Borang Iship [PDF]

Citation preview

BORANG INTERNSIP IGD 1. Tn. MW, 35th, 179cm, 80kg DONE Keluhan Utama: Pusing RPS: Pusing dialami pasien sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 1 jam yang lalu. Pusing dirasakan pasien saat berubah posisi dari jongkok dan langsung berdiri, saat berbaring lalu bangun tiba-tiba. Pusing berputar dirasakan seperti sempoyongan dan hampir jatuh tetapi tidak sampai pingsan. Keluhan disertai mual tapi tidak sampai muntah. keluhan dirasakan hilang timbul. keluhan membaik dengan beristirahat. Tidak didapatkan adanya gangguan pendengaran maupun penglihatan. demam disangkal. riwayat trauma disangkal. RPD: Hipertensi Riwayat Pengobatan: Amlodipin 10mg Pemeriksaan Fisik: Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis T 120/80mmHg, N 88x/menit, R 20x/menit, S 36.6 C, Saturasi 99% Diagnosis: Vertigo + Hipertensi terkontrol Farmakologi: - Betahistine 3x6mg tab - Omeprazole 2x20mg caps - Sucralfat syrup 3x2C Rawat Jalan 2. Ny. MS, 21th BB 59kg, TB 160cm LAPORAN DIBUAT SAMPAI PERSALINAN S: Nyeri perut bagian bawah rasa ingin melahirkan sejak 2 jam yang lalu. Pelepasan lendir (+), darah (+), ketuban (-). Pasien ANC 3 kali di puskesmas, 1 kali di dokter SpOG. HPHT 11 Januari 2019. Suntik TT 2x



Pasien datang dengan membawa rujukan dari dr. SpOG rencana untuk induksi persalinan 21 Mei 2020 tapi pasien baru datang 1 minggu setelah itu. O: KU Sedang, Kes: compos mentis TD 120/80 mmHg, N 80 x/mnt, R 20 x/mnt, S 36,1 C TFU: 30cm BJJ 135-140 x/mnt punggung kiri His (+) kencang VT: Pembukaan 1-2 letak kepala, ketuban (+), portio tipis, pelepasan lendir (+), darah (+). Diagnosis: G1P0A0 21 tahun, hamil 40-41 minggu + inpartu kala I + JIUTH letak kepala Plan: Cek DL, HbsAg, HIV, Rapid test COVID-19, Foto thorax Observasi Inpartu Kala I Observasi TTV Observasi BJJ 3. Tn. SM 40th, BB 75kg, TB 172cm TERAPI BISA DITAMBAH ANTIBIOTIK Keluhan Utama: Batuk RPS: Pasien batuk sejak 2 bulan yang lalu, batuk berdahak, darah (-). Keluhan memberat sejak 1 hari yang lalu. Riwayat sesak sejak 2 bulan yang lalu, hilang-timbul. Pasien juga sempat demam 2 hari yang lalu dan turun dengan obat penurun panas. Mual (+), Muntah (-). Pasien sempat berobat ke poli paru, direncanakan untuk TCM. Pasien dari Nabire dan tiba di Manado tanggal 25 Maret 2020. Foto Thorax tgl 11 Mei 2020 hasilnya Bronkitis. BAK dan BAB normal. RPD: TB Paru sewaktu di Nabire dan pengobatan sudah tuntas. RPK: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa Pemeriksaan Fisik Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis



T 120/70mmHg, N 88x/menit, R 22x/menit, S 36,7 C, Saturasi 98% Kepala: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: Rh (+/+), Wh (-/) Abdomen: tidak ada kelainan Ekstremitas: Akral hangat, CRT