Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Stroke Non Hemoragik [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK A.



PENGKAJIAN IDENTITAS



Nama



: Ny.F.S



Umur



: 70 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Status



: Menikah



Agama



: Kristen



Suku



: Minahasa



Bahasa



: Indonesia



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Malalayang II



Penanggungjawab : Nama



: Tn.M.W



Umur



: 71 Thn



Pendidikan Pekerjaan I.



: SMA : Tidak bekerja



POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN



1. Keluhan utama : klien mengatakan sulit menggerakan tubuh bagian kiri 2. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke RS pada tanggal 5 November 2020 dengan keluhan bicara pelo sejak 8-9 jam sebelum masuk rumah sakit. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, pasien belum pernah mengalami penyakit stroke non hemoragik sebelumnya 4. Riwayat kesehatan Keluarga : dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular.



5. (Genogram) :



Keterangan : Laki-laki : Perempuan : Klien 6.



Riwayat kesehatan keluarga :



Dari pihak keluarga pasien tidak ada yang sama dengan penyakit pasien tersebut Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan maupun minuman II. POLA NUTRISI DAN METABOLIK a. Pola Makan Di Rumah Frekuensi : 3 x sehari Jenis : Nasi, Ikan, Sayur, Jumlah : 1 Piring Makan b. Pola Minum Di Rumah Frekuensi : 5-7 x sehari Jenis : Air Putih, susu, Teh Jumlah : sau gelas sehari



III. POLA ELIMINASI a. Buang Air Besar



Dirumah Sakit Frekuensi : 2 x sehari Jenis : Nasi, Bubur, Ikan, Jumlah : 1 Piring Makan Dirumah Sakit Frekuensi : 7-8 x sehari Jenis : Air Mineral Jumlah : 8 Gelas Sehari (±2000 ml)



Di Rumah Frekuensi : 1-2 Seminggu Konsistensi : Lembek



Dirumah Sakit Frekuensi : 1-3 Seminggu Konsistens : Lembek



i Warna : Kuning Kecoklatan Warna Masalah di RS : dibantu oleh keluarga saat toileting



: Kecoklatan



b. Buang air kecil Di Rumah Dirumah Sakit Frekuensi : ± 7x Sehari Frekuensi : ± 6x Sehari Jumlah : ± 500 cc Jumlah : ± 400 cc Warna : Kuning jernih Warna : Kuning Jernih Masalah di RS : dibantu oleh keluarga saat toileting IV. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN a. Kemampuan perawatan diri Aktivitas Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi/toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah Keterangan :



0          



1



SMRS 2 3



4



0



1



MRS 2 3



0 : Mandiri 1: Alat Bantu 2: Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Dibantu total Alat Bantu : () Tidak () Kruk ( ) Tongkat () Kersi Roda b. Kebersihan Diri Di Rumah Mandi : 2 x sehari Gosok gigi : 2 kali Keramas : 1 x sehari V.



POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR



Dirumah Sakit Mandi : 0 hari sekali (dibantu) Gosok gigi : 2 hari sekali (dibantu) Keramas :-



4          



Di Rumah Waktu Tidur Siang : 12:00-15:00 Malam



VI.



:



Dirumah Sakit Waktu Tidur Siang : 3 jam



19:00



Malam



wita-05:00 wita Jumlah jam : 14 Jam



Jumlah



tidur



tidur



:



18:00



wita-06:00 wita jam : 15 jam



POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL



Berbicara



:



() normal ( ) gagal () bicara tak jelas



Bahasa sehari-hari



:



() Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya,



Kemampuan membaca :



() bisa



Tingkat ansietas



() ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik



:



( ) tidak



Kemampuan interaksi :



() sesuai ( ) tidak



Vertigo



:



() tidak () ya



Nyeri



:



()tidak ( ) ya



Bila ya, VII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI 1. Body image/gambaran diri Masalah keperawatan : klien mengatakan terganggu pada fungsi alat tubuhnya 2. Role/peran Masalah keperawatan : klien merasa sedih dengan kondisi saat ini 3. Identity/identitas diri Masalah keperawatan : klien kurang percaya pada dirinya 4. Self esteem/harga diri Masalah keperawatan : klien mengeluh pada fisiknya saat ini 5. Self ideal/ideal diri Masalah keperawatan : klien mengeluh merasa tidak berdaya dengan kondisi saat ini VIII. POLA PERAN DAN HUBUNGAN Pekerjaan



: klienberkerja di pabriktahu



Kualitasbekerja :klien disiplin berkerja karena klien masukrumah, kliensudahtidakberkerja Hubungandengan orang lain :hubungandengankeluargadantemansangatbaik Sistempendukung :keluarga selalum mendukung agar klien cepat sembuh Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :keluarga kalian sangat hawatir keadaan klien



IX.



POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI



Menstruasi terakhir



: Tidak



Masalah menstruasi



: Tidak



Pap smear terakhir



: Tidak



Pemeriksaan payudara



: Tidak



X. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS Klien mengatakan menyesal dan kecewa pada keadaan sekarang ini



XI. POLA NILAI / KEPERCAYAAN Agama dan Pelaksanaan ibadah: klien beragama islam dan selalu membaca al-qur’an B.



Pemeriksaan Nervus 1. Olfaktori Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu membedakan bau dengan baik 2. Optikus Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan pandangan agak kabur dan menggunakan kacamata. 3. Okulomotorius, abdusen, dan Trochlearis Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu melakukannya dengan baik 4. Trigeminus Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mampu melakukannya dengan baik 5. Fasialis Pada saat dilakukan pengkajian ekspresi wajah pasien tampak terganggu 6. Vestibulocochlearis Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu mendengarnya dengan baik 7. Glosofaringeus Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu membedakan rasa dengan baik 8. Vagus Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak sulit menelan makanan 9. Aksesoris Pada saat melakukan pengkajian bagian kiri bahu klien tidak mampu melakukan karna lemah tubuh sebelah kiri 10. Hipoglasus Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mampu melakukannya



C.



Siriraj Stroke Scale



Gejala & Tanda Derajat Kesadaran



Penilaian Koma :2 Apatis : 1 Sadar :0 Ada : 1 Tidak : 0



Muntah Sakit Kepala



Ada : 1 Tidak : 0



Tekanan darah Ateroma a. DM b. Angina Pectoris c. Klaudikasio termiten Konstante



Diastolik Ada : 1 Tidak : 0



Indeks



Skor



X 2,5



0



X2



0



X2 X 10%



2 8



X3



-3



-12



-12



Hasil SSS Keterangan : Stroke Non Hemoragik D.



-5



PENGKAJIAN PERSISTEM 1. Tanda-tanda vital a. Tekanan Darah



: 130/90 mmHg



b. Frek Napas



: 20 x / menit



c. Suhu



: 36,7 C



d. Nadi



: 80x / Mnt



e. Tinggi badan



: 157 cm



f. Berat badan



: 58 kg



2. Sistem pernapasan (Breath) : klien tidak ada keluhan sesak napas, tidak ada bunyi suara napas tambahan. 3. Sistem Kardiovaskuler (Blood) : TD 130/90 mmHg, N 80x mnt, klien tidak ada oedema 4. Sistem Persarafan (Brain) : ekstremitas bagian kanan mengalami kelemahan otot 5. Sistem Perkemihan (Bladder) : Tidak ada perubahan pola berkemih, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih 6. Sistem Pencernaan (Bowel) : Ada caries, tidak ada keluhan sakit gigi 7. Sistem Muskuloskeletal (Bone) : tidak ada 8. Sistem Integumen :Turgor kulit baik, SB : 36⁰ C, tidak ada lesi, 9. Sistem Penginderaan Mata



: penglihatan baik



Hidung : Simetris, fungsi penciuman baik Telingga: Tidak ada serumen 10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia : Tidak ada gangguan E.



PEMERIKSAAN PENUNJANG



Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Glukosa sewaktu Kreatinin serum BUN Natrium Kalium Chloride



Nilai 10,9 gr/ dL 6,6 109 /L 21,9 % 109 109 /L 156 mg/ dL 1,1 mg/ dL 13 mg/dL 134,1 mmol/L 3,52 mmol/L 100,3 mmol/L



F.



nilai normal 13,5-17,5 gr/ dL 4,5-11 109 /L 41-53% 150-450 109 /L