![Askep Waham [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-waham-f6513f37e1005a.jpg)
7 0 208 KB
STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KLIEN WAHAM
DOSEN PEMBIMBING: Ns. Isti Harkomah, M.kep.
DISUSUN OLEH: Riska Asmidar 1714201022
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI TAHUN AKADEMIK 2019/2020
A. LAPORAN PENDAHULUAN 1. Definisi Waham adalah keyakinan salah yang didasarkan oleh kesimpulan yang salah tentang realita eksternal dan dipertahankan dengan kuat (Keliat & Akemat, 2007, SDKI,2016; Erawati, Keliat & Moritz, 2017). Waham dapat berupa waham kebesaran; curiga; persekuensi; somatic; dan kendali pikir. 2. Penyebab 1. Genetic; 2. Biologis yaitu ketidakseimbangan neurotransmiter; 3. Diisolasi oleh lingkungan; 4. Mudah kecewa, kecemasan tinggi, mudah putus asa, dan menutup diri. 5. Konsep diri yang negative. 3. Tanda dan gejala Mayor Subjektif: 1. Mengatakan bahwa ia adalah artis, nabi, presiden, wali, dan lainnya yang tidak sesuai dengan kenyataan. 2. Curiga dan waspada berlebih pada orang tertentu. 3. Merasa diintai dan akan membahayakan dirinya. 4. Merasa yakin menderita penyakit fisik. Objektif : 1. Mudah tersinggung. 2. Marah. 3. Waspada. 4. Menarik diri. 5. Inkoheren. 6. Prilaku seperti isi wahamnya. Minor Subjektif: 1. Tidak mampu mengambil keputusan
2. Merasa khawatir sampai panik Objektif 1. Bingung 2. Perubahan pola tidur 3. Kehilangan selera makan 4. Proses terjadinya waham 1. Fase Lack of Huma need Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik secara fisik maupun psikis. Secara fisik klien dengan waham dapatterjadi pada orangorang dengan status sosial dan ekonomi sangatterbatas. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonmi terpenuhi tetapikesenjangan antara reality dengan self ideal sangat tinggi. Waham terjadikarena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapatdipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang. 2. Fase Lack of Self Esteem Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginyakesenjangan antara self ideal dan self reality ( kenyataan dengan harapan)serta dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standarlingkungan sudah melampaui kemampuannya. 3. Fase Control Internal Eksternal Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atauapa-apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dantidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klienadalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui,kebutuhan untuk dianggap penting dan diteima lingkungan dan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. 4. Fase Environment Support Adanya
beberapa
orang
yang
mempercayai
denganlingkungannya
menyebabkan klien merasa di dukung, lama-kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatukebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinyakerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma (super ego) yangditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase Comforting Klien
merasa
menganggap
nyaman
bahwa
danmendukungnya.
dengan
semua
keyakinan
orang
Keyakinan
sering
sama
dan yaitu
disertai
kebohongannyaserta akan
halusinasi
mempercayai pada
saat
klienmenyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih seringmenyendiri dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial). 6. Fase Improving Apabila tidak ada konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiapwaktu keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema wahamyang muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhankebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang). Waham bersifatmenetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham yang dapat menimbulkanancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncangkeyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinanreligiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar sertaada konsekuensi sosial 4. Manifestasi Klinis 1. Menurut Kusumawati, (2010) yaitu : a. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat) Cara berfikirmagis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk, dan pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial). b. Fungsi persepsi Depersonalisasi dan halusinasi. c. Fungsi emosi Afek tumpul kurang respons emosional, afek datar,afek tidak sesuai, reaksi berlebihan, ambivalen. d. Fungsi motorik. Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan,manerisme, stereotipik gerakan yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas, katatonia. e. Fungsi sosial kesepian. Isolasi sosial, menarik diri, dan harga dirirendah. 2. Dalam tatanan keperawatan jiwa respons neurobiologis yang seringmuncul adalah gangguan isi pikir: waham dan PSP: halusinasi.
5. Klasifikasi Waham Waham dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam yaitu : Jenis Waham Waham Kebesaran
Pengertian Keyakinan
Prilaku Klien “Saya ini pejabat di
secara berlebihan bahawa dirinyame
kementrian semarang!”
miliki
kekuatan
kelebihan orang
lain,
khususatau
yang berbeda diucapkan
ulangtetapi
“Sayapunya
dengan perusahaan paling berulang- besar lho “.
tidak
sesuai
dengankenyataan. Waham Agama
Keyakinan terhadap suatuagama secara
“ Saya adalah tuhan
berlebihan,diucapkan yang bisa menguasai d
berulang-ulang tetapi tidak sesuai anmengendalikan
Waham Curiga
dengankenyataan
semua makhluk”.
