Askep Sdki [PDF]

Citation preview

RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Defisit Nutrisi



Kategori Dx



☐Aktual



D.0019 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Defisit nutrisi Penyebab : ☐Ketidakmampuan menelan makanan ☐Ketidakmampuan mencerna makanan ☐Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient ☐Peningkatan kebutuhan metebolisme ☐Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi) ☐Faktor psikologi (mis.stres, keenganan untuk makan) Dibuktikan dengan : Gejala dan tanda mayor ☐Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal Gejala dan tanda minor ☐Cepat kenyang setelah makan ☐Kram/nyeri abdomen ☐Nafsu makan menurun ☐Bising usus hiperaktif ☐Otot mengunyah lemah ☐Otot menelan lemah ☐Membran mukosa pucat ☐Sariawan ☐Serum albumin turun ☐Rambut rontok berlebihan ☐Diare



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Status nurisi membaik Dengan kriteria hasil :



☐Porsi makan yang dihabiskan meningkat ☐Kekuatan otot pengunyah meningkat ☐Kekuatan otot menelan meningkat ☐Serum albumin meningkat ☐Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat ☐Pengetathuan tetang pilihan makanan yang sehat meningkat ☐Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat ☐Pengetahuan tetang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat ☐Penyiapan dari penyimpanan makanan yang aman meningkat ☐Penyiapan dari penyimpanan minuman yang aman meningkat ☐Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat



: : :



Manajemen nutrisi Observasi ; ☐Identifikasi status nutrisi ☐Identifikasi alergi dan intoleransi makanan ☐Identifikasi makanan disukai ☐Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient ☐Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric ☐Monitor asupan makanan ☐Monitor berat badan ☐Monitor hasil pemeriksaan laboratorium ☐ Terapeutik : ☐Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu ☐Fasilitasi menentukan pedoman diet ☐Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai ☐Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi ☐Berikan makanan tinggi kalori dan tingg protein ☐Berikan suplemen makanan jika perlu ☐Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika oral dapat ditoleransi ☐ Edukasi: ☐Anjurkan posisi duduk, jika mampu ☐Ajarkan diet yang diprogramkan ☐



☐Perasaan cepat kenyang menurun Kolaborasi :



Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme



☐Nyeri abdomen menurun Kondisi klinis terkait:



☐Sariawan menurun



☐Stroke



☐Rambut rontok menurun



☐Parkinson



☐Diare menurun



☐Mobius syndrome



☐Berat badan membaik



☐Cerebral palsy



☐Indeks masa tubuh (IMT) membaik



☐Cleft lip ☐Cleft palate ☐Amyotropic lateral sclerosis ☐Kerusakan neuromaskuler ☐Luka bakar ☐Kanker ☐Infeksi



☐Frekuensi makan membaik ☐Nafsu makan membaik ☐Bising usus membaik ☐Tebal lipatan kulit trisep membaik ☐Membran mukosa membaik



☐Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ☐Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu ☐ Edukasi diet Observasi: ☐Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi ☐Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini ☐Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu ☐Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan ☐Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan ☐



☐AIDS ☐Penyakit crohn’s ☐Enterokolitis ☐Fibrosis kistik



Terapeutik : ☐Persiapan materi, media, dan alat peraga ☐Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan ☐Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya ☐Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu ☐ Edukasi : ☐Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan ☐Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang ☐Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu ☐Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler 20-30 menit setelah makan ☐Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan ☐Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi ☐Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai ☐Ajarkan cara merencanakan makanan



Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme



yang sesuai program ☐Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu ☐ Kolaborasi : ☐Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu ☐



Dukungan kepatuhan pengobatan Observasi : ☐Identifikasi kepatuhan program pengobatan ☐



program



menjalani



Terapeutik : ☐Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik ☐Buat jadwal pendampingan keluarga untuk menggantikan menenmani pasien selama menjalani program pengobatan, jika perlu ☐Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan ☐Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalannya program pengobatan ☐Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani ☐ Edukasi : ☐Informasikan program pengobatan yang harus dijalani ☐Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan ☐Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawata pasien selama menjalani program pengobatan ☐Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke pelayanan terdekat, jika perlu ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Diare



Kategori Dx



☐Aktual



D.0020 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Diare Penyebab : 



Fisiologis ☐Inflamasi gastrointestinal ☐Iritasi gastrointestinal ☐Proses infeksi ☐Malabsorpsi



 Psikologis ☐Kecemasan ☐Tingkat stress tinggi  Situasional ☐Terpapar kontaminan ☐Terpapar toksin ☐Penyalahgunaan laksatif ☐Penyalahgunaan zat ☐Program pengobatan (agen tiroid,analgesic,pelunak feses, ferosulfat, antasida,cimetidine, dan antibiotic) ☐Perubahan air dan makanan ☐Bakteri pada air



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Eliminasi fekal membaik Dengan kriteria hasil : ☐Kontrol pengeluaran feses meningkat ☐Keluhan defekasi lama dan sulit menurun ☐Mengejan saat defekasi menurun ☐Distensi abdomen menurun ☐Terasa masa pada rektal menurun ☐Urgency menurun ☐Nyeri abdomen menurun ☐Kram abdomen menurun ☐Konsistensi feses membaik ☐Frekuensi defekasi membaik ☐Pristaltik usus membaik



Dibuktikan dengan : Gejala dan tanda mayor ☐Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam ☐Feses lembek atau cair



Gejala dan tanda minor ☐Urgency ☐Nyeri/kram abdomen Obyektif



Definisi: Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk



: : :



Manajemen diare Observasi: ☐Identifikasi penyebab diare ☐Identifikasi riwayat pemberian makanan ☐Identifikasi gejala invaginasi (tangisan keras, kepucatan pada bayi) ☐Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja ☐Monitor tanda dan gejala hipovolemia ☐Monitor iritasi dan ulserasi kulit perineal ☐Monitor jumlah pengeluaran diare ☐Monitor keamanan menyiapkan makanan ☐ Terapeutik: ☐Berikan asupan cairan oral ☐Pasang jalur intravena ☐Berikan cairan intravena ☐Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit ☐Ambil sampel faeses untuk kultur, jika perlu ☐ Edukasi: ☐Anjurkan makanan porsi kescil dan sering secara bertahap ☐Anjurkan untuk menghindari makanan pembentuk gas, pedas, dan mengandung laktosa ☐Anjurkan melanjutkan pemberian ASI ☐ Kolaborasi: ☐Kolaborasi



pemberian



obat



☐Frekuensi pristaltik meningkat ☐Bising usus hiperaktif



antimotilitas ☐Kolaborasi pemberian antispasmodic ☐Kolaborasi pemberian obat pengeras faeces (atalpugit, smeklit, kaolinpektin) ☐



Kondisi klinis terkait: ☐Kanker kolon ☐Diverticulitis ☐Iritasi usus ☐Crohn’s disease ☐Ulkus peptikum ☐Gastritis ☐Spasme kolon ☐Colitis ulseratif ☐Hipertiroidisme ☐Demam typoid ☐Malaria ☐Sigelosis ☐Kolera ☐Disentri ☐Hepatitis



Pemantauan cairan Observasi: ☐Monitor frekuensi dan kekuatan nadi ☐Monitor frekuensi nafas ☐Monitor tekanan darah ☐Monitor berat badan ☐Monitor waktu pengisian kapiler ☐Monitor elastisitas/turgor kulit ☐Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin ☐Monitor kadar albumin dan protein total ☐Monitor hasil pemeriksaan serum (osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN) ☐Monitor intak dan output cairan ☐Identivikasi tanda-tanda hipovolemia(frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktui singkat) ☐Identifikasi factor esiko ketidakseimbangan cairan ☐ Terapeutik: ☐Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien ☐Dokumentasikan hasil pemantauan ☐ Edukasi: ☐Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ☐Informasikan hasil pemantauan, jika perlu ☐



Definisi: Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk



Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk



Tanggal Masalah Teratasi



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan



Kategori Dx



☐Aktual



☐Resiko



D.0129 ☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Gangguan integritas kulit dan jaringan Penyebab: ☐Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) ☐Kekurangan atau kelebihan volume cairan



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Integritas kulit dan jaringan meningkat Dengan kriteria hasil:



☐Kerusaka jaringan menurun



☐Penurunan mobilitas



☐Kerusakan lapisan kulit menurun



☐Bahan kimia iritatif



☐Nyeri menurun



☐Suhu lingkungan yang ekstrim



☐Perdarahan menurun



☐Factor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau factor elektris (elektrodiatermi, energy listrik bertegangan tinggi)



☐Hematoma menurun ☐Kemerahan menurun ☐Pigmentasi abnormal menuru



☐Efek samping terapi radiasi



☐Ja ingan parut menurun



☐Kelembaban



☐Nekrosis menurun



☐Proses penuaan



☐Abrasi kornea menurun



☐Neuropati perifer



☐Elastis tas meningkat



☐Perubahan pigmentasi ☐Perubahan hormonal ☐Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan melindungi jaroingan



