![Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Dengan Pemberian Nebulizer [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/asuhan-keperawatan-kegawatdaruratan-dengan-pemberian-nebulizer.jpg)
11 0 185 KB
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DENGAN TINDAKAN NEBULIZER PADA PASIEN TN “NS” DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA DI RUANG TRIAGE MEDIK RSUP SANGLAH TANGGAL 27 APRIL 2017
Nama Mahasiswa
: I Gusti Ayu Cintya Adianti
Tempat Praktik
: Ruang Triage Medik RSUP Sanglah
Tanggal Pengkajian
: 27 April 2017
I.
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Status Alamat Tanggal MRS Jam datang Jam pengkajian Alasan Masuk
: : : : : : : : : : :
Tn. “NS” 59 tahun Laki-laki Wiraswasta Hindu Kawin BD. Pelapuan Busungbiu Buleleng 26 April 2017 14.10 Wita Pukul 09.00 Wita Pasien datang dengan keluhan bengkak di seluruh tubuh sejak 3 minggu yang lalu disertai sesak napas dan batuk tidak berdahak. Serta nyeri pada dada tengah. Mual (-),
Diagnosa Medis
muntah (-), secret (-) : Tumor paru kanan ec. Susp. Malignancy + efusi pleura dextra
II.
INITIAL SURVEY A (Alertness)
: + (Pasien mampu memberikan respon dengan tepat
seperti
menoleh
ketika
ditepuk,
menjawab ketika dipanggil, dan mematuhi perintah dengan baik) V (Vocalises) P (Responds to pain only)
: :
U (Unresponsive to
:
pain) III.
PRIMARY SURVEY A. Airway dan Kontrol Servikal 1. Keadaan jalan napas Tingkat kesadaran Pernapasan Upaya bernapas Benda asing di jalan
: : : :
compos mentis (CM) Pernafasan cuping hidup (+) Ada Tidak ada, Secret (-)
napas Bunyi napas : Ronchi Hembusan napas : Kuat 2. Masalah Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya obstruksi jalan napas akibat eksudat dalam alveoli, penyakit paru obstruksi kronis 3. Intervensi -
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
-
Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
-
Menganjurkan klien untuk batuk efektif
-
Pemberian posisi head till up 30 derajat
-
Pertahankan jalan napas yang paten
4. Evaluasi S : pasien mengatakan lega, sesak berkurang, batuk berkurang O : pasien tampak lebih tenang dan nyaman, tidak ada suara napas tambahan A : ketidakefektifan bersihan jalan napas P : lanjutkan intervensi (pertahankan posisi pasien, pertahankan jalan napas yang paten, kolaborasi pemberian nebulizer @ 8 jam dengan combivent UDV selama 15 menit)
B. Breathing 1. Fungsi Pernapasan Jenis Pernafasan Frekwensi
: Stridor : Respirasi 24 x/menit
Pernafasan Retraksi Otot Bantu
: +
Nafas Kelainan Dinding
: simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Thoraks Bunyi Nafas : Ronchi (terdengar lebih jelas saat ekspirasi) Hembusan Nafas : Kuat 2. Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan berlebih di rongga pleura 3. Intervensi -
Pertahankan jalan napas yang paten
-
Pertahankan posisi pasien
4. Evaluasi -
S : pasien mengatakan lega, sesak berkurang, batuk berkurang
-
O : pasien tampak lebih tenang dan nyaman,tidak ada retraksi otot bantu, suara napas tambahan (ronchi dan stridor) (-), RR : 24 x/menit
-
A : ketidakefektifan pola napas
-
P : lanjutkan intervensi (pertahankan posisi pasien, pertahankan jalan napas yang paten
C. Circulation 1. Keadaan Sirkulasi Tingkat Kesadaran Perdarahan
: Compos Mentis (CM) : Tidak ada
(internal/eksternal) Nadi Radial/carotis Akral Perifer Kapilari Refill Pulse Blood Preasure Nyeri
: : : : : :
Teraba Hangat > 2 detik 88 x/menit 140/70 mmHg Pasien mengatakan nyeri pada dada dengan skala 4 (dari 0-10), dirasakan seperti ditusuktusuk, timbul saat menarik napas(inspirasi)
2. Masalah keperawatan -
Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera biologis
-
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi organ pernapasan mengakibatkan peningkatan akumulasi cairan dalam pleura
3. Intervensi Diagnosa 1
-
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.