Keyakinan seseorang atau
“ Saya tahu mereka
sekelompok
orang
yang
mau mau
menghancurkan
merugikan atau mencederai dirinya, saya,karena iri dengan diucapkan
berulang-ulang
tetapai kesuksesan saya”.
tidak sesuai dengan kenyataan. Waham Somatik
Keyakinan seseorang bahwa atau
tubuh “Saya
menderita
sebagiantubuhnya kanker”. Padahal hasil
terserang penyakit, diucapkan berula
pemeriksaan lab tidak
ng-ulang tetapi tidak sesuai dengan ada sel kanker pada
Wahan Nihlistik
kenyataan.
tubuhnya.
Keyakinan seseorang bahwa dirinya
“ini saya berada di
sudahmeninggal
dunia,diucapkan alamkubur ya, semua
berulang--ulang tetapi tidak sesuai yang ada disini adalah dengan kenyataan.
roh-roh nya”
6. Pohon Masalah
effect
Resiko Tinggi Prilaku Kekerasan
Gangguan Orientasi Realita : Waham Kebesaran
Core problem
causa
Isolasi Sosial
Harga Diri Rendah Kronis
7. Diagnosa keperawatan awal 1. 2. 3. 4.
Gangguan Orientasi Realita :Waham Kebesaran Isolasi sosial HDR Kronik Resiko Menciderai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
5. Tindakan keperawatan a. Kaji tanda dan gejala, penyebab waham, kemampuan klien mengatasinya. Jika ada waham katakan: Anda percaya, tetapi anda tidak mengetahuinya. b. Diagnosis: Jelaskan proses terjadinya waham. c. Tindakan keperawatan: 1) Sikap perawat : kalem, lembut, netral, jujur, hindari pertentangan, bicara jelas, dan simple.
2) Tidak mendukung dan tidak membantah waham klien. 3) Yakinkan klien berada dilingkungan yang aman. 4) Bantu klien untuk orientasi realitas (orang, tempat, dan waktu) 5) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi. 6) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan yang realistis. 7) Diskusikan kemampuan/aspek positif yang dimiliki klien. 8) Latih klien dalam melakukan kemampuan/aspek positif yang dimiliki.
A. PENGKAJIAN I. Identitas Klien
Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Alamat
: Nn. s : 24 Tahun : Perempuan : SMA :: Jawa : Jln. Merdeka SK 07
RM No. Informan Tgl Masuk Dirawat Tgl Pengkajian
: 15432 : orangtua : 05 juni 2020 : 05 juni 2020
II. ALASAN MASUK Klien masuk Rumah sakit jiwa pada tanggal 05 juni 2020, dengan keluhan keluarga klien mengatakan bahwa anaknya mengaku sebagi artis terkenal , kaya raya dan memiliki pasangan yang tampan , keluarga klien juga mengatakan bahwa sering merasa terancam apabila diluar rumah , mudah marah , hobi menyendiri kata keluarganya , terlihat kacau. Dan selalu curiga terhadap orang lain . Diagnosis Medis: Waham Kebesaran III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Saat dilakukan pengkajian, keluarga klien mengatakan klien mudah curiga, selalu mengaku sebagai artis terkenal, emosi labil, dam terlihat kacau. IV.
FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS) Biologis : Klien menderita sakit maag Psikologis : Klien merasa dirinya sebagai artis terkenal, kaya raya dan memiliki pasangan yang tampan. Sosial : Klien selalu curiga terhadap orang lain.
V. FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG) Biologis : Klien pernah mengalami gangguan kejiwaan saat berumur 19 tahun, selama ini klien belum pernah menjalankan pengobatan, klien saat ini tinggal bersama kedua orangtuanya. Psikologis : Klien kehilangan adik perempuannya sejak 2 bulan Sosial : klien sering disalahkan oleh ayahnya
yang lalu
atas kepergian adiknya, ayahnya
mengatakan bahwa ia tidak becus menjadi seorang kakak.
VI. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA 1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa
di
masa
lalu
?
Tidak
Jelaskan: Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya: Tidak ada VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Tidak Jelaskan: Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
2. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)
Ket: = meninggal dunia = tinggal dalam rumah = laki laki = perempuan = klien
VIII. PENILAIAN TERHADAP STRESOR (Kognitif, fisiologis, afektif, perilaku, sosial) Kognitif
: klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan bagaimana cara mengatasinya.
Fisiologis
: fisik klien baik dan penampilanya juga cukup rapi.
Afektif
: perasaaan selalu gelisah dan merasa tidak tenang
Prilaku
: perilaku klien, klien menarik diri, mudah curiga dan marah
Sosial
: hubungan sosial dengan keluarga kurang baik, klien tidak mau berbicara dengan ayahnya, sekalinya berbicara dengan nada suara yang tinggi.
