi abdomen, pasien mendapat diit bubur porsi makan hanya habis ¼ porsi,pasien tampak enggan terhadap makanan, mengalami penurunan BB dari 65 jadi 60. Frekuensi minum 500 cc/hari dengan jenis air mineral, Pasien mengeluh nyeri seperti diremas-remas pada daerah perut dengan skala 6 (1-10). Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan muncul pada saat dibuat bergerak. 5. Muskuloskeletal dan Integumen ( B6 Bone ) Kemampuan pergerakan terbatas,warna kulit kuning, turgor kulit elastis, tidak ada fraktur,kulit teraba hangat, rom pasif ekstermitas atas dextra dan sinistra dengan nilai 3333, dan ekstermitas bawah dextra dan sinistra dengan nilai 3333 3.



Data Psikologis Klien mengatakan selama klien sakit, klien sama sekali tidak mengeluh dengan penyakitnya sekarang.



4.



Data Sosial ekonomi Klien mengatakan tinggal dengan keluarga dan mertuanya klien berpenghasilan menengah



5.



Data Spritual Klien mengatakan beragama islam,waktu sehat klien mengatakan rajin beribadah dan waktu sakit klien juga ta’at beribadah.



6.



Analisa Data



N o 1



Data



Etiologi



Data subyektif : klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen dan panas terbakar pada abdomen sampai tembus ke punggung terutama daerah epigastrik skala 6 (1-10)



Data obyektif : - Terlihat meringis - Observasi tanda-tanda vital TD : 130/80mmHg Nadi RR Suhu 2



: 110 x/menit : 20x/menit : 37,7°C



Data subyektif : Pasien mengeluh mual dan muntah



Data obyektif : - Pasien tampak mual - Pasien tidak nafsu makan - Porsi makan habis ¼ porsi - Penurunan BB



Inflamasi Merangsang ujung saraf Meningkatkan pelepasan mediator



Masalah Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologis ( mis. Inflamasi,iskemia,neoplasma) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis dan frekuensi nadi meningkat



Ke Hipotalamaus Korteks serebri Nyeri akut



Inflamasi Metabolisme tubuh



Defisit nutrisi b/d ketidak mampuan mencerna makanan ditandai dengan mual,muntah nafsu makan menurun



Asam lambung Mual muntah



Asupan nutrisi kurang Deficit nutrisi 3



Data subyektif : Pasien mengeluh mual dan muntah Data obyektif : -



Pasien tampak muntah



-



Penuruna BB



Inflamasi Metabolisme tubuh Asam lambung Mual muntah Kekurangan voleme cairan Resiko hipovolemia



Resiko Hipovolemia b/d gangguan absosbsi cairan ditandai dengan mual muntah



9.



Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologis ( mis. Inflamasi,iskemia,neoplasma) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis dan frekuensi nadi meningkat 2. Defisit nutrisi b/d ketidak mampuan mencerna makanan ditandai dengan nafsu makan menurun 3. Resiko hipovolemia b/d gangguan absosbsi cairan ditandai dengan mual muntah



10. No



1



Rencana keperawatan Diagnosa keperawatan (SDKI) Nyeri akut kode : D.0077



Tujuan dan kriteria hasil (SLKI) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan nyeri yang



Nyeri Akut b/d agen dirasakan berkurang Kriteri pencedera fisiologis Hasil : ( mis. Inflamasi,iskemia,ne 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang oplasma) ditandai dengan pasien 2. Skala nyeri berkurang satu mengeluh nyeri, tingkat tampak meringis dan 3. Pasien tidak tampak frekuensi nadi meningkat meringis 4. Observasi tanda-tanda vital dalam batas normal SLKI 174



Intervensi keperawatan (SIKI) Manajemen Nyeri kode: I.08238 Observasi - identifikasi local, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri - dentifikasi nyeri. - Identifikasi respon nyeri non verbal. - Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri. - Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.tarik napas dalam, kompres hanagat/dingin). - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri . - Fasilitasi istirahat dan tidur. - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategy meredakan nyeri. Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. - Jelaskan strategi meredakan nyeri. - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.