-
Observasi reaksi verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan
-
Kurangi faktor presipitasi nyeri
-
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
-
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Diagnosa 2 -
Monitor tanda-tanda yang sesuaidengankelebihancairan
-
Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)
-
Kolaborasikanterapicairanlewatinfus
-
Kolaborasipemberiandiuretik
4. Evaluasi -
S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri, badan masih bengkak seluruh tubuh
-
O: P nyeri akibat sesak napas Q nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk R nyeri dirasakan di daerah dada S skala 4 dari 0-10 skala yang diberikan T nyeri dirasakan terutama saat inspirasi Oedema tampak di hampir seluruh bagian tubuh pasien (palpaebra, wajah, leher, dada, abdomen, ekstremitas atas dan bawah) Blood Preasure : 140/60mmHg Pulse : 80 x/menit
-
A: 1. Nyeri Akut 2. Kelebihan volume cairan
-
P:
-
Lanjutkan intervensi (kaji reaksi verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan, kurangi faktor presipitasi nyeri, latih teknik relaksasi nafas dalam, lakukan kolaborasi analgetik,monitor tanda-tanda vital
(tekanandarahdannadi), kolaborasikanterapicairanlewatinfus, kolaborasipemberiandiuretik)
D. Disability 1. Pemeriksaan neurologis GCS Reflex Fisiologis Reflex Patologis Kekuatan Otot
: E4 V5 M6 : + : : 5555 5555 5555 5555
2. Masalah keperawatan Tidak ada 3. Intervensi Tidak ada 4. Implementasi Tidak ada 5. Evaluasi Tidak ada
IV.
SECONDARY SURVEY A. Mekanisme Cidera (SAMPLE) S (Sign and Symptoms)
: Pasien datang dengan keluhan bengkak di seluruh tubuh disertai sesak napas dan batuk serta nyeri di daerah dada. Terdapat suara nafas tambahan yaitu ronchi, jenis pernafasan
A (Allergies)
stridor dan frekuensi pernapasan 24x/menit. : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
M (Medications)
alergi
terhadap
obat
makanan serta minuman. : Keluarga mengatakan pasien
ataupun
mengalami
sesak nafas disertai batuk yang mengeluarkan darah sejak 3 bulan yang lalu. Pasien pernah menjalani rawat inap di rumah sakit daerah Buleleng selama 10 hari dan rawat jalan.
Selama pasien di rawat inap dan rawat jalan pasien mendapatkan beberapa obat yang harus dikonsumsinya, namun pasien dan keluarga lupa dengan nama obat atau jenis obatnya. Namun dengan obat-obatan tersebut batuk P (Past Illness)
berdarah pasien hilang. : Keluarga mengatakan 3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit daerah Buleleng karena mengalami batuk berdarah. Pasien diopname selama 10 hari. Lalu keadannya
membaik,
batuk
berdarahnya
sudah hilang. Keluarga menambahkan, pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing manis (diabetes melitus). : Pasien mengatakan terakhir makan tanggal 27
L (Last Meal)
April pukul 07.00 Wita yaitu nasi bungkus dan minum air putih. : Keluarga pasien mengatakan seluruh tubuh
E (Event)
pasien tiba-tiba membengkak semenjak 3 minggu SMRS dan bengkaknya menetap lalu kemarin pasien mengalami sesak napas disertai batuk tidak berdahak yang tidak tertahankan. Pasien juga mengeluh nyeri dada ketika menarik napas rasanya seperti ditusuktusuk sehingga pasien segera dibawa ke IGD RSUP Sanglah pada siang hari pukul 14.10 wita
B. Riwayat Kesehatan 1. RKD
Keluargamengatakan 3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit daerah Buleleng karena mengalami batuk berdarah. Pasien diopname selama 10 hari. Lalu keadannya membaik, batuk berdarahnya sudah hilang.
Keluargamengatakanpasientidakmemilikiriwayathipertensi, kencingmanis (diabetes melitus).
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
2. RKS
Keluargapasienmengatakanseluruhtubuhpasientibatibamembengkaksemenjak
3
minggu
SMRS
danbengkaknyamenetaplalukemarinpasienmengalamisesaknapasdiserta ibatuktidakberdahak yang tidaktertahankan. Pasienjugamengeluhnyeri dada ketikamenariknapas, rasanya seperti ditusuk-tusuk, skala nyari 4 dari 10.
Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena kondisi tubuhnya yang membengkak dan batuk yang terkadang masih muncul.
3. RKK Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit yang sama sepertinya. C. Riwayat dan Mekanisme Trauma D. Pemeriksaan Fisik Head to Toe 1. Kepala Kulit Kepala
: Bentuk kepala normocephalic, penyebaran
Mata
rambut merata, kulit kepala cukup bersih : Simetris, palpebrae oedema, sclera non ikterik, Konjungtiva non anemis, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan, refleks pupil terhadap
Telinga
cahaya baik : Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran
darah atau cairan, canalis cukup bersih, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu Hidung
pendengaran. : Hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, Tidak ada polip, secret (-), radang (-), benjolan (-), mukosa hidung lembab, fungsi
Mulut dan Gigi
penciuman baik. : Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-), membran mukosa bibir kering, Keadaan gusi
Wajah
dan gigi kurang bersih, lidah kotor. : Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit agak kecoklatan, tidak ikterik dan
Leher
sianosis. Oedema (+) : Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara, vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 88 x/menit. Pasien menggunakan otot bantu pernapasan. Terdapat
pembengkakan
di
derah
tenggorokan sehingga membuat suaranya menjadi tidak terlalu jelas. 2. Dada/Thorax Paru-paru Inspeksi
: Simetris
kanan
dan
kiri,
terdapat
pembengkakan pada daerah dada, tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama pernafasan lebih dari Auskultasi Perkusi Palpasi
normal dengan frekuensi 24 x/menit. : Terdengar bunyi nafas ronchi : Sonor : Simetris, Tidak ada nyeri tekan, retraksi dingding dada (+)
Jantung Inspeksi Auskultasi Perkusi
: Gerak jantung normal : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan : Redup
Palpasi 3. Abdomen
: Ictus cordis teraba
Inspeksi
: Terlihat terdapat pembengkakan pada
Auskultasi Perkusi Palpasi
abdomen (ascites) di empat kuadran : Bising usus 8 x/menit : Terdengar pekak karena terdapat cairan : Abdomen teraba keras di empat kuadran, nyeri tekan di bagian abdomen kanan (kuadran 1)
4. Pelvis Inspeksi : Simetris Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 5. Perinium dan rektum Pasien mengatakan tidak ada keluhan 6. Genetalia Pasien mengatakan tidak ada keluhan 7. Ekstremitas Status Sirkulasi
: Teraba nadi brakialis, tidak ada perubahan warna kulit. Oedema di ekstermitas atas dan
Keadaan Injury 8. Neurologis Fungsi Sensorik Fungsi Motorik
bawah (+) : Tidak ada trauma : Normal : Normal
E. Hasil Laboratorium 1. Hematologi (26 April 2017) Parameter WBC - NE% - LY% - MO% - EO% - BA% - NE# - LY# - MO# - EO# - BA# RBC HGB HCT MCV
Hasil 8,47 77,50 15,72 4,96 0,87 0,95 6,57 1,33 0,42 0,07 0,08 4,56 11,74 39,09 85,79
Satuan 103/µL % % % % % 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 103/µL 106/µL g/dL % fL
Nilai Rujukan 4.1-11.0 47-80 13-40 2.0-11.0 0.0-5.0 0.0-2.0 2.50-7.50 1.00-4.00 0.10-1.20 0.00-0.50 0.0-0.1 4.0-5.2 12.0-16.0 36.0-46.0 80.0-100.0
Keterangan
MCH
25,75
pg
26.0-34.0
Rendah
MCHC
30,02
g/dL
31-36
Rendah
RDW
15,23
%
11.6-14.8
Tinggi
PLT
326,70
103/µL
140-440
16,9 1,45 41,4
detik
10,8-14,4 0,9-1,1 24-36
Tinggi Tinggi Tinggi
Satuan U/L U/L g/dL mg/dL mg/dL mg/dL
Nilai Rujukan 11.00 – 33.00 11.00 – 50.00 3.40 – 4.80 8.00 – 23.00 0.70 – 1.20 70 – 140