IX. SUMBER KOPING (Kemampuan personal, aset/ material, sumber dukungan, keyakinan positif) Kemampuan personal
: klien tidk bisa mengatasi masalah yang ada pada diri klien, sehingga membutuhkan bantuan orang lain.
Aset / material
:keluarga klien sangat mendukung pengobatan klien
Sumber dukungan
:klien mendapatkan dukungan dari ibunya dan kelurganya maupun tetangga , agar klien bisa seperti dulu lagi.
Keyakinan positif
: ibunya dan keluarga berkeyakinan bahwa pasien akan sembuh dan bisa kembali normal.
X. MEKANISME KOPING a. Jenis Mekanisme Koping: Negosiasi/ Kompromi/ Displacement/Tehnik relaksasi/ Regresi/Aktivitas konstruktif /Menghindar/Mencederai diri Lainnya, sebutkan: Kompromi b. Sumber Mekanisme Koping: Jelaskan: klien tidak bisa menyelesaikan masalah, klien mudah curiga, dan terlihat kacau.
XI. PENGKAJIAN FISIK 1. Keadaan Umum : Baik /Sedang /Lemah 2. Tingkat kesadaran : Composmetis
3. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/i S : 36 C P : 22 x/i 4. Ukur : TB : 165 Cm BB : 60 Kg 5. Keluhan fisik : Ya /Tidak Bila Ya, jelaskan : 6. Pemeriksaan fisik : 1. kepala, leher : Kepala : Rambut klien kusam, acak-acakan dan kusut, berwarna hitam, pada saat dipalpasi tidak terdapat benjolan Leher : tidak terdapat nyeri tekan. 2. Mata : Bentuk mata simetris, penglihatan baik. 3. Telinga Bentuk simetris , pendengaran baik, telinga bersih. 4. Hidung Hidung klien simetris, fungsi penciuman baik , tidak terdapat polip. 5. Mulut Bibir klien simetris tampak kering, gigi kotor. 6. Integumen Warna kulit kuning langsat, tampak bersih. 7. Dada Simetris , tidak ada kelainan bentuk , tidak ada sesak nafas. 8. Abdomen Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada luka memar 9. Ekstemitas a. Ekstremitas atas
: baik
b. Ekstremitas bawah
: baik
10. Genetalia : bersih.
7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik : Tidak ada XII.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya terutama mata. b. Identitas diri : Klien mengatakan tidak mampu menjadi seorang kakak karena ia adiknya meninggal. c. Peran : Klien mengatakan tidak bisa mengurus adiknya dengan baik. d. Ideal diri : Klien mengatakan waktu kecil mempunyai cita-cita ingin menjadi dokter dan setelah besar klien ingin membahagiakan orang tuanya dan berbakti kepada orang tuanya. e. Harga diri : selama dirumah klien menarik diri, bingung, sering marah, dan mudah tersinggung/curiga. 2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat : a. Di rumah ( Keluarga dan Masyarakat) : Hubungan dengan keluarga kurang dan selama klien sakit tidak ikut kegiatan di masyarakat. b. Di rumah Sakit/ Lingkungan tempat tinggal saat ini : Di rumah sakit klien jarang berkomunikasi dengan temannya dan perawat, klien suka diam dan menyendiri. c. Hasil Observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial : Orang yang dekat dengan klien yaitu Ibu nya. 3. spiritual / Keagamaan a. Nilai dan keyakinan : Klien berkeyakinan beragama islam. b. Kegiatan Ibadah : Klien selama di Rumah sakit jiwa tidak pernah melakukan ibadah. XIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL 1. Penampilan fisik Tidak rapi /Rambut kotor /dan kusam/Penggunaan pakaian tidak sesuai /Gigi kotor/ Cara berpakaian tidak seperti biasanya/Badan bau/ Kuku panjang dan kotor Jelaskan : Klien terlihat tidak rapi Klien berhias, tapi tidak pernah memotong kuku, pakaian cukup rapi, rambutnya cukup bersih tetapi sedikit berantakan. 2. Pembicaraan Cepat /Keras/ Gagap /Inkoheren/Apatis/ Lambat /Membisu /Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien biacara sedikit lambat 3. Aktivitas Motorik: Lesu /Tegang /Gelisah /Agitasi/Tik /Grimasen /Tremor /Kompulsif Jelaskan : Klien tampak gelisah dan tremor 4. Alam perasaaan Sedih /Takut /Putus asa /Khawatir /Gembira berlebihan Jelaskan : Klien mengatakan sedih dan takut karena kehilangan adiknya. 5. Afek Appropiate /tepat/Inappropiate/ tidak tepat/Datar/ Tumpul /Labil /Tidak sesuai Jelaskan : labil Saat dilakukan wawancara klien menunjukkan perubahan ekspresi wajah 6. lnteraksi selama wawancara Bermusuhan /Tidak kooperatif /Mudah tersinggung Curiga /Defensif /Kontak mata tidak ada /Kontak mata mudah beralih Jelaskan : Curiga Selama wawancara klien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. 7. Persepsi Sensori Jenis :Isi :Waktu munculnya halusinasi : Frekuensi halusinasi muncul : Stressor Pencetus :Respons/perasaan saat halusinasi muncul : Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasui : Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan : 8. Proses Pikir Sirkumtansial/ Tangensial /Kehilangan asosiasi /Flight of idea/Blocking /Reeming /Pengulangan pembicaraan/perseverasi Jelaskan : Sirkumtansial Klien tampak berbicara berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan. 9. Isi Pikir Obsesi /Fobia /Depersonalisasi/ Ide yang terkait Waham: Hipokondria /Magic /mistik /Agama/ Kebesaran/Somatik /Nihilistik /Curiga/Waham bizar/Sisip pikir /Siar pikir /Kontrol pikir