-



Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat. - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik bila di perlukan SIKI 201 2



Defisit nutrisi b/d ketidak mampuan mencerna makanan ditandai dengan mualmuntah, nafsu makan menurun



Tujuan: setelah dilakukan Manajemen Nutrisi tidakan keperawatan Kode : I.03119 keperawatan selama 1x8 jam Obsevasi kebutuhan nutrisi klien terpenuhi - Identifikasi status dengan kriteria hasil: nutrisi • Asupan gizi klien terpenuhi - Indentivikasi alergi • Berat badan klien tidak dan intoleransi mengalami penurunan makan - Identivikasi SLKI 179 makanan yang disukai - Identivikasi perlunya penggunaan selang nasogatriktube (NGT) - Pemberian nutrisi lewat NGT - Monitor asupan makanan monitor berat badan - Monitor hasil pemeriksaan lab Trapeutik - Berikan suplemen makanan jika perlu - Hentikan pemberian makanan melalui selang NGT jika asupan makan oral dapat di toleransi Edukasi - Anjurkan posisi duduk jika mampu - Ajarkan diet yang di programkan Kolaborasi - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis



nutrisi yang di butuhkan



3



Resiko hipovolemia b/d gangguan absosbsi cairan ditandai dengan mual muntah



SIKI 200 Setelah diberikan asuhan Manajemen hipovolemi keperawatan selama 1x2 jam Kode : I.03116 masalah hipovolemia klien dapat Obsevasi teratasi dengan kriteria hasil : - Periksa tanda dan gejala - Perasaan lemah membaik hipovolemia (mis. - Intake cairan dari Frekuensi nadi meningkat, - Suhu tubuh dari membaik nadi teraba lemah, - Nafsu makan membaik tekanan darah menurun,tekanan nadi menyempit, tugor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus , lemah ) Terapeutik - Hitung kebutuhan cairan - Berikan posisi midified trendelenburg - Berikan asupan cairan oral - Edukasi - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral - Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan iv iso tonis (mis. NACL, RL) - Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis (mis. Glukosa 2,5 %, NaCl 0,4 %) - Kolaborasi pemberi cairan koloid (mis. Albumin,plasmanate) - Kolaborasi pemberian produk darah SIKI 181



11. Implementasi Keperawatan & Evaluasi No 1



Diagnosa Implementasi Nyeri Akut b/d Sabtu 01-06-2021 agen pencedera Jam 08.30 fisiologis ( mis. Observasi Inflamasi,iskemi - Mengidentifikasi local, a,neoplasma) karakteristik,durasi,frekue ditandai dengan



Evaluasi S: - klien mengatakan nyeri . - Klien mengatakan sudah nyaman.



Paraf



pasien mengeluh nyeri, tampak meringis dan frekuensi nadi meningkat -



nsi, kualitas, intensitas nyeri. Mengidentifikasi nyeri. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri. - Memonitor efek samping penggunaan analgetik. Terapeutik - Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri . - Memfaasilitasi istirahat dan tidur. - Memertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategy meredakan nyeri. Edukasi - Menjelaskan strategi meredakan nyeri. - Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri. - Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk



-



Klien mengatakan sudah bisa mengendalikan nyeri. O :klien tampak meringis A : Masalah belum teratasi nyeri akut P :Intervensi di lanjutkan



mengurangi nyeri.(tarik nafas dalam / teknik rilexsasi Kolaborasi



2



Defisit nutrisi b/d ketidak mampuan mencerna makanan ditandai dengan mual,muntah nafsu makan menurun



Kolaborasi pemberian analgetik



Sabtu 01-06-2021 Jam 09.00 Observasi - Mengidentifikasi status nutrisi - Mengdentivikasi alergi dan intoleransi makan - Mengdentifikasi makanan yang disukai - Mengdentifikasi perlunya penggunaan selang nasogatriktube (NGT) - Mememberikan nutrisi lewat NGT - Memoonitor asupan makanan monitor berat badan - Memoonitor hasil pemeriksaan lab



S : Pasien mengeluh mual dan muntah O: - Pasien tampak mual - Pasien tampak enggan terhadap makan . A :Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan



Terapeutik - Memberikan suplemen makanan jika perlu - Hentikan pemberian makanan melalui selang NGT jika asupan makan oral dapat di toleransi Edukasi - Meganjurkan posisi duduk jika mampu - Mengjarkan diet yang di programkan Kolaborasi - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang di butuhkan



3



Resiko hipovolemia b/d gangguan absosbsi cairan ditandai dengan mual muntah



Obsevasi - Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,tekana n nadi menyempit, tugor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus , lemah ) Terapeutik - Menghitung kebutuhan cairan - Memberikan posisi midified trendelenburg - Memberikan asupan cairan



S : pasien mangatakan tidak merasa lemah/lemas lagi O : Terpasang NaCL - Perasaan lemah membaik - Suhu tubuh dari membaik A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi



oral Edukasi - Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral - Menganjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan iv iso tonis (mis. NACL, RL) - Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis (mis. Glukosa 2,5 %, NaCl 0,4 %) - Kolaborasi pemberi cairan koloid (mis. Albumin,plasm anate) - Kolaborasi pemberian produk darah