Keterangan
Satuan
Nilai Rujukan
Keterangan
mmHg mmHg mmol/L mmol/L
35.00 – 45.00 80.00 – 100.00 -2 – 2 22.00 – 26.00
Tinggi Rendah
APT INR APTT
detik
Rendah Rendah
2. Kimia Klinik (26 April 2017) Parameter SGOT SGPT Albumin BUN Kreatinin GDS
Hasil 30,2 26,10 3.4 15,0 0.99 159
Rendah Tinggi
3. Analisa Gas Darah (8 April 2017) Parameter pH pCO2 pO2 Beecf HCO3-
Hasil 7.43 45,6 51,10 5,3 29,60
Tinggi
SO2c TCO2 Natrium (Na) Kalium (K) Clorida (Cl)
86,9 31,00 131 3,01 104
% mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
95% - 100% 24.00 – 30.00 136 – 145 3.50 – 5.10 96 – 108
F. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan Thorax tanggal 26 April 2017 pukul 22.19 Wita Hasil : Cor : sulit dinilai, batas jantung kanan tertutup perselubungan Pulmo : tampak opasitas di paru kanan atas Sinus pleura kanan kiri tumpul Diaphragma kanan kiri tertutup perselubungan Tulang-tulang : tidak tampak lesi osteolitik maupun osteoblastik Kesan : Kor sulit dinilai Effusi pleura bilateral (kanan lebih banyak) Curiga massa paru kanan atas
Rendah Tinggi Rendah Rendah
G. Terapi Dokter No
Terapi
1 2
Obat Aseing flash Metilpredniso lon
3 6 7 8
62,5 mg Combivent UDV Furosemid 20 mg Omeprazole Dexamethasone 5 mg 1.
Dosis
Cara
2x1
Penggunaan Obat IV IV
3x1 1x1 1x1 1x1
Nebulizer IV IV IV
Waktu Penggunaan Obat @12 jam @8 jam @24 jam @24 jam sebelum makan @24 jam
V.
ANALISA DATA Data Fokus
Data Subjektif : -
Pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS
-
Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) dan berbaring.
Analisis Faktor pencetus asma ↓
Masalah Ketidakefektif an bersihan
IgE menyerang sel mast jalan napas ↓ Pelepasanhistamin
Data Objektif : -
Adanyasuaranafastambahan (ronchi)
-
Respirasi 24 x/menit
-
Adanyapernafasancupinghidung
-
Tampak batuk tidak efektif
↓ Permeabilitas kapiler meningkat ↓ Mempengaruhi otot polosdan kelenjar napas ↓ Bronkospasme ↓ Peningkatan sekresi produktif di bronkioli ↓ kontraksi otot polos meningkat ↓ Obstruksi proximal dari bronkus pada inspirasi dan ekspirasi ↓ Peningkatan produksi mukus, sputum kental ↓ KetidakefektivanBersi han Jalan Napas
Data Subjektif : -
Pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS
Ketidakefektif IgE menyerang sel mast an pola napas
-
Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) dan berbaring.
↓ Pelepasanhistamin ↓
Data Objektif :
Permeabilitas kapiler
Pasien tampak sesak dan gelisah dengan
meningkat
ekspirasi memanjang, RR : 24 x/menit,
↓
penggunaan otot pernapasan (+), terdapat suara napas tambahan ronchi. Pasien tidak bisa berbaring.
Mempengaruhi otot polosdan kelenjar napas ↓ Bronkospasme ↓ Peningkatan sekresi produktif di bronkioli ↓ kontraksi otot polos meningkat ↓ Obstruksi proximal dari bronkus pada inspirasi dan ekspirasi ↓ tekanan partial O2 di alveoli menurun ↓ penyempitan jalan napas ↓ Peningkatan kerja otot pernapasan ↓ Ketidakefektifan Pola
Data Subyektif : P:
Napas Faktor pencetus asma ↓
Nyeri akut.
Pasien mengatakan nyeri ketika sesak napas. Q: Pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuktusuk. R: Pasien mengatakan nyerinya terjadi pada seluruh daerah dada S: Pasien mengatakan skala nyerinya 4 dari 0-10 T:
IgE menyerang sel mast ↓ Pelepasanhistamin ↓ Permeabilitas kapiler meningkat ↓ Mempengaruhi otot polosdan kelenjar napas ↓
Pasien mengatakan nyeri timbul saat menarik
Bronkospasme
napas dan hilang ketika mengeluarkan napas.