Jelaskan :Kebesaran 10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif ) Bingung /Sedasi /Stupor/Disorientasi Waktu Tempat Orang Jelaskan : Klien tampak bingung 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang /Gangguan daya ingat jangka pendek/ Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi Jelaskan : Gangguan daya ingat jangka panjang 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih /Tidak mampu konsentrasi /Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : Mudah beralih Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain. 13. Kemampuan penilaian Gangguan penilaian ringan /Gangguan penilaian bermakna Jelaskan : Gangguan penilaian bermakna Klien selalu mendominasi pembicaraan. 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita /Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : Klien biasanya tidak menyadari dirinya di rumah sakit, tidak menyadari penyakitnya atau menyalahkan orang lain karena telah membawa dirinya di rumah sakit jiwa.
XIV. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG NO 1
Aspek yang dinilai Makan
Tingkat kemampuan 0 1 2
a. Kemampuan menyiapkan makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum di tempatnya a. Kemampuan menyiapkan makanan
2
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum di tempatnya a. Kemampuan menyiapkan makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum di tempatnya BAB/BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC b. Kemampuan membersihkan WC
3
4
5
c. Kemampuan membersihkan diri
d. Kemampuan memakai pakaian/celana
Mandi
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampuan dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut
Berpakaian/berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki) e. Kemampuan berhias (perempuan)
f. Kemampuan menyisir rambut
Istirahat dan tidur a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat
Penggunaan obat
Kemampuan pengaturan penggunaan obat
7
Pemeliharaan kesehatan
8
a. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ, Perawat, dokter) b. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas minum obat) Kegiatan di dalam rumah a. Kemampuan mempersiapkan makanan
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah
c. Kemampuan mencuci pakaian
d. Kemampuan pengaturan keuangan
Kegiatan di luar rumah
a. Kemampuan berbelanja
b. Kemampuan transportasi
Lain-lain, Jelaskan : Kesimpulan dari tingkat kemampuan klien menunjukkan kebanyakan (0) atau bantuan total
6
9
Ket: 0: Bantuan Total 1: Bantuan Minimal 2: Mandiri
XV.PENGETAHUAN KURANG TENTANG: Penyakit Jiwa /System pendukung Pencegahan Kekambuhan /Obat – obatan yang diminum/Sumber koping /Sembuh sosial/Manajemen hidup sehat Jelaskan : Sumber Koping
Klien kurang memahami tentang penyakit gangguan jiwa yang di deritanya, klien juga mengatakan sudah di ajarkan cara minum obat tapi sering lupa, keluarga klien juga bingung bagaimana mengatasi klien saat klien marah.
XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium: Tanggal Test Hasil Nilai Normal Keterangan
:::-
b. Data Diagnostik: Foto Radiologi/ EEG/ MRI/CT Scan dll Hasil: XVIII PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN Skrening awal: Apakah (Tidak) punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari pasien ? Ya (jika Ya, berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis) Variabel: a. Menciderai diri/orang lain : 30 b. Komunikasi : 35 c. Interaksi Sosial : 15 d. ADL - Makan : 8 - Mandi : 9 - Berpakaian : 9 e. Tidur Istirahat : 3 f. Pengobatan oral/injeksi : 7 g. Aktifitas terjadwal - Makan : 8 - Mandi : 8 - Berpakaian : 8 Hasil: 139 Skor Total Pasien : IV krisis Kategori : ........ a. Tahap Penanganan : ………………………………………… b. Tujuan Perawatan : ………………………………………… c. Fokus Pengkajian : …………………………........................ d. Prinsip Intervensi : ………………………………………… e. Hasil Yang Diharapkan :…………………………………....