☐Hidrasi mening at ☐Perfusi jaringan meningkat ☐Suhu kulit mmbaik ☐Sensasi membaik ☐Tekstur membaik ☐Pertumbuhan rambut membaik



: : :



Perawatan integritas kulit Observasi: ☐Identifikasi penyebab integritas kulit ☐



gangguan



Terapeutik: ☐Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah abring ☐Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu ☐Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare ☐Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit yang kering ☐Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive ☐Hindari bahan berbahan dasar alcohol pada kulit kering ☐ Edukasi: ☐Anjurkan menggunakan pelembab ☐Anjurkan minum air yang cukup ☐Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi ☐Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur ☐Anjurkan menghindari suhu ekstrim ☐Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah ☐Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya ☐ Perawatan luka Observasi: ☐Monitor karakteristk luka ( drainase, warna, ukuran, bau)



Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atauepidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)



☐Monitor tanda-tanda infeksi ☐ Terapeutik: ☐Lepaskan balutan dan plester secara bertahap ☐Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu ☐Bersihkan dengan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan ☐Bersihkan jaringan nekrotik ☐Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu ☐Pasang balutan sesuai dengan jenis luka ☐Pertahankan tehnik steril saat melakukan perawatan luka ☐Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase ☐Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien ☐Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kg/BB/hari dan protein 1,251,5g/kgBB/hari ☐Berikan suplemen vitamin dan mineral ☐Berikan terapi TENS ( stimulasi saraf transcutaneous), jika perlu ☐



Gejala dan tanda mayor: ☐Kerusakan jaringan dan/lapisan kulit



Gejala dan tanda minor: ☐Nyeri ☐Perdarahan ☐Kemerahan ☐Hematom



☐Kondisi klinis terkait: ☐Imobilisasi ☐Gagal jantung kongestif ☐Gagal ginjal ☐Diabetes mellitus ☐Imunodefisiensi (mis.AIDS)



Edukasi: ☐Jelaskan tanda dan gejala infeksi ☐Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan tinggi protein ☐Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri ☐ Kolaborasi: ☐Kolaborasi prosedur debridement ☐Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atauepidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Gangguan Mobilitas Fisik



Kategori Dx



☐Aktual



☐Resiko



D.0054 ☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Gangguan mobilitas fisik (penyebab) ☐Kerusakan integritas struktur tulang ☐Perubahan metabolism ☐Ketidakbugaran fisik ☐Penurunan kendali otot ☐Penurunan massa otot ☐Penurunan kekuatan otot ☐Keterlambatan perkembangan ☐Kekakuan sendi ☐Kontraktur ☐Malnutrisi ☐Gangguan muskoloskeletal ☐Gangguan neuromuskular ☐Indeks massa tubuh diatas persentil ke75 sesuai usia ☐Efek agen farmakologi ☐Program pembatasan gerak ☐Nyeri ☐Kurang terpapar informasi tentang aktfitas fisik ☐Kecemasan ☐Gangguan kognitif ☐Keengganan melakukan pergerakan ☐Gangguan sensoripersepsi Gejala mayor: ☐Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Mobilitas fisik meningkat, dengan kriteria hasil sebagai berikut: ☐Pergerakan ekstremitas meningkat ☐Kekuatan otot meningkat ☐Rentang gerak (ROM) meningkat ☐Nyeri menurun ☐Kecemasan menurun ☐Kaku sendi menurun ☐Kaku sendi menurun gerakan tidak terkoordinasi menurun ☐Gerakan terbat orang menurun ☐Kelemahan fisik menurun



: : :



Dukungan ambulasi Observasi: ☐Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya ☐Identifikasi toleransi fisik melakukan mabulasi ☐Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi ☐Monitor konsisi umum selama melakukan ambulasi ☐ Terapeutik: ☐Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu ☐Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika perlu ☐Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi ☐ Edukasi: ☐Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi ☐Anjurkan melakukan ambulasi dini ☐Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan ( berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi) ☐ Dukungan mobilisasi Observasi: ☐Identifikasi nyeri dan keluhan fisik lainnya ☐Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan ☐Monitor frekuensi jantung dan tekanan



Definisi: Keterbatasandalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri



☐Kekuatan otot menurun



darah sebelum memulai mobilisasi ☐Monitor kondisi selama melakukan mobilisasi ☐



☐Rentang gerak (ROM) menurun Gejala minor: ☐Nyeri saat bergerak



Terapeutik: ☐Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ☐Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu ☐Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan ☐



☐Enggan melakukan pergerakan ☐Merasa cemas saat bergerak ☐Sendi kaku ☐Gerakan tidak terkoordinasi ☐Gerakan terbatas ☐Fisik lemah



Edukasi: ☐Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi ☐Anjurkan melakukan mobalisasi dini ☐Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan ☐



Kondisi klinis terkait: ☐Stroke ☐Cedera medulla spinalis ☐Trauma ☐Fraktur ☐Osteoarthritis ☐Ostemalasia ☐Keganasan Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: Keterbatasandalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Hipervolemia



Kategori Dx



☐Aktual



D.0022 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Hypervolemia



Ruang Tanggal Jam



☐Gangguan mekanisme regulasi



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Keseimbangan cairan membaik, dengan kriteria :



☐Kelebihan asupan cairan



☐Asupan cairan meningkat



☐Kelebihan asupan natrium



☐Haluaran urin meningkat



☐Gangguan aliran balik vena



☐Kelembaban membrane mukosa meningkat



Penyebab:



☐Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide, tobutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine)



☐Asupan makanan meningkat ☐Edema mnurun ☐Dehidrasi menurun



Gejala mayor: ☐Ortopnea ☐Dyspnea ☐Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ☐Edema anasarka dan/edema perifer ☐Berat badan meningkat dalam waktu singkat ☐Jugular venous pressure (JVP) dan/atau cental venous pressure (CVP) meningkat



☐Asites menurun ☐Konfusi menurun ☐Tekanan darah membaik ☐Denyut nadi radial membaik ☐Tekanan arteri rata-rata membaik ☐Membran mukosa membaik ☐Mata cekung membaik ☐Turgor kulit membaik ☐Berat badan membaik



: : :



Manajemen hypervolemia Observasi: ☐Periksa tanda dan gejala hypervolemia (ortopnea, dyspnea, edema, JVC/CVP meningkat, suara nafas tambahan) ☐Identifikasi penyebab hypervolemia ☐Monitor status haemodinamik (frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, POMP, CO, CI), jika tersedia ☐Monitor intensitas dan output cairan ☐Monitor tanda haemokonsentrasi( kadar natrium, hemtokrit, berat jenis urin) ☐Monitor peningkatan tekanan onkotik plasma ( kadar protein, dan albumin meningkat) ☐Monitor kecepatan infus secara ketat ☐Monitor efek samping diuretic (hipotensi ortostatik, hipovolemia, hiponatremia) ☐ Terapeutik: ☐Timbang berat badab tiap hari pada waktu yang sama ☐Batasi asupan cairan dan garam ☐Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat ☐



☐Refleks hepatojugular positif



Gejala minor ☐Distensi vena jugularis ☐Terdengar suara napas tambahan



Edukasi: ☐Anjurkan untu melapor jika haluaran urin 1 kg dalam sehari ☐Ajarkan cara mengukur dan mencatat



Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular



☐Hepatomegaly ☐Kadar Hb/Ht turun ☐Oliguria ☐Intake lebih banyak dari output (balance cairan positif) ☐Kongesti paru



Kondisi klinis terkait: ☐Penyakit ginjal: gagal ginjal akut/kronis, ☐sindrom nefrotik ☐Hipoalbuminemia ☐Gagal jantung kongestif ☐Kelainan hormone ☐Penyakit hati (mis. Sirosis, asites, kanker hati) ☐Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, thrombus vena, plebilitis) ☐imobilitas



asupan dan haluaran cairan ☐Ajarkan cara membatasi cairan ☐ Kolaborasi: ☐Kolaborasi pemberian diuretic ☐Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic ☐Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu ☐ Pemantauan cairan Observasi: ☐Monitor frekuensi dan kekuatan nadi ☐Monitor frekuensi nafas ☐Monitor tekanan darah ☐Monitor berat badan ☐Monitor waktu pengisian kapiler ☐Monitor elastisitas/turgor kulit ☐Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin ☐Monitor kadar albumin dan protein total ☐Monitor hasil pemeriksaan serum (osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN) ☐Monitor intak dan output cairan ☐Identivikasi tanda-tanda hipovolemia(frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktui singkat) ☐Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan ☐ Terapeutik: ☐Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien ☐Dokumentasikan hasil pemantauan ☐ Edukasi:



Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular



☐Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ☐Informasikan hasil pemantauan, jika perlu ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular



Tanggal Masalah Teratasi



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Hipovolemia



Kategori Dx



☐Aktual



D.0023 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Hipovolemia Penyebab: ☐Kehilangan cairan aktif