↓ Peningkatan sekresi
Data Obyektif : Pasien tampak memegang bagian tubuh yang nyeri, pasien nampak gelisah dan meringis, Blood Preasure : 140/60mmHg Pulse : 80 x/menit, Respiration : 24 x/menit Temperature : 36,5 0C
produktif di bronkioli ↓ kontraksi otot polos meningkat ↓ Obstruksi proximal dari bronkus pada inspirasi dan ekspirasi ↓ tekanan partial O2 di alveoli menurun ↓ konsentrasi O2 dalam darah menurun ↓ metabolisme anaerob meningkat ↓ peningkatan produksi asam laktat ↓
penumpukkan asam laktat berlebihpada otot dada ↓ Data Subyektif : -
Nyeri Akut Infeksi
Keluargapasienmengatakanseluruhtubuhpasi
↓
entiba-tibamembengkaksemenjak 3 minggu
Proses peradangan
SMRS danbengkaknyamenetap.
↓
-
Pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS
Pembentukan cairan
-
Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak)
berlebih
dan berbaring.
↓ Efusi pleura
Data Obyektif : -
↓
Terdapat oedema hampir di seluruh bagian
Peningkatan akumulasi
tubuh pasien (palpaebra, wajah, leher, dada,
cairan berlebih
perut, ekstremitas atas dan bawah)
↓ Oedema seluruh tubuh
-
Pasien tampak gelisah
-
Pasien tidak bisa berbaring, pasien lebih
↓
nyaman dalam posisi duduk karena jika
Kelebihan volume
berbaring ia akan batuk dan sesak napas
cairan
akan muncul -
Blood Preasure : 140/60mmHg
-
Pulse : 80 x/menit
Kelebihan volume cairan
VI.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH A. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas berhubungan denganadanyaobstruksijalannapasakibateksudatdalam
alveoli,
penyakitparuobstruksikronisditandai dengan pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS. Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) dan berbaring. Tampak adanyasuaranafastambahan
(ronchi),
respirasi
24
x/menit,
adanyapernafasancupinghidung, tampak batuk tidak efektif B. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi
cairan
berlebih
di
rongga
pleuraditandai
dengan
pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS. Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) dan berbaring. Pasientampaksesakdan gelisah dengan ekspirasi memanjang, RR : 24 x/menit, penggunaan otot pernapasan (+), terdapat suara napas tambahan ronchi. Pasientidakbisaberbaring. C. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan pasien mengatakan nyeri ketika sesak napas, nyerinya seperti ditusuk-tusuk, terjadi pada daerah dada, skala nyerinya 4 dari 0-10, nyeri saat menarik napas, pasien memegang bagian tubuh yang nyeri, pasien nampak gelisah, Pasien nampak meringis, Blood Preasure : 140/60mmHg, Pulse : 80 x/menit, Respiration : 24 x/menit, Temperature: 36,5 0C D. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi organ pernapasan mengakibatkan peningkatan akumulasi cairan dalam pleura ditandai dengan
keluarga
tibamembengkaksemenjak
pasien
mengatakan 3
seluruhtubuhpasientibaminggu
SMRS
danbengkaknyamenetap.Pasienmengatakansesaksejaktadipagi
SMRS.
Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) dan berbaring. Tampak
oedema
hampir di seluruh bagian tubuh pasien (palpaebra, wajah, leher, dada, perut, ekstremitas atas dan bawah), pasien tampak gelisah, pasien tidak bisa berbaring, pasien lebih nyaman dalam posisi duduk karena jika berbaring ia akan batuk dan sesak napas akan muncul. Blood Preasure : 140/60mmHg, Pulse : 80 x/menit
VII.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx 1,2
Tujuan Respiratory
Intervensi status: Airway Management
Airway patency
1. Posisikan
memaksimalkan
Ventilation
(semifowler)
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama
1x30
menit masalah
ketidakefektifan dapat
teratasi
dengan kriteria hasil : 1. Mampu secret inspirasi
dalam
2. Untuk mengeluarkan
3. Auskultasi
suara
adanya
nafas,
suara 3. Untuk menentukan tindakan selanjutnya
4. Mengajarkan klien untuk batuk efektif 5. Monitor 6. Kolaborasi
sekret.
dan memantau adanya kelainan
respirasi
dan
dalam sistem pernapasan pasien
pemberian 4. Agar sekret keluar dengan lebih cepat.