Jika pasien masuk dalam tahap krisis: a. Gangguan Orientasi Realita ;Waham Kebesaran b. Kurangnya Disfungsi Keluarga XIX. POHON MASALAH
Resiko tinggi prilaku kekerasan Efek
Gangguan Orientasi Realita : Waham Kebesaran
Core Problem
Isolasi Sosial Causa
Harga Diri Rendah Kronis
XX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. 5.
Gangguan Orientasi Realita :Waham Kebesaran Kurangnya Disfungsi Keluarga Isolasi sosial HDR Kronik Resiko Menciderai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
XXI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Orientasi Realita 2. Kurangnya Disfungsi Keluarga 3. Isolasi sosial
4. HDR Kronik 5. Resiko Menciderai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham Analisa data No
Data
Masalah Waham Kebesaran
Ds: -
Klien mengatakan bahwa ia adalah artis yang terkenal
-
Klien mengatakan bahwa ia kaya raya
-
Klien
mengatakan
bahwa
ia
memiliki pasangan yang sangat tampan -
Klien mengatakan gagal menjadi kakak kerena kepergian adiknya.
Do: -
Klien tampak bingung
-
Klien tampak kacau
-
Klien mudah tersinggung/curiga
-
Klien terlihat mudah marah
- Menarik diri Diagnosa keperawatan: Waham Kebesaran
Perencanaan No
Dx/prioritas masalah Waham Kebesaran
Tujuan & kh 1. Kognitif,klien
Intervensi
Rasional
a. Kaji tanda dan gejala, 1. Untuk
mampu:
penyebab
a. Menyebutkan
kemampuan
waham,
mengetahu
klien
i tanda dan
orientasi
mengatasinya.
terhadap realitas
Jika
(orang, tempat,
katakan:
dan waktu)
percaya, tetapi anda
ada
gejala, waham Anda
penyebab serta cara mengatasi
b. Menyebutkan
tidak mengetahuinya.
kebutuhan yang
b. Diagnosis:
belum terpenuhi.
proses
c. Menyebutkan aspel
positif
yang dimiliki. 2. Psikomotor a. Berorientasi
Waham.
Jelaskan 2. Untuk terjadinya
waham.
mengetahu i
c. Tindakan
bagaimana
keperawatan:
proses
1. Sikap perawat :
terjadinya
kalem,
lembut,
Waham.
terhadap realitas
netral,
(orang, tempat,
hindari
keperawat
dan waktu).
pertentangan,
an
bicara jelas, dan
dilakukan
simple.
untuk
b. Memenuhi kebutuhan. c. Melatih
aspek
positif
yang
dimiliki. d. Minum
obat
dengan 8 benar
jujur, 3. Tindakan
2. Tidak mendukung dan
tidak
mampu
waham klien.
mengatasi
3. Yakinkan
klien
obat,
berada
benar
klien,
dilingkungan yang
benar
waktu,
benar
cara,
benar
dosis,
benar
manfaat,
aman. 4. Bantu klien untuk orientasi
realitas
(orang,
tempat,
dan waktu)
kadaluwarsa dan
5. Diskusikan
benar
kebutuhan
klien
dokumentasi)
yang
tidak
3. Afektif
terpenuhi.
a. Merasakan
6. Bantu klien dalam
manfaat
dari
memenuhi
latihan
yang
kebutuhan
dilakukan. b. Merasa nyaman
agar klien
membantah
(benar
benar
melatih
realistis. 7. Diskusikan
yang
waham.
dan tenang.
kemampuan/aspek positif
yang
dimiliki klien. 8. Latih klien dalam melakukan kemampuan/aspek positif
yang
dimiliki.
STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN WAHAM A. Fase Orientasi 1. Salam Terapeutik Perawat Riska
: “Assalamualaikum mbak”
Nn. S
:”Waalaikumsalam”
Perawat Riska
:”Perkenalkan buk nama saya Riska Asmidar, nah saya adalah mahasiswa dari STIKes HI Jambi semester 6 ,saya praktek atau dinas selama kurang lebih 1 minggu di Rumah Sakit Jiwa ini , boleh sebutkan nama mbak siapa?”
Nn. S
: “Iya dek nama saya Santi”
Perawat Riska
:”Dsini saya bermaksud untuk menjadikan mbak sebagai keluarga binaan saya mbak, jadi saya akan bertanggung jawab untuk memberikan penjelasan dan pendidikan kesehatan terhadap mbak, apakah mbak bersedia?”
Nn. S
:”Boleh saja dek”
2. Tahap Validasi Perawat Riska
:”Bagaimana kabarnya mbak hari ini?”
