ASKEP PERIOPERATIF (SDKI) (AutoRecovered) Meme [PDF]

Citation preview

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny. A DENGAN BATU SALURAN KEMIH DI RUANG RAWAT BEDAH KELAS RSUP PERSAHABATAN A. 1.



PRE OPERATIF Data Umum a. Identitas Klien Nama



: Ny. A



Umur



: 27 tahun



Agama



: Tidak Terkaji



Jenis Kelamin



: Perempuan



Status Marital



: Tidak Terkaji



Pendidikan



: Tidak Terkaji



Pekerjaan



: Tidak Terkaji



Suku Bangsa



: Jawa



Alamat



: Tidak Terkaji



Tanggal Masuk



: 1 Juni 2014



Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 No. Register



: 2057855



Diagnosa Medis



: Batu Saluran Kemih



b. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn. T



Umur



: 30 Tahun



Hub. Dengan Klien : suami



2.



Pekerjaan



: Guru



Alamat



: Tidak Terkaji



Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pinggang sejak 6 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan hilang timbul. Durasi nyeri 5-15 menit. Jika nyeri sedang kambuh klien mengatakan tidak bisa



berbuat apa – apa dan hanya tirah baring di tempat tidur dengan menahan sakit yang di rasakan. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh masih nyeri. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan ini merupakan operasi yang dialami pertama kali. Sebelumnya klien belum pernah operasi. Riwayat penyakit DM, Hipertemsi, Asma, Jantung, asam urat disangkal. Klien mempunyai alergi dengan analgetik seperti ibuprofen, asam mefenamat, bintang 7, remasal, bodre, dan analgesik lainnya. Klien mengatakan respon alergi yang muncul adalah wajah menjadi bengkak sidertai mata merah. Klien mengatakan dulu sering mengonsumsi minuman kemasan dan jarang minum air putih. b.



Keadaan Umum Kesadaran pasien sadar baik atau composmetis, pasien tampak lemas, mukosa bibir kering, pasien merintih kesakitan



c.



d.



Tanda Vital Suhu



: 370 C



Nadi



: 92 x/menit



Napas



: 25 x/menit



T. Darah



: 130/90 mmHg



Pernafasan Klien mengatakan sesak napas dan batuk sejak 4 hari yang lalu. Klien menyangkal adanya riwayat bronkitis, asma, TB, emfisema, pneumoni kambuhan. Klien menggunakan alat bantu nafas berupa nasal kanul dengan oksigen 4 liter/menit. Frekuensi pernapasan 25 kali/menit dalam dan simetris. Distensi dinding dada (+). Bunyi napas ronkhi +/-, whizing -/-. Klien mengatakan belum bisa mengeluarkan dahaknya.



e.



Sirkulasi Klien mengatakan sesak napas dan batuk dirasakan 4 hari yang lalu. Riwayat DM, hipertensi, asma, jantung, asam urat disangkal. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 92 kali/menit, suhu 37oC, CRT < 3 detik, membran mukosa lembab, bibir lembab, punggung kuku normal,



f.



Rentang Gerak Tonus otot baik, cara berjalan baik. ROM aktif MMT 5 5 5 5 Keterangan: 5 : Dapat bergerak dengan melawan gravitasi dan tahanan maksimal 4 : Dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan tahanan minimal 3 : Dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan full ROM 2 : Gerakan yang minimalkan gaya gravitasi



1 : otot tidak berkontraksi g.



Alergi atau reaksi pasca transfusi Klien mengatakan alergi terhadap analgetik. Reaksi alergi yang muncul wajah bengkak dan mata merah. klien mendapatkan tranfusi PRC 300 cc setelah operasi ekstended pielolithotomi + dj stent.



h.



Status emosional dan tingkat kesadaran Klien mengatakan tidak begitu stres jika nyeri sedang tidak kambuh, namun ketika nyeri kambuh klien merasa stres dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya jadi merasa tidak berdaya. Klien mengatakan cara mengatasi nyeri dengan beristirahat dan minum tramadol. Klien bersuku jawa dan beragama islam. Hubungan antara klien dengan keluarga dan tetangga pun terjalin baik. Kegiatan keagamaan yang sering dilakukan oleh klien adalah pengajian di lingkungannya. Startus emosional tenang saat dilakukan pengkajian adalah tenang. Respon fisiologis yang terobservasi tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 92 kali/menit, pernapasan 25 kali/menit, suhu 37oC.



i.



Sosial Klien merupakan seorang janda sejak ± 3 tahun yang lalu. Saat ini klien hidup dengan orang tua dan kedua anaknya. Peran klien di dalam keluarga besar adalah sebagai anak sekaligus sebagai ibu. Klien mengatakan terkadang masih kepikiran dengan almarhum suaminya yang sudah meninggal karena kecelakaan. Cara bicara klien jelas. Komunikasi verbal yang dilakukan baik dan dimengerti. Pola interaksi keluarga dan tetangga terjalin dengan baik. Klien juga sering mengobrol dengan tetangga lain saat menjaga warung



j.



Obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan Nama Obat Pre Operasi Ceftriaxone Post Operasi Ranitidine Ondensentron Kalnex Vit. K Vit. C Bisolvon



3.



Dosis



Waktu



Rute



Indikasi



2 gr



2x1



IV



Antibiotik



1 amp 1 mg 1 amp 1 amp 400 mg 2 ml



2x1 3x1 3x1 3x1 1x1 4x1



IV IV IV IV IV Inhalasi



Antiemetik Antiemetik Anti perdarahan Anti perdarahan Daya tahan tubuh Mukolitik



DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) : Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah lengkap Leukosit Hitung jenis Netrofil Limfosit Monosit



Nilai 19/5/2014 6/6/2014



Satuan



Nilai Normal



12,7



23,01



103/mm3



5-10



67,2 23,0 5,4



90,3 6,3 2,8



% % %



50-70 25-40 2-8



Eosinofil Jenis Pemeriksaan



3,3



% Satuan



2-4 Nilai Normal



Basofil



0,2 Nilai 19/5/2014 6/6/2014 1,1 0,4



%



0-1



Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW-CV



4,52 11,0 36 79,7 24,2 30,4 11,74



4,49 11,5 36 79,4 25,0 31,5 12,29



106/uL g/dL % fL pg % %



3,6-5,8 12-16 35-50 80-100 26-34 32-36 11,5-11,4



Trombosit Laju endap darah Hemostasis Masa perdarahan/BT Masa pembekuan/CT



647 20



402



103/mm3 mm



150-440 0-10



3 6



menit menit