15 menit
resiko yang lebih tinggi
3. Irama pernapasan frekuensi
pernapasan dalam batas normal (1220 kali/menit) 4. Dispneu berkurang memakai
otot bantu napas 6. Batuk berkurang dalam
jika perlu
dalam tubuh.
dengan combivent selama 5. Agar tidak timbul
batas normal
7. Saturasi
2. Lakukan fisioterapi dada
catat
mengefektifkan aliran oksigen ke
terapi nebulizer @ 8 jam
2. Kedalaman
5. Tidak
ventilasi
status O2
mengeluarkan
dan
untuk 1. Untuk
tambahan
bersihan jalan napas klien
Airway Management
pasien
Respiratory status:
diharapkan
Rasional
oksigen batas
6. Untuk melonggarkan jalan napas
normal
(95-
100%). 3
Pain Level
Pain Management
Pain Control
1.
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri 1. Agar
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
termasuk
lokasi, 2. Agar
selama
1x30 menit
karakteristik,
durasi,
diharapkan
secara
masalah dengan
faktor presipitasi. 2.
dan
1. Melaporkan nyeri
ketidaknyamanan
memegang
3.
area
non
verbal
Gunakan untuk
3. Tidak
dari
4.
wajah meringis
nyeri
bisa
teratasi
terapeutik 6. Untuk mengetahui
nyeri
berkurang 5. Agar
pengalaman nyeri pasien
mengetahui
perkembangan kesembuhan pasien
Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Tidak gelisah
5.
5. Melaporkan nyeri dalam
batas normal
Berikan analgetik untuk mengurangi
dapat terkontrol 6. Respirasi
kondisi klien interasi
teknik
komunikasi
yang nyeri mengekpresikan
mengetahui
Observasi reaksi verbal 4. Agar
kriteria hasil : 2. Klien tidak tampak
karakteristik nyeri
frekuensi, kualitas, dan 3. Memudahkan
nyeri akut klien dapat teratasi
komprehensif
mengetahui
nyeri
(dexamethasone) 6.
Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
7. Nadi dalam batas normal
4.
8. Tekanan
darah
dalam
batas
normal Setelah asuhan
diberikan NIC :
keperawatan Fluid Management
selama
1x6
jam 1. Monitor tanda-tanda yang
1. Mengetahui
dan
mengobservasi adanya
akumulasi
diharapkan
masalah
sesuai dengan kelebihan
cairan
berlebih
kelebihan
volume
cairan (rales, peningkatan
dalam tubuh pasien
cairan dapat teratasi
CVP, edema, distensi vena 2. Mengobservasi
dengan kriteria hasil :
jugularis, ascites)
NOC :
2. Monitor tanda-tanda vital 3. Pemenuhan
Fluid Balance -
(tekanan darah dan nadi)
Tekanandarahdal ambatas normal
-
3. Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
MAP dalambatas 4. Kolaborasi
pemberian
batas normal
Fluid Monitoring
-
Edema berkurang
Monitor input dan output cairan
-
Tidak ascites
cairan
yang sesuai mampu cairan 4. Pemberian
diuretik
dapat
Denyutnadidalam
terjadi
kebutuhan
mengatasi kelebihan
diuretik
normal -
status umum pasien
memperlambat reakumulasi eksudat. 5. Mengetahui memantau
dan berapa
jumlah cairan yang masuk dan keluar sesuai dengan berat badan dan tingkat aktivitas pasien
VIII. HARI/TG
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DX
IMPLEMENTASI
RESPON
L/
F
JAM Kamis,
1,2,
27April
3
-
Mengkaji tanda-tanda vital pasien dan keadaan umum S : pasien
Pasien
2017
mengatakan
Pukul 09.00
sesak sejak
Wita
PARA
tadi
pagi
SMRS. Sesaknya timbul ketika batuk (tidak berdahak) dan berbaring. O: Pasien tampak sesak dan gelisah dengan ekspirasi memanjang, RR : 24 x/menit, penggunaan otot pernapasan (+), terdapat suara napas
tambahan ronchi. Pasien tidak bisa berbaring. Batuk tampak tidak efektif. TD : 140/60 mmHg N
:
80
x/menit RR
:
24x/menit 09.10
1,2
Memberikan posisi fowler
S : 36,50C S: Pasien meminta posisi seperti yang disarankan karena tidak bisa berbaring telentang, pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi yang diberikan
O: Sesak pasien tampak berkurang, pasien tampak nyaman dengan posisi 09.15
1,2
sekarang Memberikan nebulizer combivent UDV @ 8 jam selama 15 S : menit
Pasien
a. PersiapanPasien
mengatakan
1) Memberisalamdanmemperkenalkandiri
bersedia
2) Menjelaskantujuan
untuk
3) Menjelaskanlangkah/prosedur yang akandilakukan
diberikan
4) Menanyakanpersetujuanpasienuntukdiberikantindaka
nebul,
n 5) Memintapengunjung/keluargameninggalkanruangan b. PersiapanLingkungan
pasien mengerti dengan
1) Menutuppintudanmemasangsampiran
tujuan
c. PersiapanAlat
diberikanny
1) Set nebulizer
a nebul, dan
2) Obatbronkodilator
paham
3) Bengkok 1 buah
dengan
4) Tissue
prosedur
5) Spuit 5 cc
yang
6) Aquades
dilakukan
7) Tissue
perawat
2. TahapPelaksanaan
akan
O:
a. Mencucitangandanmemakaihandscoon
Obat
b. Mengaturpasiendalamposisi duduk atausemifowler
nebulizer
c. Mendekatkanperalatan yang berisi set nebulizer ke combivent
bed pasien
sudah
d. Mengisi nebulizer denganaquadessesuaitakaran
diberikan
e. Memasukkanobatsesuaidosis
dalam
f. Memasang masker padapasien
waktu
15
nebulizer menit.
10
g. Menghidupkan
danmemintapasiennafasdalamsampaiobathabis
menit
h. Matikan nebulizer
kemudian
i. Bersihkanmulutdanhidungdengan tissue
tampak
j. Bereskanalat
pasien lebih
k. Bukahandscoondanmencucitangan
lega, sesak
3. TahapTerminasi
berkurang,
a. Evaluasiperasaanpasien
batuk
b. Kontrakwaktuuntukkegiatanselanjutnya
berkurang.
c. Dokumentasiprosedurdanhasilobservasi 09. 45
1,3
Mengajarkan batuk efektif dan relaksasi napas dalam untuk S: mengurangi nyeri yang dirasakan pasien
Pasien mengatakan dapat melakukan batuk efektif seperti yang dicontohka n
perawat,
pasien mengatakan dapat melakukan relaksasi napas dalam ketika nyeri muncul
O: Pasien tampak kooperatif saat diberikan arahan mengenai teknik batuk efektif dan relaksasi napas 12.00
1,2
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian :
dalam S:
a. Omeprazole per iv
Pasien
b. dexamethasoneper iv
mengatakan bersedia untuk
di
injeksi obat O: Setelah 15 menit tidak ada
tanda-
tanda alergi pada pasien. Injeksi sudah 14.00
1,2, 3
Mempersiapkan pasien untuk pindah ke ruang rawat inap
masuk. S: Pasien mengatakan
bersedia untuk dirawat inap O: Pasien dalam keadaan tenang. Keluarga pasien sudah menyiapkan barangbarang dan tinggal memunggu perintah untuk pindah ruangan.
IX. No 1.
EVALUASI KEPERAWATAN Hari/tgl/jam
Diagnosa
Keperawatan 27 1 S:
Kamis,
CatatanPerkembangan
Paraf
April 2017
Pasien mengatakan setelah diberikan uap
Pukul
(nebulizer) sesaknya berkurang,batuknya
14.00
Wita
juga berkurang O: Pasien tampak lega, tenang, dan merasa nyaman. Batuk sudah muali efektif TD : 140/60 mmHg N : 80 x/menit RR : 22x/menit S : 36,50C A: Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas,
tujuan tercapai P: 2
Kamis,
27
April 2017 Pukul Wita
14.00
2
Pertahankankondisipasien S: Pasien mengatakan sesak berkurang, batuknya juga berkurang setelah diberi uap (nebulizer) O: Masih tampak retraksi otot dada,frekuensi respirasi 22x/menit, tidak ada suara nafas tambahan A: Ketidakefektifan Pola Napas, tujuan tercapai P:
3
Kamis,
27
3
Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap S:
April 2017
Pasien
Pukul
berkurang menjadi skala 2. Pasien juga
Wita
14.00
mengatakan
mengatakan
mampu
nyerinya mengontrol
sudah nyeri
dengan relaksasi napas dalam O: Pasien tampak lebih tenang tidak meringis ataupun
gelisah,
sudah
memegang area nyeri A: Nyeri akut, tujuantercapai P: Pertahankan kondisi pasien.
tidak
tampak