Nn. S
:”Baik”
Perawat Riska
:”Alhamdulilah ya buk”
3. Kontrak Perawat Riska
:”Baiklah kalau begitu mbak. Disini saya meminta waktu nya kurang lebih 10-15 menit untuk saya melakukan pengkajian singkat serta melakukan tindakan strategi pelaksanaan atau komunikasi kepada mbak tentang masalah kesehatan yang sedang mbak alami saat ini, apakah mbak bersedia?”
Nn. S
:”Iya silahkan dek tidak apa-apa”
Perawat Riska
:”Apakah ada yang ingin ditanyakan mbak?”
Nn. S
:”Tidak”
B. Fase Kerja Perawat Riska
:”Boleh sebutkan nama lengkap ibu siapa, umur, pekerjaan dan pendidikan terakhir mbak apa?
Nn. S
:”Nama saya Santi, umur saya 24 tahun, saya pengangguran, saya tidak ada pekerjaan, pendidikan terakhir saya SMA dek”
Perawat Riska
:”Kita cek tensi, suhu, nadi dan pernapasannya ya mbak”
Nn. S
:”Iya dek”
Perawat Riska
:”Tensi ibu 110/80, suhu 36 C, nadi 80 x/i, pernapasan 22 x/i ya mbak, ini normal ya mbak”
Nn. S
:”iya dek”
Perawat Riska
:”Nah disini saya mau tanya dulu mbak, apa yang sedang mengganggu pikiran mbak saat ini? Dan apa masalah mbak sehingga mbak bisa dirawat di RSJ ini?”
Nn. S
:”Saya tu merasa diri saya ini artis, tetapi orang lain tidak ada yang percaya “
Perawat Riska
:”Pada saat kapan mbak merasa menjadi artis?”
Nn. S
:”kurang lebih sejak saya berumur 19 tahun”
Perawat riska
:” baiklah kalau begitu, sebelunya mbak tahu tidak apa itu waham ?
Nn. S
:” tidak tahu sus. emang waham itu apa sus ?”
Perawat riska
: “Waham adalah suatu keyakinan seseorang berdasarkan penilaian relitas
yang
salah,
keyakinan
yang
tidak
konsisten
dengan
tingkatintelektual dan latar belakang budaya, ketidakmampuan merespon
stimulusinternal
dan eksternal
melalui
proses
interaksi/informasi secara akurat. Nah lebih tepatnya, Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan. Nn. S
: “oh begitu sus”
Perawat Riska
:” iya. Apakah mbak paham yang saya jelaskan tadi ?”
Nn. S
: “Iya paham sus”
Perawat Riska
:” Kalau sudah paham, bisa tidak ulangi kembali yang saya jelaskan tadi tentang pengertian waham ?”
Nn. S
:” Waham itu suatu keyakinan yang salah yang di pertahankan secara kuat/terus-menerus padahal itu tidak sesuai kenyataannya sus”
Perawat Riska
:” iyaa benar sekali, bagus mbak penjelasannya, baru mulai saja mbaknya sudah mulai paham yah .”
Nn. S Perawat Riska
:” hehe iya makasih sus .” :” nah itu kan tadi pengertian waham nya, kalau tanda dan gejala waham itu sendiri ada yang tau tidak ?”
Nn. S
:” tidak sus .:
Perawat Riska
:” Nah tanda dan gejalanya itu terbagi dua macam ada minor dan mayornya. Mayor terdiri dari subjektif dan objektifnya, dimana subjektif Mengatakan bahwa ia adalah artis, nabi, presiden, wali, dan lainnya yang tidak sesuai dengan kenyataan, Curiga dan waspada berlebih pada orang tertentu, Merasa diintai dan akan membahayakan
dirinya, Merasa yakin menderita penyakit fisik. Dan objektifnya mudah tersunggung, marah, waspada, menarik diri, inkoheren serta prilaku seperti isi wahamnya. Sedangkan minor, subjektifnya yaitu Tidak mampu mengambil keputusan, Merasa khawatir sampai panic dan objektifnya yaitu bingung, perubahan pola tidur dan selera makan tidak ada. Nn.S
: “ Saya ini emang artis sus, artis terkenal. Masak suster tidak percaya.”
Perawat Riska
:” hm iya mbak. Tadikan saya sudah jelaskan tanda dan gejala waham itu sendiri, apakah mbak sudah mengerti ?”
Nn. S
:” Iya paham-paham .”
Perawat Riska
:” bisa ulangi lagi tidak mbak tanda dan gejala yang saya jelaskan tadi?”
Nn.S
:” Bisa sus. Tanda dan gejala nya tu Mengatakan bahwa ia adalah artis, nabi, presiden, wali, dan lainnya yang tidak sesuai dengan kenyataan, terus itu, Curiga dan waspada berlebih pada orang tertentu, sama tidak bisa mengambil keputusan gitu, pokoknya banyaklah sus yang suster jelaskan tadi.”