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Status cairan membaik dengan kriteria hasil:



☐Kegagalan mekanisme regulasi



☐Kekuatan nadi meningkat



☐Peningkatan permeabilitas kapiler



☐Turgor kulit eningkat



☐Kekurangan intake cairan ☐Evaporasi



☐Output urin meningkta ☐Pengisian vena ☐Ortopnea menurun



Gejala mayor: ☐Frekuensi nadi meningkat



☐Dyspn a menurun



☐Nadi teraba lemah



☐Paroxysmal/nocturnal dyspnea



☐Tekanan darah menurun ☐Tekanan nadi menyempit ☐Turgor kulit menurun ☐Membrane mukosa kering ☐Volume urin menurun ☐Ht meningkat



☐Edema anarsaka menurun ☐Edema perifer menurun ☐Berat badan menurun ☐Distensi vena jugularis ☐Sua a napas tambahan menurun



Gejala minor:



☐Perasaan lemah menurun



☐Merasa lemah



☐Keluhan haus menurun



☐Mengeluh haus



☐Kon entrasi urin menurun



☐Status mental berubah



Manjemen hypovolemia Observasi: ☐Periksa tanda dan gejala hipovolemia ☐Monitor intake dan outpu cairan ☐ Terapeutik: ☐Hitung kebutuhan cairan ☐Berikan posisi modified trendelenburg ☐Berikan asupan cairan oral ☐ Edukasi: ☐Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral ☐Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak ☐



(PND) menurun



☐Kongesti paru menurun



☐Pengisian vena menurun



: : :



☐Frekuensi nadi membaik ☐Tekanan darah membaik



Kolaborasi: ☐Kolaborasi pemberian caira IV isotonis (Nacl, RL) ☐Kolaborasi pemberian cairan hipotonis (glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) ☐Kolaborasi pemberian cairan Koloid (albumin, plasmanate) ☐Kolaborasi pemberian produk darah ☐ Manajemen syok hypovolemic Observasi: ☐Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) ☐Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT periksa tingkat kesadaran dan respon pupil ☐Periksa seluruh permukaan tubuh



Definisi: Penurunan volume cairan intravascular, interstial, dan/atau intraseluler



☐Suhu tubuh meningkat



☐Membrane mukosa membaik



☐Konsentrasi urin meningkat



☐Jugular Venous Pressure (JVP membaik ☐



☐Berat badan turun tiba-tiba



☐Kadar Hb membaik ☐Kadar Ht membaik



Kondisi klinis terkait:



☐Cental venous pressure membaik



☐Penyakit Addison



☐Reflu s hepatojugular membaik



☐Trauma/perdarahan ☐Luka bakar



☐Berat badan membak ☐Hepatomegali membaik



☐AIDS



☐Oliguria membaik



☐Penyakit crohn’s



☐Intake cairan membaik



☐Muntah



☐Status mental membaik



☐Diare



☐Suhu tubuh membaik



☐Colitis ulseratif ☐Hipoalbuminemia



terhadap adanya DOTS (deformity, open wound, tenderness, swelling)



Terapeutik: ☐Pertahankan jalan nafas buatan ☐Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% ☐Persiapan intubasi ventilasi mekanis, jika perlu ☐Lakukan penenkanan langsung pada daerah perdarahan eksterna ☐Berikan posisi syok (modified trendelenburg) ☐Pasang jalur IV berukuran besar ☐Pasang urine kateter untuk menilai produksi urine ☐Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung ☐Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit ☐ Kolaborasi: ☐Kolaborasi pemberian cairan kristaloid 1-2L, pada dewasa ☐Kolaborasi pemberian cairan infus kristaloid 20mL/kgBB pada anak ☐Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu ☐



Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: Penurunan volume cairan intravascular, interstial, dan/atau intraseluler



Tanggal Masalah Teratasi



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Nausea



Kategori Dx



☐Aktual



D.0076 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Nausea Penyebab: ☐Gangguan biokimiawi (mis. Uremia, ketoasidosis diabetic) ☐Gangguan pada esophagus



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Tingkat nausea menurun dengan kriteria hasil ☐Nafsu makan meningkat



☐Distensi lambung



☐Keluhan mual menurun



☐Iritasi lambung



☐Perasaan ingin muntah menurun



☐Gangguan pancreas ☐Peregangan kapsul limpa ☐Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang didasar tengkorak)



☐Perasaan asam di mulut menurun ☐Sensasi panas menurun ☐Sensasi dingin menurun ☐Frekuensi menelan menurun ☐Dia oresisi menurun



☐Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. Keganasan intraabdomen)



☐Jumlah saliva menurun



☐Peningkatan tekanan intracranial



☐Pucat memb ik



☐Peningkatan tekanan intraorbital (mis.glaukoma)



☐Takikardi membaik



☐Mabuk perjalanan ☐Kehamilan ☐Aroma tidak sedap ☐Rasa makanan/minuman yang tidak enak ☐Stimulus penglihatan tidak menyenangkan ☐Faktor psikologis (mis. Kecemasan, ketakutan, stress)



: : :



Manjemen mual Observasi: ☐Identifikasi pengalaman mual ☐Identifikasi isyarat non verbal ketidaknyamanan ☐Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup ☐Identifikasi factor penyebab mual ☐Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual ( kecuali mual pada kehamilan) ☐Monitor mual ☐Monitor asupan kalori dan nutrisi ☐ Terapetik: ☐Kendalikan factor lingkungan penyebab mual ☐Kurangi atau hilangkan factor penyebab mual ☐Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik ☐Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu ☐



☐Dilatasi pupil membaik Edukasi: ☐Anjurkan istirah dan tisur yang cukup ☐Anjurkan sering mebersihkan mulut kecuali jika merangsang mual ☐Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak ☐Anjurkan penggunaan tehnik non farmakologis untuk mengatasi mual (biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur) ☐



Definisi: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah



☐Efek agen farmakologis



Gejala mayor ☐Mengeluh mual ☐Merasa ingin muntah ☐Tidak berminat makan



Gejala minor: ☐Merasa asam di mulut ☐Sensasi panas/dingin ☐Sering menelan ☐Saliva mingkat ☐Pucat ☐Diaphoresis ☐Takikardia ☐Pupil dilatasi



Kondisi klinis terkait: ☐Meningitis ☐Labirinitis ☐Uremia ☐Ketoasidosis diabetic ☐Ulkus peptikum ☐Penyakit esophagus ☐Tumor intraabdomen



Kolaborasi: ☐Kolaborasi pemberian anti emetic, jika perlu ☐ Manajemen muntah Observasi: ☐Identifikasi karakteristik muntah ☐Periksa volume muntah ☐Identifikasi riwayat diet ☐Identifikasi factor penyebab muntah ☐Identifikasi kerusakan oesofagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama ☐Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh ☐ Terapeutik: ☐Kontrol factor lingkunag penyebab muntah ☐Kurangi atau hilangkan faktir penyebab muntah ☐Atur posisi untuk mencega aspirasi ☐Pertahankan kepatenan jalan nafas ☐Bersihkan mulut dan hidung ☐Berikan dukungan fisik saat muntah ☐Berikan kenyaman selama muntah ☐Beriakan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah muntah ☐ Edukasi: ☐Anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung muntah ☐Anjurkan memperbanyak istirahat ☐Anjurkan penggunaan tehnik nonfarmakologis untuk mengelola muntah ☐



☐Penyakit Meniere ☐Neuroma akustik ☐Tumor otak



Kolaborasi: ☐Kolaborasi emberian antiemetic, jika perlu ☐



☐Kanker ☐Glaucoma



Definisi: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah



Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Nyeri Akut



Kategori Dx



☐Aktual



D.0077 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Nyeri akut Penyebab: ☐Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) ☐Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan) ☐Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: ☐Kemampuan menuntaskan ☐Aktifitas meningkat ☐Keluhan nyeri menurun ☐Meringis menurun ☐Sikap protektif menurun ☐Gelisah menurun



Gejala Mayor: ☐Mengeluh nyeri



☐Kesulitan tidur menurun ☐Menarik diri menurun



☐Tampak meringis



☐Berfokus pada diri snediir enurun



☐Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri,)



☐Diaporesi menu un



☐Gelisah



☐Perasaan depresi (tertekan)



: : :



Manajemen nyeri Observasi: ☐Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri ☐Identifikasi skala nyeri ☐Identifikasi respon nyeri non verbal ☐Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri ☐Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri ☐Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri ☐Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup ☐Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan ☐ Terapeutik:



☐Perasaan takut mengalami



☐Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ☐Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



☐Cedera berulang menurun



☐Fasilitasi istirahat dan tidur



Gejala minor:



☐Anoreksia menurun



☐Tekanan darah meningkat



☐Perineum terasa tertekan menurun



☐Pola napas berubah



☐Uterus teraba membulat menurun



☐Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



☐Frekuensi nadi meningkat ☐Sulit tidur



☐Nafsu makan berubah ☐Proses berpikir terganggu



menurun



☐Ketegangan otot menurun ☐Pup l dilatasi menurun



☐ Edukasi: ☐Jelaskan



penyebab,



periode,



Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan



dan



☐Menarik diri ☐Berfokus pada diri sendiri ☐Diaphoresis



☐Mu l menurun ☐Muntah menu un ☐Frekuensi nadi membaik



pemicu nyeri ☐Jelaskan strategi mengurangi nyeri ☐Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri ☐Anjurkan menggunakan anlgetik secara tepat ☐Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Kondisi klinis terkait:



☐Pola napas membaik



☐Kondisi pembedahan



☐Tekanan darah membaik



☐Cedera traumatis



☐Proses berpikir membaik



☐Infeksi



☐Focus membaik



☐Sindrom coroner akut



☐Fungsi berkemih membaik



☐Glaucoma



☐Perilaku memabaik



☐Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu ☐



☐Nafsu makan membaik



Pemberian analgesic



☐Pola tidur membaik



☐ Kolaborasi:



Observasi: ☐Identifikasi karakteristik nyeri ☐Identifikasi riwayat alergi obat ☐Identifikasi kesesuain jenis analgesic ☐Monitor tanda-tanda vital sebelim dan sesudah pemberian analgesic ☐Monitor efektifitas analgesic ☐



Terapeutik: ☐Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu ☐Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mepertahankan kadar dalam serum ☐Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien ☐Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan ☐ Edukasi: ☐Jelaskan efek terapi dan efek samping obat



Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan



☐ Kolaborasi: ☐Kolaborasi pemberian dosis dan jenis anagesik, jika perlu ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Pola Napas Tidak Efektif



Kategori Dx



☐Aktual



☐Resiko



D.0005 ☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Pola nafas tidak efektif Penyebab: ☐Depresi pusat pernapasan ☐Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan) ☐Deformitas dinding dada ☐Deformitas tulang dada ☐Gangguan neuromuskuler ☐Gangguan neurologis ☐Imaturitas neurologis ☐Obesitas ☐Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru ☐Penurunan energy ☐Sindrom hipoventilasi ☐Kerusakan inervasi diafraghma (kerusakan saraf C5 keatas) ☐Cedera pada medulla spinalis



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Pola napas membaik dengan kriteria hasil: ☐Ventilasi semenit meningkat ☐Kapasitas tidal meningkat



: : :



Manajemen jalan nafas Observasi : ☐Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) ☐Monitor bunyi nafas tambahan ☐Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) ☐



☐Diameter thoraks anterior posterior meningkat ☐Tekanan ekspirasi meningkat ☐Tekanan inspirasi meningkat ☐Dyspnea menurun ☐Penggunaan otot bantu napas menurun ☐Pemanjangan fase ekspirasi menurun ☐Ortopnea menurun ☐Pernapasan pursed-tip menurun ☐Pernapasan cuping hidung menurun



☐Efek agen farmakologis



☐Frekuensi napas membaik



☐Kecemasan



☐Kedalam napas membaik ☐Ekskursi napas membaik



Gejala mayor:



Terapeutik : ☐Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt chin lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) ☐Posisikan semi-fowler atau fowler ☐Berikan minum hangat ☐Lakukan fisioterapi dada, jika perlu ☐Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik ☐Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal ☐Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep mcgill ☐Berikan oksigen, jika perlu ☐ Edukasi : ☐Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi ☐Ajarkan tehnik batuk efektif ☐ Kolaborasi : ☐Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu ☐



☐Dyspnea ☐Penggunaan otot bantu pernapasan



Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat



Pemantauan respirasi Observasi : ☐Monitorfrekuensi, irama, kedalaman



☐Fase ekspirasi memanjang



dan upaya nafas ☐Monitor pola nafas ☐Monitor kemampuan batuk efektif ☐Monitor adanya produksi sputum ☐Monitor adanya sumbatan jalan nafas ☐Palpasi kesimetrisan ekspansi paru ☐Auskultasi bunyi nafas ☐Monitor saturasi oksigen ☐Monitor nilai AGD ☐Monitor hasil X-rays thorax ☐



☐Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradpnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)



Gejala minor: ☐Ortopnea ☐Pernapasan pursed-lip ☐Pernapasan cuping hiding



Terapeutik : ☐Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien ☐Dokumentasikan hasil pemantauan ☐



☐Diameter thoraks anterior-posterior meningkat ☐Ventilasi semenit menurun ☐Kapasitas vital menurun



Edukasi : ☐Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ☐Informasikan hasil pemantauan, jika perlu ☐



☐Tekanan ekspirasi menurun ☐Tekanan inspirasi menurun ☐Ekskursi dada berubah



Kondisi klinis terkait: ☐Depresi system saraf pusat ☐Cedera kepala ☐Trauma thoraks ☐Gullian barre syndrome ☐Multiple sclerosis ☐Myasthenia gravis ☐Stroke ☐Kuadriplegia ☐Intoksikasi alkohol Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat



Tanggal Masalah Teratasi



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Risiko Jatuh



Kategori Dx



☐Aktual



D.0143 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Risiko jatuh Faktor resiko ☐Usia ≥ 65th (pada dewasa) dan ≤ 2 th (pada anak)



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Tingkat jatuh menurun dengan kriteria hasil: ☐Jatuh dari tempat tidur menurun



☐Riwayat jatuh



☐Jatuh saat berdiri menurun



☐Anggota gerak bawah prosthesis (buatan)



☐Jatuh saat duduk menurun



☐Penggunaan alat bantu berjalan ☐Penurunan tingkat kesadaran ☐Perubahan fungsi kognitif ☐Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing) ☐Kondisi pasca operasi ☐Hipotensi ortostatik ☐Perubahan kadar glukosa darah ☐Anemia ☐Kekuatan otot menurun ☐Gangguan pendengaran ☐Gangguan keseimbangan ☐Gangguan pengelihatan (mis. Glaucoma, katarak, ablasio retina, neuritif optikus)



☐Jatuh saat berjalan menurun ☐Jatuh saat di pindahkan menurun ☐Jatuh saat naik tangga menurun ☐Jatuh saat di kamar mandi menurun ☐Jatuh saat membungkuk menurun



: : :



Pencegahan Jatuh Observasi



☐Identifikasi factor risiko jatuh (mis. Usia >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, deficit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati) ☐Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi ☐Monitor kemampuan berpindah dari tenmpat tidur ke kursi roda dan sebaliknya ☐



Terapeutik



☐Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam keadaan terkunci ☐Pasang handrall tempat tidur ☐Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah ☐Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien ☐



☐Neuropati ☐Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alcohol, anastesi umum)



Edukasi



☐Anjurkan untuk memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk



Definisi: Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh



Kondisi klinis terkait:



berpindah ☐Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat ☐ ☐ ☐



☐Osteoporosis ☐Kejang ☐Penyakit sebrovaskuler ☐Katarak ☐Glaucoma ☐Demensia ☐Hipotensi ☐Amputasi ☐Intoksikasi ☐preeklampsi Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh



Tanggal Masalah Teratasi



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Risiko Syok



Kategori Dx



☐Aktual



D.0039 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Risiko syok Faktor resiko ☐Hipoksemia



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Tingkat syok menurun dengan kriteria hasil:



☐Hipoksia



☐Kekuatan nadi meningkat



☐Hipotensi



☐Output urine meningkat



☐Kekurangan volume cairan



☐Tingkat kesadaran meningkat



☐Sepsis



☐Saturasi oksigen meningkat



☐Syndrome respon inflamasi sistemik (SIRS)



☐Akral dingin menurun ☐Pucat menurun ☐Haus menurun



Kondisi klinis terkait:



☐Konfusi menurun



☐Perdarahan



☐Letargi menurun



☐Trauma multiple



☐Asidosis metabolic menurun



☐Pneumothoraks



☐MAP membaik



☐Infark miokard ☐Kardiomiopati ☐Cedera medula spinalis



☐Tekanan darah sistolik membaik ☐Tekanan darah diastolic membaik ☐Tekanan nadi membaik



☐Anafilaksis



☐Pengisian kapiler memba k



☐Sepsis



☐Frekuensi nadi membaik



☐Koagulasi intravaskuler diseminata



☐Frekuensi nafas membaik



☐Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory response syndrome [SIRS])



: : :



Pencegahan syok Observasi; ☐Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) ☐Monitor status oksigenasi (oksimetri, AGD) ☐Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) ☐Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil ☐Periksa riwayat alergi ☐ Terapeutik: ☐Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen (>94%) ☐Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu ☐Pasang jalur IV, jia perlu ☐Pasang kateter urine untuk memantau produksi urin, jika perlu ☐Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi ☐ Edukasi: ☐Jelaskan penyebab/ factor resiko syok ☐Jelaskan tanda dan gejala awal syok ☐Anjurkan untuk melaporkan jika menemukan tanda adan gejala awal syok ☐Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral ☐Anjurkan menghindari allergen ☐



Definisi: Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa



Kolaborasi: ☐Kolaborasi pemberian IV, jika perlu ☐Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu ☐Kolaborasi pemberian anti inflamasi jika perlu ☐ Pemantauan cairan Observasi: ☐Monitor frekuensi dan kekuatan nadi ☐Monitor frekuensi nafas ☐Monitor tekanan darah ☐Monitor berat badan ☐Monitor waktu pengisian kapiler ☐Monitor elastisitas/turgor kulit ☐Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin ☐Monitor kadar albumin dan protein total ☐Monitor hasil pemeriksaan serum (osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN) ☐Monitor intak dan output cairan ☐Identivikasi tanda-tanda hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktui singkat) ☐Identifikasi factor esiko ketidakseimbangan cairan ☐ ☐ Terapeutik: ☐Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien ☐Dokumentasikan hasil pemantauan ☐ ☐ Edukasi: ☐Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ☐Informasikan hasil pemantauan, jika



Definisi: Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa



perlu ☐ ☐ ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Distress Spiritual



Kategori Dx



☐Aktual



D.0082 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : ☐ Distres Spiritual (penyebab) ☐Menjelang ajal ☐Kondisi penyakit kronis ☐Kematian orang terdekat ☐Perubahan pola hidup ☐Kesepian ☐Pengasingan diri ☐Pengasingan sosial ☐Gangguan sosio-kultural ☐Peningkatan ketergantungan pada orang lain ☐Kejadian hidup yang tidak diharapkan d.d: (Gejala dan tanda Mayor) ☐Mempertanyakan makna/tujuan hidupnya ☐Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang bermakna ☐Merasa menderita/tidak berdaya ☐Tidak mampu beribadah ☐Marah pada tuhan (Gejala dan tanda Minor) ☐Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang tenang ☐Mengeluh tidak dapat menerima (kurang pasrah) ☐Merasa bersalah ☐Merasa terasing ☐Menyatakan telah diabaikan ☐Menolak berinteraksi dengan orang terdekat/pimpinsn spiritual ☐Tidak mampu berkreativitas (menyayi,



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Status Spiritual membaik, dengan kriteria hasil:



☐Verbalisasi makna dan tujuan hidup meningkat ☐Verbalisasai kepuasan terhadap makna hidup meningkat ☐Verbalisasai keberdayaan meningkat



perasaan



☐Perilaku marah terhadap tuhan menurun ☐Kemampuan beribadah membaik ☐Verbalisasi meningkat



perasaan



tenang



☐Verbalisasi penerimaan meningkat ☐Verbalisasi percaya pada orang lain meningkat ☐Verbalisasi menurun ☐Verbalisasi menurun ☐Verbalisasi menurun



perasaan



bersalah



perasaan perasaan



asing diabaikan



☐Verbalisasi menyalahkan sendiri menurun ☐Mimpi buruk menurun



diri



: : :



Dukungan Spiritual Observasi ☐Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan ketidakberdayaan ☐Identifikasi pandangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan ☐Identifikasi harapan dan kekuatan pasien ☐Identifikasi ketaatan dalam beragama ☐ Terapeutik ☐Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyakit dan kematian ☐Berikan kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah secara tepat ☐Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa ketidakberdayaan ☐Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual ☐Diskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup jika perlu ☐Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah ☐ Edukasi ☐Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, teman dan atau orang lain ☐Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok pendukung ☐Ajarkan metode relaksasi, meditasi dan imajinasi terbimbing ☐



Definisi: gangguan pada keyakinan atau system nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup melalui hubungan dnegan diri, orang lain, lingkungan atau Tuhan



mendengarkan musik, menulis) ☐Perasaan takut ☐Koping tidak efektif menurun ☐Tidak berminat pada alam/literatir spiritual ☐Kewaspadaan berlebihan menurun Kondisi klinis terkait: ☐Penyakit kronis (Mis. Arthritis rheumatoid, sclerosis multiple) ☐Penyakit terminal (mis. Kanker) ☐Retardasi mental ☐Kehilangan bagian tubuh Sudden infant death syndrome (SIDS) ☐Kelahiran mati, kematian janin, keguguran ☐Kemandulan ☐Gangguan psikiatrik



☐Perilaku merusak diri menurun ☐Interaksi dengan lain/pemimpin membaik



Kolaborasi ☐Atur kunjungan dengan rohaniawan (ustadz, pendeta, romo, biksu) ☐ Promosi koping



orang



☐Spiritual membaik ☐Koping membaik ☐Memori membaik ☐Interprestasi realitas membaik



Observasi ☐Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang sesuai tujuan ☐Identifikassi kemampuan yang dimiliki ☐Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan ☐Identifikasi pemahaman proses penyakit ☐Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan ☐Identifikasi metode penyelesaian masalah ☐Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan social ☐



Terapeutik ☐Diskusikan perubahan peran yang dialami ☐Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan ☐Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri ☐Diskusikan untuk mengklarifikasikan kesalah pahaman dan mengevaluasi perilaku sendiri ☐Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu ☐Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri ☐Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan ☐Berikan pilihan realistis mengenai aspekaspek tertentu dalam perawatan ☐Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis ☐Tinjau kembali kemampuan dalam mengambil keputusan ☐Hindari mengambil keputusan saat pasien berada dibawah tekanan ☐Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia ☐Damping saat berduka (penyakit kronis,



Definisi: gangguan pada keyakinan atau system nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup melalui hubungan dnegan diri, orang lain, lingkungan atau Tuhan



kecacatan) ☐Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman yang sama ☐Dukungan penggunaan , mekanisme pertahanan yang tepat ☐Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam ☐



Edukasi ☐Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan yujuan sama ☐Anjurkan penggunaan sumber spiritual jika perlu ☐Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi ☐Anjurkan keluarga terlibat ☐Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik ☐Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif ☐Latih penggunaan teknik relaksasi ☐Latih keterampilan social sesuai kebutuhan ☐Latih mengembangkan penilaian obyektif ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: gangguan pada keyakinan atau system nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup melalui hubungan dnegan diri, orang lain, lingkungan atau Tuhan



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Gangguan Penyapihan Ventilator



Kategori Dx



☐Aktual



D.0002



☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM :



Ruang Tanggal Jam



Gangguan penyapihan ventilator



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…... jam diharapkan Penyapihan ventilator meningkat



Penyebab



Dengan kriteria:



☐Hipersekresi jalan nafas ☐Ketidakcukupan energi ☐Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan, efek sedasi) ☐Kecemasan ☐Perasaan tidak berdaya ☐Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan



☐Kesinkronan bantuan ventilator meningkat ☐Penggunaan otot bantu nafas menurun ☐Nafas menurun



megap-megap/gasping



☐Nafas dangkal menurun



☐Penurunan motivasi



☐Agitasi menurun



☐Ketidakadequatan dukungan social



☐Lelah menurun



☐Ketidaktepatan penyapihan



☐Perasaan menurun



kecepatan



proses



☐Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan ☐Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari



kuatir



mesin



rusak



paradoks



abdominal



☐Diaphoresis menurun ☐Frekuensi nafas membaik



Dibuktikan dengan



☐Nilai AGD membaik



Tanda mayor:



☐Upaya nafas membaik



☐Frekuensi nafas meningkat ☐Penggunaan otot bantu nafas ☐Nafas megap-megap (gasping)



Penyapihan ventilasi mekanik Observasi: ☐Periksa kemampuan untuk disapih (hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi) ☐Monitor predictor untuk mentolelir penyapihan (tingkat kemampuan bernafas, kapasitas vital, Vd/Vt, MW, kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negative) ☐Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan ( kenaikan paCo2 mendadak, nafas cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen paradox), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat penyapihan ☐Monitor status cairan dan elektrolit. ☐



Terapeutik:



☐Focus pada pernafasan menurun ☐Nafas menurun



: : :



☐Posisikan pasien semi fowler ☐Lakukan penghisapan jalan nafas, jika perlu ☐Berikan fisioterapi dada, jika perlu ☐Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan nafas spontan yang dibantu ventilator) ☐Gunakan tehnik relaksasi jikaperlu ☐Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan ☐Berikan dukungan psikologis ☐



☐Auskultasi suara nafas membaik



Edukasi:



☐Warna kulit membaik



☐Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan



Definisi: ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan



☐



☐Upaya nafas dan bantuan ventilator tidak sinkron ☐Agitasi



Kolaborasi:



☐Nilai AGD abnormal



☐Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan nafas ☐



Tanda minor: ☐Auskultasi suara inspirasi menurun



Pemantauan respirasi



☐Warna kulit abnormal (mis. Pucat, sianosis)



Observasi : ☐Monitorfrekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas ☐Monitor pola nafas ☐Monitor kemampuan batuk efektif ☐Monitor adanya produksi sputum ☐Monitor adanya sumbatan jalan nafas ☐Palpasi kesimetrisan ekspansi paru ☐Auskultasi bunyi nafas ☐Monitor saturasi oksigen ☐Monitor nilai AGD ☐Monitor hasil X-rays thorax ☐



☐Nafas paradoks abnormal ☐Diaphoresis ☐Ekspresi wajah takut ☐TD meningkat ☐Frekuensi nadi meningkat ☐Kesadaran menurun ☐Lelah ☐Kuatir mesin rusak ☐Focus meningkat pada pernafasan



Terapeutik :



☐Gelisah



☐Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien ☐Dokumentasikan hasil pemantauan ☐



Kondisi klinis terkait: ☐Cedera kepala ☐Coronary artery bypass graft (CABG)



Edukasi :



☐Gagal napas



☐Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ☐Informasikan hasil pemantauan, jika perlu ☐



☐Cardic arrest ☐Transplantasi jantung ☐Dysplasia bronkopulmonal Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Gangguan Ventilasi Spontan



Kategori Dx



☐Aktual



☐Resiko



D.0004 ☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM :



Ruang Tanggal Jam



Gangguan Ventilasi Spontan



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x….. jam diharapakan Sirkulasi spontan meningkat



Penyebab:



☐Gangguan metabolism



Dengan kriteria:



☐Volume tidal menurun



☐



Dibuktikan dengan:



☐Dyspnea menurun



Tanda mayor



☐Penggunaan otot bantu napas menurun



☐Penggunaan meningkat



☐Gelisah menurun otot



bantu



napas



☐PCO2 membaik



☐Volume tidal menurun



☐PO2 membaik



☐PCO2 meningkat



☐SaO2 membaik



☐PO2 menurun



☐Takikardi membaik



☐SaO2 menurun



1. Dukungan Ventilasi Observasi: ☐Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas ☐Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan ☐Monitor status respirasi dan oksigenasi



☐Kelelahan otot pernapasan



☐Dyspnea



: : :



Terapeutik: ☐Pertahankan kepatenan jalan nafas ☐Berikan posisi semi fowler atau fowler ☐Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin ☐Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan ☐Gunakan bag-valve mask, jika perlu ☐



Edukasi:



Tanda minor



☐Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam ☐Ajarkan mengubah posisi secara mandiri ☐Ajarkan tehnik batuk efektif



Gelisah



☐



Subyektif: tidak berespon



Takikardi Kolaborasi: Kondisi klinis terkait:



☐Kolaborasi pemberian obat bronkodilator



☐Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) asma



☐



Definisi: Penurunan cadangan energy yang mengakiatkjan individu tidak mampu bernapas secara adekuat



☐Cedera kepala



Pemantauan respirasi



☐Gagal napas



Observasi :



☐Bedah jantung



☐Monitorfrekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas ☐Monitor pola nafas ☐Monitor kemampuan batuk efektif ☐Monitor adanya produksi sputum ☐Monitor adanya sumbatan jalan nafas ☐Palpasi kesimetrisan ekspansi paru ☐Auskultasi bunyi nafas ☐Monitor saturasi oksigen ☐Monitor nilai AGD ☒Monitor hasil X-rays thorax



☐Adult respiratory distress syndrome (ARDS) ☐Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN) ☐Prematuritas ☐Infeksi saluran napas



☐



Terapeutik : Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien ☐Dokumentasikan hasil pemantauan ☐



Edukasi : ☐Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ☐Informasikan hasil pemantauan, jika perlu ☐



Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: Penurunan cadangan energy yang mengakiatkjan individu tidak mampu bernapas secara adekuat



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Gangguan Pola Tidur



Kategori Dx



☐Aktual



D.0055 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Gangguan pola tidur (penyebab) ☐Hambatan lingkungan (mis. Kelembaban lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan) ☐Kurang kontrol tidur ☐Kurang privasi ☐Restrain fisik ☐Ketiadaan tempat tidur ☐Tidak familiar dengan peralatan tidur



d.d(gejala mayor) ☐Mengeluh sulit tidur



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x…. jam diharapkan Pola tidur membaik dengan kriteria hasil sebagai berikut:



☐Keluhan sulit tidur meningkat ☐Keluhan meningkat ☐Keluhan meningkat



sering tidak



1. Dukungan tidur Observasi: ☐Identifikasi pola aktivitas dan tidur ☐Identifikasi factor penganggu tidur ☐Identifikasi makanan dan minuman yang menganggu tidur ☐Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi ☐



terjaga



puas



tidur



☐Keluhan pola tidur berubah meningkat ☐Keluhan istirahat tidak cukup meningkat ☐Kemampuan menurun



: : :



beraktivitas



Terapeutik: ☐Modifikasi lingkungan ☐Batasi tidur siang, jika perlu ☐Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur ☐Tetapkan jadwal tidur rutin ☐Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan ( pijat, pengaturan posisi, terapi akupresure) ☐Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk menunjang siklus tidur ☐



☐Mengeluh sering terjaga ☐Mengeluh tidak puas tidur ☐Mengeluh pola tidur berubah ☐Mengeluh istirahat tidak cukup



(gejala minor) ☐Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun



Kondisi klinis terkait:



Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal



Edukasi: ☐Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit ☐Anjurkan menepati kebiasaan tidur ☐Anjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu tidur ☐Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM ☐Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur ☐Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya



☐Nyeri/kolik



☐



☐Hipertiroidisme



Edukasi aktivitas/istirahat Observasi: ☐Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi ☐



☐Kecemasan ☐PPOK ☐Kehamilan



Terapeutik: ☐Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat ☐Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan ☐Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya ☐



☐Periode pasca partum ☐Kondisi pasca operasi



Edukasi: ☐Jelaskan pentingnya aktivitas  fisik / olahraga ☐Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain, atau aktivitas lainnya ☐Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat ☐Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat ☐Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal



Tanggal Masalah Teratasi



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Retensi Urin



Kategori Dx



☐Aktual



D.0050 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Retensi urin Penyebab:



Ruang Tanggal Jam Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan Eliminasi urine membaik, dengan kriteria hasil:



☐Peningkatan tekanan uretra ☐Kerusakan arkus refleks



☐Sensasi berkemih meningkat



☐Blok spingter



☐Desakan menurun



☐Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit syaraf) ☐Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)



berkemih



(urgensi)



☐Distensi kandung kemih menurun ☐Berkemih tidak tuntas menurun ☐Volume residu urine menurun ☐Urine menetes menurun



Dibuktikan dengan: Gejala dan tanda mayor



☐Nocturia menurun ☐Mengompol menurun ☐Enuresis menurun



☐Sensasi penuh pada kandung kemih. ☐Disuria/ anuria ☐Distensi kandung kemih



☐Disuria menurun ☐Anuna menurun ☐Frekuensi BAK membaik ☐Karakteristik urine membaik



Gejala dan tanda minor ☐Dribbling ☐Inkontinensia berlebih ☐Residu urine 150 ml atau lebih



Definisi: Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap



: : :



Kateterisasi urine Observasi: ☐Periksa kondisi pasien ( kesadaran, TTV, daerah perineal, diistensi kandung kemih, inkontinensia urin reflek, reflex berkemih) ☐ Terapetik: ☐Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan ☐Siapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben untu wanita, dan supin untu laki-laki ☐Pasang sarung tangan ☐Bersihkan daerah perineal atau preposium denga cairan nacl atau aquades ☐Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptic ☐Sambungkan kateter urine dengan urne bag ☐Isi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuran pabrik ☐Fiksasi selang kateter diatas simpisis atai diatas paha ☐Pastikan kantung urin ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih ☐Berikan label waktu pemasangan ☐ Edukasi: ☐Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine ☐Anjurkan menarik nafas saat insersi selang kateter ☐



Kondisi klinis terkait: ☐Benigna prostat hyperplasia



Perawatan kateter urine Observasi: ☐Monitor kepatenan kateter urin ☐Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih ☐Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine ☐Monitor kebocoran kateter, selang, dan kantung urine ☐Monitor input dan output cairan ☐



☐Pembengkakan perineal ☐Cedera medulla spinalis ☐Rektokel ☐Tumor di saluran kemih



Terapeutik: ☐Gunakan tehnik aseptic selama perawatan kateter urine ☐Pastikan selang kateter dan kantung urin terbebas dari lipatan ☐Pastikan kantung urin diletakkan di bawah ketinggian kandung kemih dan tidak dilantai ☐Lakukan perawatan perineal minimal 1 kali sehari ☐Lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis untuk mencegah kolonisasi bakteri ☐Kosongkan kantung urin jika kantung urin telah terisi setengahnya ☐Ganti kateter dan kantung urine secara rutin sesuai protocol atau sesuai indikasi ☐Lepaskan kateter urin sesuai kebutuhan ☐Jaga privasi selama melakukan tindakan ☐ Edukasi: ☐Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan risiko sebelum pemasangan kateter ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap



Tanggal Masalah Teratasi



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Gangguan Eliminasi Urin



Kategori Dx



☐Aktual



D.0040



☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM :



Ruang Tanggal Jam



Gangguan eliminasi urin



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..x….. jam diharapkan eliminasi urin membaik dengan kriteria hasil:



Penyebab:



☐Penurunan kapasitas kandung kemih ☐Iritasi kandung kemih



☐Sensasi berkemih meningkat



☐Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih



☐Desakan menurun



☐Efek tindakan medis dan diagnostic(mis. Operasi ginjal, operasi saluran kemih, anestesi, dan obatobatan) ☐Kelemahan otot pelvis ☐Ketidakmampuan mengakses (mis. Imobilisasi)



berkemih



(urgensi)



☐Distensi kandung kemih menurun ☐Berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun ☐Volume residu urin menurun ☐Urin menetes (dribbling) menurun



toilet



☐Hambatan lingkungan ☐Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi



☐Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. Anomaly saluran kemih kongenital) ☐Imaturitas (oada anak usia 3detik ☐Konsumsi oksigen meningkat ☐Ventilasi menurun ☐Piloereksi ☐Takikardia ☐Vasokontriksi perifer ☐Kutis memorata (pada neonates)



Kondisi klinis terkait: ☐Hipotiroidisme ☐Anoreksia nervosa ☐Cedera batang otak ☐Prematuritas ☐Berat badan lahir rendah (BBLR) ☐Tenggelam Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh



Tanggal Masalah Teratasi



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Ikterik Neonatus



Kategori Dx



☐Aktual



D.0024 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM :



Ruang Tanggal Jam



Ikterik neonates Penyebab:



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x….. jam diharapkan Adaptasi neonates membaik dnegan kriteria hasil:



☐Penurunan berat badan abnormal (>78% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, >15% pada bayi cukup bulan)



☐Berat badan meningkat



☐Pola makan tidak ditetapkan dengan baik ☐Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin ☐Usia kurang dari 7 hari ☐Keterlambatan (meconium)



pengeluaran



feses



Gejala Mayor: ☐Profil darah abnormal (hemolisi, bilirubin serum total >2mg/dL, bilirubin serum total pada rentang risiko tinggi menurut usia pada normogram spesifik waktu) ☐Membrane mukosa kuning ☐Kulit kuning ☐Sclera kuning



Kondisi klinis terkait: ☐Neonates



☐Membrane menurun



mukosa



kuning



☐Kulit kuning menurun ☐Sclera kuning menurun ☐Prematuritas menurun ☐Keterlambatan pengeluaran feses menurun ☐Aktivitas ekstremitas membaik ☐Respon terhadap stimulus sensorik membaik



: : :



1. Fototerapi neonates Observasi: ☐Monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi ☐Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan ☐Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali ☐Monitor efek fisioterapi (hipertermi, rush pada kulit, penurunan berat badan lebih dari 8-10%) ☐ Terapeutik: ☐Siapkan lampu fototerapi dan incubator ☐Lepaskan pakaian bayi kecuali popok ☐Berikan penutup maya pada bayi ☐Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu fototerapi) ☐Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan ☐Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK ☐Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak mungkin ☐ Edukasi: ☐Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit ☐Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin ☐ Kolaborasi:



Definisi: Kulit dan membrane mukosa neonates menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk kedalam sirkulasi



☐Bayi prematur



☐Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek ☐ Perawatan bayi Observasi: ☐Monitor tanda-tanda vital ( terutama suhu 36,5-37,5 C) ☐



bayi



Terapeutik: ☐Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 C ☐Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari ☐Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak dibungkus apapun) ☐Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas yang telah diberi air matang ☐Kenakan popok bayi dibawah umbilicus jika tali pusat belum terlepas ☐Lakukan pemijatan bayi ☐Ganti popok bayi jika basah ☐Kenakan pakaian bayi dari bahan katun ☐ Edukasi: ☐Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi ☐Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah ☐Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada bayi >6 bulan ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: Kulit dan membrane mukosa neonates menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk kedalam sirkulasi



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Nyeri Kronis



Kategori Dx



☐Aktual



D.0078 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM :



Ruang Tanggal Jam



Nyeri kronis



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……x…. jam diharapkan Tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil:



Penyebab



☐Kondisi musculoskeletal kronis ☐Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat



☐Kerusakan system saraf ☐Penekanan saraf



☐Keluhan nyeri menurun



☐Infiltrasi tumor ☐Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator dan reseptor ☐Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster) ☐Gangguan fungsi metabolic



☐Meringis menurun ☐Sikap protektif menurun ☐Gelisah menurun ☐Kesulitan tidur menurun ☐Menarik diri menurun



☐Riwayat posisi kerja statis ☐Peningkatan indeks massa tubuh



☐Berfokus menurun



☐Kondisi pasca trauma



☐Diaphoresis menurun



☐Tekanan emosional



☐Perasaan depresi menurun



☐Riwayat penganiayaan psikologis, seksual)



☐Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun



(mis.



☐Riwayat penyalahgunaan obat/zat



Fisik,



☐Mengeluh nyeri ☐Merasa deprsi (tertekan) ☐Tampak meringis



diri



sendiri



Manajemen nyeri Observasi: ☐Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri ☐Identifikasi skala nyeri ☐Identifikasi respon nyeri non verbal ☐Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri ☐Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri ☐Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri ☐Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup ☐Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan ☐



☐Anoreksia menurun ☐Perineum menurun



Gejala Mayor:



pada



: : :



terasa



tertekan



☐Uterus teraba membulat menurun ☐Ketegangan otot menurun



Terapeutik: ☐Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ☐Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ☐Fasilitasi istirahat dan tidur ☐Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri ☐



☐Pupil dilatasi menurun ☐Muntah menurun



Edukasi: ☐Jelaskan



penyebab,



periode,



Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung lebih dari 3 bulan



dan



☐Gelisah



☐Mual menurun



☐Tidak mampu menuntaskan aktivitas



☐Frekuensi nadi membaik



☐Jelaskan strategi mengurangi nyeri



☐Pola napas membaik



☐Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri ☐Anjurkan menggunakan anlgetik secara tepat ☐Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



☐Tekanan darah membaik



Gejala Minor: ☐Merasa takut berulang



mengalami



cedera



☐Focus membaik



☐Bersikap protektif menghindari nyeri)



(mis.



Posisi



☐Nafsu makan membaik



☐Pola tidur berubah



☐Pola tidur membaik



☐Anoreksia ☐Focus menyempit ☐Berfokus pada diri sendiiri



Kondisi klinis terkait: (mis.



☐Infeksi ☐Cedera medulla spinalis ☐Kondisi pasca trauma ☐tumor



☐Fungsi berkemih membaik ☐Perilaku membaik



☐Waspada



☐Kondisi kronis rheumatoid)



☐Proses berpikir membaik



Arthritis



pemicu nyeri



☐ Kolaborasi: ☐Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu ☐ Terapi relaksasi Obervasi : ☐Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentransi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif ☐Identifikasi tehnik relaksasi yang pernah efektif digunakan ☐Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan tehnik sebelumnya ☐Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan sushu sebelum dan sesudah lathan ☐ Terapeutik : ☐Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan ☐Berikan informasi tertulis tentang persiapan, dan prosedur tehnik relaksasi ☐Gunakan pakaian longgar ☐Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama ☐Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai ☐ Edukasi : ☐Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan



Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung lebih dari 3 bulan



jenis relaksasi yang tersedia ☐Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih ☐Anjurkan mengambil posisi nyaman ☐Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi ☐Anjurkan sering mengulangi atau melatih tehnik yang dipilih ☐Demonstrasikan dan latih tehnik relaksasi. ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung lebih dari 3 bulan



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Penurunan Kpsitas Adaftif Intrakranial



Kategori Dx



☐Aktual



D.0066



☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM :



Ruang Tanggal Jam



Penurunan kapasitas adaftif intracranial Penyebab



☐Lesi menempati ruang (mis. Space occupaying lesion akibat tumor, abses) ☐Gangguan metabolism (mis. Akibat hiponatremi, ensefalopati uremikum, ensefalopati hepatikum, ketoasidosis diabetic, septicemia) ☐Edema serebral (mis. Akibat cedera kepala {hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma subarachnoid, hematoma intraserebral}, stroke, iskemik, stroke hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, pascaoperasi) ☐Peningkatan tekanan vena (mis. Akibat thrombosis sinus vena serebral, gagal jantung, thrombosis/obstruktif vena jugularis atau kava superior) ☐Obstruksi aliran cairan serebro spinalis (mis.hidrosefalus) ☐Hipertensi intracranial idiopatik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..x…. jam diharapakan Kapasitas adaptif intracranial meningkat dengan kriteria hasil:



☐Tingkat kesadaran meningkat ☐Fungsi kognitif meningkat ☐Sakit kepala menurun ☐Gelisah menurun ☐Agitasi menurun ☐Muntah menurun ☐Postur deserebrasi menurun



(ekstensi)



☐Papilledema menurun ☐Tekanan darah membaik ☐Tekanan nadi (pulse pressure) membaik ☐Bradikardi membaik ☐Pola naps membaik ☐Respon pupil membaik ☐Reflex neurologis membaik



Gejala ☐sakit kepala



Mayor



☐Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar



☐Tekanan intracranial membaik



: : :



1. Manajemen peningkatan tekanan intracranial Observasi: ☐Identifikasi penyebab peningkatan TIK ☐Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (TD meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas ireguler, kesadaran menurun ☐Monitor MAP ☐Monitor CVP ☐Monitor PAWP, jika perlu ☐Monitor PAP jika perlu ☐Monitor ICP ☐Monitor CPP ☐Monitor gelombang ICP ☐Monitor status pernafasan ☐Monitor intake dan output cairan ☐Monitor cairan serebrospinalis ☐ Terapeutik : ☐Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang ☐Berikan posisi semi fowler ☐Hindari maneuver valsava ☐Cegah terjadinya kejang ☐Hindari gangguan PEEP ☐Hindari pemeberian cairan IV hipotonik ☐Atur ventilator agar PCO2 optimal ☐Pertahankan suhu tubuh normal ☐ Kolaborasi: ☒Kolaborasi pemberian sedasi dan anti ☐konvulsan, jika perlu ☐Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu ☐Kolaborasi pemberian pelunak tinja,



Definisi: Gannguan mekanisme dinamika intracranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial



☐Bradikardi



jika perlu ☐



☐Pola napas irregular ☐Tingkat kesadaran menurun ☐Respon pupil melambat atau tidak sama ☐Reflex neurologis terganggu



Gejala Minor: ☐Gelisah ☐Agitasi ☐Muntah (tanpa disertai mual) ☐Fungsi kognitif terganggu ☐Tekanan intracranial (TIK) ≥20 mmHg ☐Papilledema ☐Postur deserebrasi (ekstensi)



Kondisi klinis terkait: ☐Cedera kepala ☐Iskemik serebral ☐Tumor serebral ☐Hidrosefalus ☐Hematoma kranial ☐Pembentukan arteriovenous ☐Edema vasogenik serebral



atau



sitotoksik



☐Hyperemia ☐Obstruksi aliran vena Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: Gannguan mekanisme dinamika intracranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Konstipasi



Kategori Dx



☐Aktual



D.0049 ☐Resiko



☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM : Konstipasi Penyebab ☐Penurunan motilitas gastrointestinal ☐Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi ☐Ketidakcukupan diet ☐Ketidakcukupan asupan serat ☐Ketidakcukupan asupan cairan ☐Aganglionik (mis. Penakit hircsprung) ☐Kelemahan otot abdomen ☐Konfusi ☐Depresi ☐Gangguan emosional ☐Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan) ☐Ketidakadekuatan toileting ☐Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan ☐Penyalahgunaan laksatif ☐Efek agen farmakologis ☐Ketidakteraturan kebiasaan defekasi ☐Kebiasaan menahan dorongan defekasi ☐Perubahan lingkungan



Ruang Tanggal Jam Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x…. jam diharapkan Eliminasi Fekal membaik, dengan kriteria hasil sbb: ☐Kontrol pengerluaran meningkat



feses



☐Konsistensi feses membaik ☐Frekuensi defekasi membaik ☐Peristaltik usus membaik ☐Keluhan defekasi lama dan sulit menurun ☐Mengejan menurun



saat



defekasi



: : :



Manajemen Eliminasi Fekal Observasi: ☐Identifikasi masalah usus dengan penggunaan obat pencahar ☐Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal ☐Monitor buang air besar (warna, konsitensi, frekuensi, volume) ☐Monitor tanda dan gejala konstipasi ☐ Terapeutik: ☐Berikan air hangat setelah makan ☐Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien ☐Sediakan makanan tinggi serat ☐ Edukasi: ☐Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus ☐Anjurkan mencatat warna, frekueni, konsistensi dan volume feses ☐Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik sesuai toleransi ☐Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas ☐Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat ☐Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi ☐



Gejala Mayor:



Definisi: Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sullit dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak



Defekasi kurang dari 2x seminggu ☐Pengeluaran feses lama dan sulit ☐Feses keras



Kolaborasi: ☐Kolaborasi pemberian obat supositorial anal



☐Peristaltic usu menurun



Gejala Minor: ☐Mengejan saat defekasi ☐Distensi abdomen ☐Kelemahan umum ☐Teraba massa pada rektal



Kondisi klinis terkait: ☐Lesi/cedera pada medulla spinalis ☐Spina bifida ☐Stroke ☐Sclerosis multiple ☐Penyakit Parkinson ☐Demensia ☐Hiperparatiroidisme ☐Hipoparatiroidisme ☐Ketidakseimbangan elektrolit ☐Hemoroid ☐Obesitas ☐Pasca operasi obstruksi bowel ☐Kehamilan ☐Pembesaran prostat ☐Abses rektal ☐Fisura anorektal ☐Prolapse rektal ☐Ulkus rektal



Definisi: Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sullit dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak



☐Rektokel ☐Tumor Penyakit hisrcsprung ☐Impaksi feses Nama Perawat



Tanda Tangan



Tanggal Masalah Teratasi



Definisi: Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sullit dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak



RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI) Label Dx



Termoregulasi Tidak Efektif



Kategori Dx



☐Aktual



☐Resiko



D.0149 ☐ Promosi Kesehatan



Nama : Umur : No.RM :



Ruang Tanggal Jam



Termoregulasi tidak efektif



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..x….. jam diharapkan Termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil:



Penyebab



☐Stimulasi pusat hipotalamus



termoregulasi ☐Menggigil menurun



☐Fluktuasi suhu lingkungan



☐Kulit merah menurun



☐Proses penyakit (mis. Infeksi)



☐Kejang menurun



☐Proses penuaan



☐Akrosianosis menurun



☐Dehidrasi



☐Konsumsi oksigen menurun



☐Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu kingkungan



☐Vasokontriksi perifer menurun



☐Peningkatan kebutuhan oksigen



☐Kutis memorata menurun



☐Perubahan laju metabolism



☐Pucat menurun



☐Suhu lingkungan ekstrem ☐Ketidakadekuatan subkutan



suplai



☐Piloereksi menurun



lemak



☐Takikardia menurun ☐Takipnea menurun



☐Berat badan ekstrem



☐Bradikardi menurun



☐Efek agen farmakologis (mis. Sedasi)



☐Dasar kuku sianotik menurun ☐Hipoksia menurun



Gejala Mayor:



☐Suhu tubuh membaik



☐Kulit dingin/hangat



☐Suhu kulit membaik



☐Menggigil



☐Kadar glukosa darah membaik



☐Suhu tubuh fluktuatif



☐Pengisian kapiler membaik



☐Piloereksi



☐Ventilasi membaik



Definisi: Kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal



: : :



1. Regulasi temperature Observasi: ☐Monitor suhu bayi stabil (36,5-37,5 C) ☐Monitor suhu tubuh anak setiap 2 jam, jika perlu ☐Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi ☐Monitor warna dan suhu kulit ☐Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia atau hipotermia ☐ Terapeutik: ☐Pasang alat pemantau suhu continue, jika perlu ☐Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat ☐Bodong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas ☐Masukkan bai BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir ☐Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir ☐Tempatkan BBL dibawah radiant warmer ☐Pertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses eveporasi ☐Atur suhu incubator sesuai kebutuhan ☐Hangatkan terlebih dahulu bahanbahan yang akan kontak dengan bayi ☐Hindari meletakkan bayi didekat jendela terbuka atau area aliran pendingin ruangan atau kipas angina ☐Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika



☐Pengisian kapiler >3detik



☐Tekanan darah membaik



☐Tekanan darah meningkat ☐Pucat ☐Frekuensi napas meningkat ☐Takikardia ☐Kejang ☐Kulit kemerahan ☐Dasar kuku sianotik



Kondisi klinis ☐cedera medulla spinalis



terkait:



☐Infeksi/sepsis ☐Pembedahan ☐Cedera otak akut ☐trauma



perlu ☐Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack atau gel pad dan intravascular cooling chathedzation untuk menurunkan suhu tubuh ☐Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien ☐ Edukasi: ☐Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke ☐Jelaskan cara penvegahan hipotermia karena terpapar udara dingin ☐Demonstrasikan tehnik metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR ☐ Kolaborasi: ☐Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu ☐ Edukasi aktivitas/istirahat Observasi: ☐Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi ☐ Terapeutik: ☐Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat ☐Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan ☐Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya ☐ Edukasi: ☐Jelaskan pentingnya aktivitas fisik/olahraga ☐Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain, atau aktivitas lainnya ☐Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat ☐Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat ☐Ajarkan cara mengidentifikasi target



Definisi: Kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal



dan jenis aktivitas sesuai kemampuan ☐ Nama Perawat



Tanda Tangan



Definisi: Kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal



Tanggal Masalah Teratasi