Bukti Pelaksanaan Pemantauan Sistem Utilitas Prasarana [PDF]

Citation preview

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS / PRASARANA UNIT PELAYANAN / INSTALASI : HARI / TANGGAL : PENANGGUNG JAWAB :



No . 1.



2.



3.



4.



KriteriaPemantauan Pemeriksaan Listrik A



Tidakterjadihubungansilang dan aliranlistrik



B



Penataanjaringaninstalasimemenuhisyaratestetika



C



Jaringaninstalasitidakmenjaditempatperindukanserangga dan tikus



D



Pengoperasianinstalasisesuaidenganprosedurtetap yang telahditentukan



E



Konstruksiinstalasisesuaidenganstandardesain yang berlaku



F



Pelaksanaanperbaikan/ rehab dilakukan oleh pihak yang berkompeten



Pemeliharaan Air Air bersihdiperolehdariperusahaan air minum, sumber air tanah, A atausumber lain yang telahdiolahsehinggamemenuhipersyaratankesehatan Tersedia air bersihuntukkebutuhanpasien dan B tenagakesehatanPuskesmassesuaipersyaratankesehatan Sumber air bersih dan saran C distribusinyaharusbebasdaripencemaranfisik, kimia, dan bakteriologis Dilakukanpengambilansampel air bersih pada sumber, bakpenampung, D dan kranterjauhdiperiksakan di laboratorium minimal 2 kali setahun PemeliharaanVentilasi Menjagasuhu dan kelembabanudarasetiapruangan di A Puskesmasdenganmenggunakanventilasi dan alat filter udaraseperti AC, kipasangin, dll Pencahayaanalammaupunbuatandiupayakan agar B tidakmenimbulkankesilauan dan memilikiintensitas yang sesuai C Penempatan bola lampudapatmenghasilkanpenyinaran yang optimum Bola lampu yang D mulaiberkurangfungsinyasegeradilakukanpenggantian Pemeliharaan Gas Agar kandungan gas pencemardalamudararuangantidakmelebihikonsentrasimaksimumperludilaku kan : A Pertukaranudaradiupayakandapatberjalandenganbaik



1



2



3



4



5



6



7



8



9



1 0



1 1



1 2



1 3



1 4



1 5



1 6



Tanggal 1 1 7 8



1 9



2 0



2 1



2 2



2 3



2 4



2 5



2 6



2 7



2 8



2 9



3 0



3 1



B



Ruanganpelayanantidakberhubunganlangsungdengandapur



C



Pemberlakuanlaranganmerokok di ruangan / Gedung Puskesmas



D



Tidakmenggunakanbahanbangunan yang mengeluarkanbaumenyengat



Keterangan : Y :Ya T :Tidak



PenanggungJawab



Cilegon, Maret 2019 Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak



Rosy NIP.



dr. H. Faisal, MARS. NIP.



EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS / PRASARANA



BULAN TAHUN No.



Unit Pelayanan



Temuan



: :



AnalisisPenyebabMasalah



TindakLanjut



PenanggungJawab



Cilegon, Maret 2019 Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak



Rosy NIP.



dr. H. Faisal, MARS. NIP.