Perawat Riska
:” iya bagus mbak jawabannya. Nah disini saya mau bertanya, mbaknya tau tidak penyebab waham itu sendiri ?”
Nn. S Perawat Riska
:” tidak tau sus.” :” Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Waham dipengaruhi oleh factor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat dicetuskan oleh tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya.’’
Nn. S
:”Jadi itu ya sus penyebabnya sama seperti saya itu sus”
Perawat riska
:” iya . si mbaknya ini merasa putus asa/tidak berdaya, perasaanya itu seolah-olah tidak berdaya, terus mengalami tekanan, lalu ia mengisolasikan diri, dimana pada saat itu si mbak nya merasakan suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan pada dirinya .”
Nn. S
:” Tapi saya ini artis terkenal, suster tau itu kan ? suster percaya kan ?”
Perawat Riska
;” iya saya percaya, tapi saya tidak mengetauinya. Nah tadikan saya menjelaskan tuh penyebab terjadinya waham, apakah mbak nya mengerti ?”
Nn. S Prawat Riska
:” Iya saya mengerti kok sus.” :” coba ulangi kembali mbak tentang penyebab terjadinya waham itu,?”
Nn. S
:” penyebabnya Waham dapat dicetuskan oleh tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya.’’
Perawat Riska
:” iya bagus sekali mbak, mbaknya selalu bisa memahami apa yang saya katakan.”
Nn. S
:” Suster berarti saya ini bukan artis ya sus ?”
Perawat riska
:” menurut mbak nya bagaimana ?”
Nn. S
:” Sebenarnya su saya ini merasa putus asa sus saama diri saya sendiri, benar apa yang dikatakan suster. Saya merasa kepercayaan dari diri saya ini hilang sus, saya mencoba berpikir rasional bahwa apa yang saya yakini atau apa yang saya katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan, dan tidak sesuai dengan kenyataan. Namun, menghadapi kenyataan bagi saya adalah sesuatu yang sangat berat, makanya saya seperti ini ( sambal menunduk)”
Perawat Riska
:” Kalau misalnya mbak sedang merasakan seperti itu, nah bagaimana si mbaknya mengatasi masalah tersebut ?”
Nn. S
:” Saya bingung sus, saya tidak bisa mengatasi masalah saya sendiri, dan saya tidak bisa membuat keputusan pada diri saya sendiri, yang bisa saya lakukan saat saya merasa tidak berguna, ya saya hanya diam di kamar”
Perawat Riska
:” kalau mbak sedang seperti itu bagaiamana cara mbakmengatasi nya ?”
Nn. S
:” Saya tidak tahu sus. Saya hanya berdiam diri saja “
Perawat Riska
:” Oh seperti itu. Mungkin ada baiknya mbak kalau ada masalah cerita kepada keluarga nya untuk mendapatkan solusi, serta cara mengatasi masalah si mbak, jangan mengisolasikan diri ya mbak,”
Nn. S
:” Iya sus saya paham”
Perawat Riska
:’’ baiklah kalau begitu, dari awal tadi kan saya sudah menjelaskan apa itu waham, tanda dan gejala serta penyebabnya. Nah sekarang si mbaknya masih ingat tidak ?”
Nn. S
:” Ya sus saya masih ingat “
Perawat Riska
:” di ulangi kembali mbak .”
Nn. S
:” Iya. Waham itu suatu keyakinan yang salah yang di pertahankan secara kuat/terus-menerus padahal itu tidak sesuai kenyataannya sus. Terus itu Tanda dan gejala nya tu Mengatakan bahwa ia adalah artis, nabi, presiden, wali, dan lainnya yang tidak sesuai dengan kenyataan, terus itu, Curiga dan waspada berlebih pada orang tertentu, sama tidak bisa mengambil keputusan gitu, pokoknya banyaklah sus, penyebabnya Waham dapat dicetuskan oleh tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya.”
Perawat Riska
:” iya bagus sekali ya mbak. Mbak sudah memahaminya “
Nn. S
:” Iya sus terimakasih atas pujiannya ,”
C. Terminasi 1. Evaluasi Subjektif Perawat Riska
:”Bagaimana perasaan ibu setelah saya jelaskan tentang tanda dan gejala, penyebab, cara mengatasi waham tadi mbak?”
Ny.S
:”Iya saya senang dek bisa diajarkan dan dijelaskan jadi saya bisa paham sedikit sedikit”
2. Evaluasi Objektif Perawat Riska
:”apakah ibu masih ingat dengan apa yang sudah saya jelaskan tadi buk?”
Ny.S
:”Insyaallah ingat”
Perawat Riska
:”Alhamdulilah kalau begitu ya mbak”
3. Rencana Tindak Lanjut Perawat Riska
:”Nah untuk pertemuan hari ini sudah selesai ya mbak, besok kita akan melanjutkan pertemuan lagi dengan topik yang berbeda, saya harap mbak dapat menerapkan apa yang sudah saya jelaskan tadi dalam kehidupan sehari-hari ya mbak, ini ada format RTL nanti mbak isi ketika mbak melakukan kegiatanya ya buk”
Ny.S
:”Baik dek”
4. Kontrak yang akan datang Perawat Riska
:”mbak besok kita akan bertemu lagi untuk menjelaskan dengan topik yang berbeda yaitu: Topik : Mengulangi sekilas tentang tanda dan gejala, penyebab,cara mengatasi waham tadi, dan selanjutnya menjelaskan proses terjadinya masalah waham Waktu: 14.00 WIB Tempat: Diruang Melati Apakah mbak bisa?”
Ny.S
:”Iya bisa dek”
Perawat Riska :”Baiklah kalau begitu saya permisi dulu ya mbak, terimakasih atas waktunya. Sampai bertemu besok, assalamualaikum mbak” Ny.S
:”Iya dek waalaikumsalam”
Implementasi Dx Gangguan
Implementasi Sp 1 :
Orientasi Realita
:
Evaluasi S:
Mengkaji tanda dan gejala,
Klien mengatakan
penyebab waham dan kemampuan
tahu pengertian
Waham
klien mengatasinya .
waham, tanda dan
Kebesaran
Dialog :
gejala, penyebab,
Perawat : apa mbak tahu apa itu
serta cara
waham ?
mengatasinya setelah
Nn. S : Tidak tahu sus.
di jelaskan perawat.
Perawat : baiklah saya akan
Klien mengatakan
menjelaskan apa itu waham
mengetahui proses
(perawat menjelaskan waham), nah
terjadinya waham.
setelah saya menjelaskan apa itu waham apakah mbak paham ?
O:
Klien mengetahui apa
Nn. S : paham sus.
itu waham, tanda dan
Perawat : kalau sudah paham, bisa
gejala, penyebab,
tidak ulangi kembali yang saya
serta cara
jelaskan tadi ?
mengatasinya.
Nn. S : (Menjelaskan apa itu
Klien mengetahui
waham).
proses terjadinya
Perawat : benar sekali, bagus ya
waham.
mbak, mbak sudah paham.
A:
Perawat : nah itu kan pengertian
Masalah teratasi.
waham, kalau tanda dan gejala
P:
waham itu sendiri mbak tau tidak ?
Intervensi di lanjutkan untuk
Nn. S : Tidak sus.
sp 1 & sp 2 sampai pasien
Perawat : (menjelaskan tanda dan
bisa menerima kenyataan.
gejala waham), nah setelah saya menjelaskan apakah mbak sudah mengerti ? Nn. S : Iya paham. Perawat : bisa ulangi lagi tidak mbak yang sudah saya jelaskan tadi? Nn. S : bisa sus, (menjelaskan tanda dan gejala waham). Perawat : bagus ya mbak. Perawat : nah disini saya mau bertanya lagi, mbak tau tidak penyebab waham itu apa ? Nn. S : tidak tahu sus. Perawat : (menjelaskan penyebab waham), nah kan saya sudah menjelaskan penyebab waham apakah mbak mengerti ? Nn. S : iya saya mengerti kok sus. Perawat : coba ulangi lagi mbak yang saya jelaskan tadi mengenai penyebab terjadinya waham ? Nn. S : (menjelaskan penyebab terjadinya waham). Perawat : iya bagus sekali ya
mbak, mbak selalu bisa memahami apa yang saya katakan. Nn. S : Iya sus. Perawat : (bertanya bagaimana cara klien mengatasinya masalahnya) Nn. S : (menjawab) Perawat : (memberi arahan dan cara mengatasi masalah klien) Nn. S : Saya paham sus. Perawat : baiklah kalo begitu, dari awal tadi kan saya sudah menjelaskan apa itu waham, tanda dan gejala serta penyebab nya, nah sekarang mbak masih ingat tidak ? Nn. S : ya sus saya masih ingat. Perawat : bisa tolong di ulangi kembali mbak ? Nn. S : (Mengulangi apa yang sudah di jelaskan perawat). Perawat : iya bagus sekali ya mbak, mbak sudah memahaminya. Nn. S : iya sus terimakasih atas pujiannya.
DAFTAR PUSTAKA Keliat budi anna. 2019. Asuhan keperawatan jiwa. Jakarta: EGC Nasir, Abdul., & Abdul Muhit.2011.Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa pengantar dan teori. Jakarta:Salemba Medika. Kusumawati, Farida., & Yudi Hartono. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika
