Buku Tilik Puskesmas [PDF]

Citation preview

618.2 Ind s



Daftar Tilik PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK



TINGKAT PUSKESMAS DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 2008



Daftar Tilik



PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK



Tingkat Puskesman



DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 2008



Katalog Dalam Terbitan Departemen Kesehatan RI. 618.2 Ind s



Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas. - - Jakarta: Depkes RI. 2008 I. Judul



1. MIDWIFERY 2. MOTHER AND CHILD RELATION HEALTH SERVICES



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas Diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008 ISBN : 978-979-9254-25-2 Kontributor Syahrizal Syarif, Evodia Iswandi, Lukas CH, Lukman HL, Kirana Pritasari, Erna Mulati, Imron Pambudi, R Dedi Kuswena, Sri Rahayu, Jane Supardi, Rinni Y Pratiwi, Ina Yuniati, C Yekti P, Wayan Widya, Fonny J Silfanus, Inti Mujiati, Adriati Adnan, Ferinawati, Masyita, Asniah, Wihardi Triman, Bambang Herianto, Supartha, Marliza Elmida, Yaya K, Intan Endang, Cicih Rukaesih, Sofía, Sri Hastuti, Erna Mulati, Muammar, Budi Iman Santoso



Funding and technical support for the development and printing of this material was provided by the United States Agency for International Development (USAID) through its Health Services Program, Cooperative Agreement No.497A-00-05-00031-00. This publication is made possible in part by the generous support of the American people through USAID. The contents are the responsibility of the Republic of Indonesia Ministry of Health and do not necessarily reflect the views of USAID of the United States Government.



MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA



KATA SAMBUTAN Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia sudah ada penurunan, namun demikian masih belum menunjukkan penurunan yang signifikan dari 307/100.000 KH (SDKI 2002/2003) menjadi 248/100.000 KH (Hasil extrapolasi BPS 2007), target MDG’s 2015 102/100.000 KH. Demikian pula untuk Angka Kematian Bayi (AKB) dari 35/1000 KH (SDKI 2002/2003) menjadi 34/1000 KH (BPS 2007) , target MDG’s 2015 17/1000. Berbagai faktor yang terkait dengan risiko terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan dan cara pencegahannya telah diketahui, dan telah dilaksanakan berbagai upaya intervensinya. Sejalan dengan Grand Strategi Departemen Kesehatan telah dilaksanakan upaya percepatan penurunan AKI melalui Strategi Making Pregnancy Safer (MPS) yang merupakan strategi sektor kesehatan yang terfokus, yaitu; 1) Meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan, 2) Membangun kemitraan yang efektif dengan lintas program dan lintas sektor serta mitra lain, 3) Pemberdayaan perempuan, keluarga dan masyarakat, 4) Meningkatkan sistem surveilans, monitoring dan informasi kesehatan serta pembiayaan kesehatan. Salah satu upaya yang diperkuat adalah meningkatkan kemampuan klinis dan manajemen kepada tenaga kesehatan khususnya Bidan sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan di desa. Untuk itu diperlukan pembinaannya, dengan melaksanakan kegiatan penyeliaan (supervisi) fasilitatif secara berkesinambungan dan tepat sasaran yang dilaksanakan oleh Bidan Koordinator (Bikor) di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Bikor di Puskesmas. Saya menyambut gembira dengan diterbitkannya Paket Buku Pedoman Supervisi Fasilitatif, dan Saya minta Buku ini merupakan pedoman dan pegangan bagi setiap Bikor untuk melaksanakan tugasnya dalam program Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana. Dalam kesempatan ini, Saya ucapkan terima kasih dan penghargaan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam keseluruhan proses penyusunan buku tersebut. Semoga buku ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan KB dalam mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir, serta balita di Indonesia. Jakarta, Juni 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia



Dr.dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP (K)



KATA PENGANTAR DIREKTUR JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT



Bidan yang saat ini berjumlah sekitar 71.867 orang (laporan KIA tahun 2007 dari kabupaten/kota) adalah lini terdepan pemberi pelayanan KIA dan KB. Hal ini sebagai realisasi kebijakan terobosan dalam upaya meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan. Tenaga bidan sebagai pelaksana teknis dan manajemen pelayanan KIA dan KB memerlukan pembinaan klinis serta manajemen program KIA dan KB yang terarah dan sistematis, agar cakupan dan kualitas pelayanan dapat ditingkatkan dan dipertahankan bila sudah mencapai target dan standar yang diharapkan. Pembinaan klinis dan manajemen secara terarah dan sistematis dilakukan oleh Bidan Koordinator (Bikor) dan dilaksanakan dengan memaksimalkan kegiatan penyeliaan (supervisi) fasilitatif yang dilakukan secara berkesinambungan dan tepat sasaran. Hal ini merupakan kata kunci dan upaya peningkatan peran dan fungsi Bikor dalam pembinaan. Buku pedoman ini menjelaskan tugas pokok, fungsi, dan kedudukan Bikor, disamping aspek kualifikasi dan kompetensi seorang Bikor. Buku ini merupakan acuan dalam melaksanakan penyeliaan fasilitatif kepada Bidan, yang mencakup acuan dalam menerapkan standar klinis profesi bidan dan manajemen program KIA, KB serta acuan untuk melaksanakan pemantauan (monitoring) dan evaluasi program. Selain panduan bagi Bikor di Puskesmas dan Dinas Kesehatan, buku pedoman ini dapat digunakan oleh para pengelola program KIA dan KB di berbagai tingkat administratif baik di Puskesmas, Dinas Kesehatan kabupaten/kota, serta provinsi. Dalam penggunaannya, buku ini dilengkapi dengan buku paket pelatihan dan daftar tilik untuk penyeliaan fasilitatif program KIA dan KB, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5.



Buku Acuan Penyeliaan Fasilitatif Program KIA. Buku Pegangan Peserta Penyeliaan Fasilitatif Program KIA. Buku Pegangan Pelatih Penyeliaan Fasilitatif Program KIA. Buku Panduan Sistem Informasi Manajemen (piranti lunak pengolahan data KIA). Buku Daftar Tilik Tingkat Puskesmas Perawatan Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA, KB, dan Asuhan Persalinan. 6. Buku Daftar Tilik Tingkat Puskesmas Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan KB. 7. Buku Daftar Tilik Tingkat Polindes Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA, KB, dan Asuhan Persalinan.



Terbitnya buku Pedoman Bidan Koordinator Puskesmas yang direvisi ini diharapkan dapat membantu dan memperlancar pelaksanaan tugas dan fungsi Bikor dalam meningkatkan dan kesinambungan pelayanan sesuai standar. Agar Bikor dapat melaksanakan kegiatan supervisi fasilitatif dengan baik, perlu dibekali kemampuan dalam melakukan penyeliaan. Untuk itu diperlukan pelatihan dengan menggunakan buku penyeliaan fasilitatif program KIA yang terdiri dari Buku Acuan, Buku Peserta, dan Panduan Sistem Informasi Manajemen. Untuk melaksanakan kegiatan penyeliaan diperlukan daftar tilik yang dapat menilai standar minimal yang harus dilakukan oleh Bidan saat Bikor melakukan penyeliaan fasilitatif program KIA dan KB di Puskesmas Perawatan, Puskesmas, Polindes/Poskesdes. Dengan tersedianya buku-buku pedoman ini, kami berharap semua Bikor dapat mengacu pada buku pedoman tersebut sebagai pedoman program KIA dan KB di lapangan. Dalam kesempatan ini kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dan kepada HSP yang telah memfasilitasi dalam keseluruhan proses penyusunan buku tersebut. Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan KB dalam mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir, serta balita di Indonesia. Tidak lupa kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan bukubuku tersebut di masa yang akan datang. Jakarta, Juni 2008 Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat



Dr. Budihardja, DTM&H.MPH



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



PENDAHULUAN



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Kesehatan Ibu dan Anak tingkat Puskesmas ini digunakan untuk menilai kinerja standar pelayanan KIA di tingkat Puskesmas dalam pelaksanaan Penyeliaan Fasilitatif. Daftar tilik ini digunakan oleh bikor Puskesmas untuk melakukan kajian mandiri (self-assessment) dan digunakan oleh Bikor Kabupaten/Pengelola KIA untuk melakukan verifikasi atas penilaian puskesmas perawatan. Daftar tilik ini secara umum berisi 4 aspek penilaian, yaitu aspek non- klinis, aspek klinis, aspek logistik dan aspek manajemen. Penilaian setiap item di daftar tilik dilakukan dengan memberikan tanda rumput (v) pada kolum YA atau TIDAK sesuai dengan penilaian kondisi yang ada. Pemberian nilai YA diberikan jika seluruh kondisi yang disyaratkan terpenuhi, kekurangan satu unsur dalam komponen penilaian berarti jawaban TIDAK. Untuk aspek klinis, penilaian prosedur klinis tidak mensyaratkan adanya kasus, atau alat peraga, namun jika memungkinkan dapat digunakan. Pada dasarnya, penilaian dilakukan terhadap institusi bukan pada individu. Setelah dilakukan penilaian tiap item, kemudian diikuti dengan penjumlahan penilaian YA sebagai hasil nilai Aktual. Nilai aktual yang dibagi dengan nilai harapan, dikali 100% merupakan nilai tingkat kepatuhan terhadap standar komponen yang dinilai. Hasil Penilaian kajian mandiri yang dilakukan oleh bikor Puskesmas, kemudian di verifikasi oleh Bikor Kabupaten/ kota atau pengelola KIA dalam sebuah kunjungan yang disepakati waktunya. Pengolahan data hasil verifikasi daftar tilik, berupa rekapitulasi hasil penilaian daftar tilik ini dapat dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan peranti lunak Sistem Informasi Manajemen Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Penilaian tingkat kepatuhan mengambarkan kinerja institusi. Hasil keluarannya berupa hasil verifikasi daftar tilik, rekapitulasi hasil verifikasi dan gambaran diagram batang kinerja standar pelayanan KIA. Hasil verifikasi ini akan dibawa ke rapat bulanan Dinkeskab/Kota sebagai dasar untuk merencanakan tindakan koreksi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan KIA secara berkelanjutan.



1



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK



TINGKAT PUSKESMAS TANGGAL PENYELIA PUSKESMAS ALAMAT



KAB/ KOTA



BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).



1.0



AKTUAL



STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN KIA Y



Luas kamar minimal 12 m
, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik 1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan 1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan



T



1.1.



2.0 2.1 2.2 2.3 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11.



PERLENGKAPAN DALAM RUANG KIA Meja dengan laci (penyimpanan catatan) Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh) Kursi ( minimal 4 kursi di ruangan yang berfungsi baik) Meja ginekologi Lemari instrumen dan obat dari kaca Meja Instrumen dengan roda Tiang Infus Lampu Periksa OBSGYN Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja periksa Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong / robek



2



6 6



AKTUAL Y



T



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 2.13 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box) 2.14 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya 2.15 Pengering tangan / lap / handuk 2.16 Lam pu 60 watt 2.17 S te r i l i s a t o r 2.18 Kursi Putar Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tu al Tanggal: N il a i h a r a p a n N ilai A k tu al Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan



18 18



3.0. PELAYANAN IMUNISASI 3.1.



PERALATAN RANTAI DINGIN



3.1.1. 3.1.2. 3.1.3.



Vaccine Carrier (tutup rapat, tidak retak dan bersih) Cool pack / kotak dingin cair (minimal 12 cool pack yang dapat digunakan) Kulkas / refrigerator ( pintu tertutup rapat, penyegel pintu dari karet utuh, bersih) 3.1.4. Termometer di lemari pendingin ( berfungsi baik) Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tu al Tanggal: Nilai harapan N ilai A k tu al Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan



3.2.



BAHAN – BAHAN



3.2.1 Vaksin Polio 3.2.2 Vaksin DPT / HB 3.2.3 Vaksin cam pak & pelarut 3.2.4 Vaksin BCG & pelarut 3.2.5 Vaksin Hep B 3.2.6 Vaksin TT 3.2.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,5 m l 3.2.8 Autodysposible syringe (ADS) 0,05 m l (BCG) 3.2.9 ADS 5 ml 3.2.10 Kapas steril & air matang-hangat 3.2.11 Anaphylactic Shock Kit 3.2.12 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik) Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tua l Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tua l Tanggal: Nilai harapan



3



AKTUAL Y T



4 4



AKTUAL Y T



12 12



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



3.3.



PROSEDUR IMUNISASI



3.3.1 3.3.2



A d a ja d u a l p e l a y a n a n i m u n i s a s i Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB, Polio, DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin 3.3.3 Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan 3.3.4 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. 3.3.5 Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box. 3.3.6 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau 3.3.7 ditimbun) Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan



3.4



RANTAI DINGIN



3.4.1. 3.4.2. 3.4.3.



Suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu Temperatur lemari es tiap saat 2 s/d 8 derajat celsius Tidak ada vaksin DT, TT. DPT/HB & HB yang beku dan kadaluarsa 3.4.4 Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa 3.4.5 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D 3.4.6 Tidak ditemukan bunga es ketebalan > 0,5 cm di lemari es Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tual Tanggal: N i la i h a r a p a n



3.5



MANAJEMEN IMUNISASI



3.5.1. A d a b u k u p e t u n ju k i m u n i s a s i ( m i n 1 b u k u ) 3.5.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi 3.5.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat 3.5.4 Ada bukti penyeliaan dari Dinkes kabupaten Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan



3.6



PENYULUHAN



3.6.1. 3.6.2. 3.6.3.



Poster imunisa si ditempel Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada ibu/ keluarga Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan



4



Y



AKTUAL



T



7 7



Y



AKTUAL



T



6 6



Y



AKTUAL



T



4 4



Y



3 3



AKTUAL



T



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



3.7



PENCATATAN DAN PELAPORAN



3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4.



Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan. Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan. Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 6). Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan



AKTUAL Y T



4 4



4.0. PELAYANAN ISPA 4.1



PERALATAN



4.1.1. ARI Sound timer atau arloji 4.1.2. Senter 4.1.3. Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan 4.1.4. T i m b a n g a n b a y i d a n p e n g u k u r p a n ja n g b a y i 4.1.5 Penekan lidah dengan wadah antiseptik Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan 4.2



BAHAN DAN OBAT



4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240 mg/5 ml 4.2.2. Amoksisilin tablet atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml 4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml 4.2.4. Kloram fenikol inj 4.2.5. A m pisilin inj 4.2.6. Sabun cuci tangan Penilaian tingkat Puskesmas N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten N ilai A k tual Tanggal: Nilai harapan 4.3



PROSEDUR KLINIK ISPA



4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.5.1 4.3.5.2 4.3.5.3 4.3.5.4 4.3.6 4.3.6.1 4.3.6.2



Bidan m enanyakan um ur anak Menimbang berat badan M engukur suhu badan M enanyakan anaknya sakit apa Memeriksa tanda bahaya umum Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya M e n a n y a k a n a p a k a h a n a k k e ja n g M em eriksa letargis atau tidak sadar Batuk atau sukar bernafas Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak



5



AKTUAL Y T



5 5 AKTUAL Y T



6 6 AKTUAL Y T



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



4.3.6.3 4.3.6.4 4.3.7




Melihat adanya tarikan dinding dada
Mendengar stridor Menentukan klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit sangat berat, pneumonia, batuk bukan pneumonia 4.3.8. Memberikan tindakan/pengobatan : 4.3.8.1 Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat atau penyakit sangat berat 4.3.8.2 Antibiotika untuk Pneumonia 4.3.8.3 Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk 4.3.9 Memberikan konseling 4.3.9.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi 4.3.9.2 Nasehat kapan kembali segera 4.3.9.3 Nasehat perawatan di rumah kepada ibu Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan 4.4.



4 4 AKTUAL Y T



PENYULUHAN



4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan 4.5.2 Ada leaflet ISPA 4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader 4.5.4 Ada buku KIA Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: 4.6



20 AKTUAL Y T



MANAJEMEN KLINIK



4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA/ MTBS di ruangan 4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA / bagan MTBS 4.4.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan 4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh dinas kesehatan kabupaten Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan 4.5.



20



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



PENCATATAN DAN PELAPORAN



Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan) Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi dengan benar 4.6.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar 4.6.4 Ada rekap bulanan kasus ISPA 4.6.5 Ada pencatatan persediaan obat ISPA (stock obat 3 bulan) 4.6.6 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal : Nilai harapan



4 4 AKTUAL Y T



4.6.1 4.6.2



6



6 6



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



5.0. 5.1.



STANDAR PELAYANAN DIARE AKTUAL



BAHAN DAN OBAT



Y Oralit (200 ml) Tablet Zinc (20 mg) Tablet dan syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol) 5.1.4 Tetrasiklin kapsul 250 mg 5.1.5 Cairan Ringer Laktat atau NaCl 5.1.6 Wing Needle No 26 G, Infus set ped Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



T



5.1.1 5.1.2 5.1.3



5.2.



6 6 AKTUAL Y T



PROSEDUR KLINIS DIARE



5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.5.1 5.2.5.2 5.2.5.3 5.2.5.4 5.2.6 5.2.6.1 5.2.6.2 5.2.6.3



Bidan menanyakan umur anak Menimbang berat badan Mengukur suhu badan Menanyakan anaknya sakit apa Memeriksa tanda bahaya umum
Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek
Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya
Menanyakan apakah anak kejang
Memeriksa letargis atau tidak sadar Diare
Menanyakan frekwensi diare, lama diare
Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
Melihat anak gelisah atau rewel, mata cekung, anak haus atau minum dengan lahap, anak malas minum 5.2.6.4
Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah segera/ lambat atau Sangat lambat 5.2.7 Menentukan klasifikasi diare dehidrasi berat, dehidrasi ringan / sedang, tanpa dehidrasi, persisten berat / persisten maupun disentri 5.2.8 Memberi tindakan / pengobatan sesuai prosedur : 5.2.8.1
Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi 5.2.8.2
Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang 5.2.8.3
Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten 5.2.8.4
Antibiotika untuk disentri dan atau kolera 5.2.8.5
Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai umur 5.2.9 Memberikan konseling 5.2.9.1
Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah 5.2.9.2
Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan 5.2.9.3 minuman dan makanan
Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi 5.2.9.4
Nasehat kapan kembali segera 5.2.9.5
Nasehat perawatan di rumah kepada ibu Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal : Nilai harapan



7



23 23



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



5.3.



AKTUAL Y T



MANAJEMEN KLINIK



5.3.1 Tersedia algoritme MTBS 5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik (W2) 5.3.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan 5.3.4 Kepala Puskesmas menyelia penanganan kasus diare Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan 5.4.



4 AKTUAL Y T



PENYULUHAN



5.4.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan 5.4.2 Ada leaflet DIARE Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



5.5.



4



2 2 AKTUAL Y T



PENCATATAN DAN PELAPORAN



5.5.1 5.5.2



Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan) Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi dengan benar 5.5.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar 5.5.4 Ada pencatatan bulanan kasus diare 5.5.5 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan) 5.5.6 Ada pencatatan kasus rujukan diare Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal : Nilai harapan



6.0



PELAYANAN ANTENATAL/ POST NATAL/ ANAK



6.1.



FASILITAS FISIK



6 6



AKTUAL Y T



6.1. 1



Luas kamar pelayanan minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 6.1. 2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 6.1. 3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik 6.1. 4 Ventilasi - sirkulasi udara baik 6.1. 5 1 soket listrik di ruangan 6.1. 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan



8



6 6



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



6.2.



AKTUAL



PERLENGKAPAN DALAM RUANG



Y Meja pemeriksaan Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh) Kursi ( minimal 4 kursi di ruangan yang berfungsi baik) Meja ginekologi Lemari instrumen dan obat dari kaca Meja Instrumen dengan roda Tiang Infus Lampu Periksa OBSGYN Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja periksa Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong / robek 6.2.12. 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 6.2.13. 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box) 6.2.14. 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya 6.2.15. Pengering tangan / lap / handuk 6.2.16. Lampu 60 watt 6.2.17. Sterilisator 6.2.18. Kursi Putar Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan



T



6.2.1. 6.2.2. 6.2.3. 6.2.4. 6.2.5. 6.2.6. 6.2.7. 6.2.8. 6.2.9. 6.2.10. 6.2.11.



6. 3. 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.3.8 6.3.9. 6.3.10 6.3.11 6.3.12 6.3.13 6.3.14



18 18



AKTUAL



PERALATAN PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK Tensimeter ( berfungsi baik ) Manset dewasa Manset anak Stetoskop ( minimal 1 dan berfungsi baik ) Stetoskop janin, minimal 1 berfungsi baik Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi Nampan instrument Korentang dan tempatnya Tampon tang IUD kit Implant kit Timer ISPA atau arloji dengan jarum detik



Gelas, sendok dan teko tempat air matang dan bersih (digunakan di pojok oralit). 6.3.15 Termometer bayi dan dewasa 6.3.16 Alat pengisap lender 6.3.17 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25. 6.3.18 Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml ; 5 ml ; 10 ml 6.3.19 Tabung dan sungkup dan atau balon ventilasi 6.3.20 Penekan lidah dengan wadah antiseptik 6.3.21 Senter Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



9



Y



21



T



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal:



Nilai Aktual Nilai harapan



21 AKTUAL



6.4. BAHAN DAN OBAT



Y



6.4.1. 6.4.2. 6.4.3. 6.4.4. 6.4.5. 6.4.6. 6.4.7 6.4.8 6.4.9 6.4.10 6.4.11 6.4.12 6.4.13 6.4.14 6.4.15 6.4.16 6.4.17 6.4.18 6.4.19 6.4.20 6.4.21 6.4.22 6.4.23 6.4.24 6.4.25 6.4.26 6.4.27 6.4.28 6.4.29 6.4.30



Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi Tersedia Asam Folat Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000) Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C) Pil KB AKDR (IUD) Suntik KB Implan Kondom Kotrimoksazol tablet dewasa atau tablet anak atau sirup Tablet Zinc (20 mg) Sirup Amoksilin atau tablet Amoksilin Kaplet Ampisilin Kapsul Tetrasiklin Tablet Klorokuin Tablet Primakuin Tablet Sulfadoksin Pirimetamin (Fansidar) Tablet Kina Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg ) Kloramfenikol inj Gentamisin inj Penisilin Prokain inj Ampisilin inj Kinin inj Fenobarbital inj Tablet Nistatin Tablet Parasetamol atau sirup Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan) 6.4.31 Tablet Pirantel Pamoat 6.4.32 Aqua Bides untuk pelarut 6.4.33 Oralit 200 cc 6.4.34 Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose 5%, NaCl 6.4.35 Spuit disp 1cc 6.4.36 Spuit disp 2,5 cc 6.4.37 Alcohol 70% 6.4.38 Glicerin 6.4.39 Povidone Iodine 6.4.40 Sabun cuci tangan tersedia 6.4.41 Sabun detergen Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



10



41 41



T



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



6.5.



AKTUAL



PROSEDUR ANC



Y



Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama 1x, trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ). 6.5.2 Pada kontak pertama, diperiksa keadaan umum, berat badan, tinggi badan, tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung, pemeriksaan obstetri. Hb, golongan darah, albumin dan gula urin, serta status imunisasi 6.5.3 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi 6.5.4 Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan darah, tinggi fundus, pemeriksaan urin- gula dan albumin. Bumil mendapat TT (sesuai status) dan Tablet Tambah Darah 6.5.5. Memeriksa janin ; denyut jantung janin, gerakan janin dan memperkirakan berat badan janin 6.5.6 Bidan merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil dan memberi penanganan sesuai keadaan / kebutuhan dan kewenangan bidan 6.5.7 Bidan menangani bumil resiko tinggi sesuai standart yang berlaku dan segera merujuk bila diperlukan 6.5.8 Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, larangan merokok, kenaikan BB dan gizi 6.5.9 Bidan menasehati: tentang mengenali tanda bahaya dan kapan harus segera ke petugas kesehatan 6.5.10 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan, menyusui segera setelah lahir dan menyusui secara eksklusif 6.5.11 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan, 6.5.12 Bidan memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir dan menyusui secara eksklusif 6.5.13 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



T



6.5.1



6.6.



13 13



AKTUAL



PROGRAM KEMITRAAN DUKUN



Y 6.6.1



Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program kemitraan bidan dan dukun 6.6.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan 6.6.3. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



11



3 3



T



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



6.7.



AKTUAL



PROSEDUR PELAYANAN NIFAS



Y Ibu nifas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart minimal 3 kali kunjungan dengan distribusi pelayanan pada 6 jam pasca persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali 6.7.2 Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan keadaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, kontraksi rahim, perdarahan , lokia 6.7.3. Pada pelayanan kesehatan ibu nifas diberikan juga Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat 6.7.4. Bidan memberi penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas 6.7.5. Bidan memberi penyuluhan tentang cara menyusui dengan benar dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB. 6.7.6 Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register pelayanan, kohort ibu dan Buku KIA ) Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



T



6.7.1



6.8.



PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)



Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar Memberikan penanganan efek samping KB sesuai kewenangan Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar. 6.8.7 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai Minimal



6 6



AKTUAL Y T



6.8.1. 6.8.2. 6.8.3. 6.8.4. 6.8.5. 6.8.6



12



7 7



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



6.9. PELAYANAN KESEHATAN BAYI UMUR 1 HARI- 2 BULAN 6.9.1



6.9.2



6.9.3 6.9.4 6.9.5 6.9.6 6.9.7 6.9.7.1 6.9.7.2 6.9.7.3 6.9.8 6.9.8.1 6.9.8.2 6.9.8.3 6.9.8.4. 6.9.8.5. 6.9.9 6.9.9.1 6.9.9.2 6.9.9.3 6.9.10 6.9.10.1 6.9.10.2 6.9.10.3 6.9.10.4 6.9.11 6.9.11.1 6.9.11.2 6.9.11.3 6.9.11.4 6.9.12 6.9.12.1 6.9.12.2 6.9.12.3 6.9.12.4 6.9.12.5 6.9.12.6 6.9.12.7 6.9.13 6.9.13.1



Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali untuk mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal sesuai standar / dengan pendekatan MTBM dengan distribusi umur 1 – 7 hari sebanyak 1 kali, dan umur 8 – 28 hari sebanyak 1 kali Pelayanan kesehatan kepada bayi umur 1 hari – 2 bulan( termasuk neonatal ) yang diberikan meliputi penanganan bila sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA Bidan menanyakan umur bayi Menimbang berat badan Mengukur suhu badan Menanyakan bayinya sakit apa Memeriksa Kejang Menanyakan riwayat kejang Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan Menentukan klasifikasi kejang Memeriksa gangguan nafas Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik Menghitung nafas dalam 1 menit Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih Menentukan klasifikasi gangguan nafas Memeriksa hipotermia Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema) Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal Memeriksa ikterus Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan Menanyakan apakah tinja berwarna pucat Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis Memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang atau muntah berwarna hijau Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang Memeriksa benjolan di perut Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa lubang anus menggunakan termometer Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna Memeriksa diare Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat



13



AKTUAL Y



T



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



6.9.13.2 6.9.13.3 6.9.13.4



Menentukan lamanya diare Memeriksa apakah ada darah dalam tinja Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri 6.9.14 Memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI 6.9.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur 6.9.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari 6.9.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 6.9.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit -langit 6.9.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki 6.9.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI 6.9.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi 6.9.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 6.9.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 6.9.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi 6.9.19 Memberikan konseling 6.9.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 6.9.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 6.9.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 6.9.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 6.9.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan 6.9.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera ) 6.9.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 6.9.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai Harapan



6.10.



PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA ( 2 BULAN – 5 TAHUN )



6.10.1. 6.10.2.



6.10.3. 6.10.4. 6.10.5. 6.10.6. 6.10.7. 6.10.7.1 6.10.7.2 6.10.7.3 6.10.7.4 6.10.8. 6.10.9 6.10.10.



Bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan minimal 4 kali setelah mendapat pelayanan kesehatan neonatal dengan distribusi pelayanan minimal, umur 1-3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; umur 10-11 bulan 1 kali. Anak Balita adalah anak umur 1-4 tahun dan memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan minimal 2 kali pertahun, dengan distriburi setiap 6 bulan sekali Pelayanan kesehatan meliputi pemberian vitamin A, DDTK dan penanganan anak sakit dengan menggunakan pendekatan MTBS Bidan menanyakan umur anak Menimbang berat badan Mengukur suhu badan Menanyakan anaknya sakit apa Memeriksa tanda bahaya umum
Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek
Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya
Menanyakan apakah anak kejang Memeriksa letargis atau tidak sadar Menanyakan apakah Batuk atau sukar bernafas Menanyakan apakah Diare Demam



14



54 54



AKTUAL Y



T



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



6.10.10.1 6.10.10.2 6.10.10.3 6.10.10.4 6.10.10.5



Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama Menentukan daerah resiko malaria Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari Memeriksa apakah ada kaku kuduk Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah 6.10.10.6
Menentukan klasifikasi demam 6.10.10.7
Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau kekeruhan pada kornea 6.10.10.8
Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat, campak dengan komplikasi pada mata atau mulut , campak 6.10.10.9
Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung 6.10.10.10
Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna hitam 6.10.10.11
Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau petekie 6.10.10.12
Memeriksa tanda-tanda syok 6.10.10.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah 6.10.11 Masalah telinga 6.10.11.1
Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama 6.10.11.2
Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga 6.10.11.3
Menentukan klasifikasi masalah telinga 6.10.12 Gizi buruk dan / anemia 6.10.12.1
Melihat apakah anak tampak sangat kurus 6.10.12.2
Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan 6.10.12.3
Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki 6.10.12.4
Menentukan berat badan menurut umur 6.10.12.5
Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk anemiaerat, BGM dan atau anemia, tidak BGM dan tid 6.10.13 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini 6.10.14 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari ini 6.10.15 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 6.10.16 Penilaian pemberian makan anak 6.10.16.1
Menanyakan frekwensi menetek 6.10.16.2
Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa jenisnya dan frekwensi pemberiannya 6.10.16.3
Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan secara aktif 6.10.17 Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi yang ditentukan 6.10.18 Memberikan konseling 6.10.18.1
Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 6.10.18.2
Nasehat kapan kembali segera 6.10.18.3
Nasehat pemberian cairan 6.10.18.4
Anjuran pemberian makan sesuai umur 6.10.19 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar. Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan








15



45 45



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



6.11.



AKTUAL



LABORATORIUM



Y 6.11.1 Analisis urin (Albumin, gula) 6.11.2 Analisis feses 6.11.3 Hemoglobin (%) 6.11.4 Golongan darah 6.11.5 Faktor Rh 6.11.6 Gula darah 6.11.7 Test kehamilan Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal:



6.12.



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



7 7 AKTUAL



FASILITAS FISIK LABORATORIUM



Y 6.12.1 Luas ruang laboratorium minimal 1,5x2 meter 6.12.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba) 6.12.3 Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari 6.12.4 Perlengkapan sesuai dengan pemeriksaan (poin 6.10) 6.12.5 Furnitur (ada meja, kursi, soket linstrik) di ruang lab. Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



6.13.



T



T



5 5



AKTUAL



MANAJEMEN PROGRAM KIA



Y 6.13.1



Ada buku – buku pedoman terkait dengan pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan Keluarga Berencana 6.13.2 Ada algoritma MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau dimeja periksa 6.13.3 Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan Keluarga Berencana 6.13.4 Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat rujukan 6.13.5 Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan 6.13.6 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta Keluarga Berencana terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita yang di DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif ) 6.13.7 Ada sarana penyuluhan baik berupa poster, leaflet, lembar balik atau lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, balita, anak prasekolah dan pelayanan Keluarga Berencana 6.13.8 Ada bukti penyeliaan dilakukan oleh Bidan koordinator Kabupaten / kota / atau pengelola KIA-KB Dinas Kesehatan Kabupaten/kota dalam 3 bulan terakhir Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



16



8 8



T



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



6.14.



AKTUAL



PENYULUHAN



Y Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan Ibu dan Anak ditempel 6.14.2 Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel 6.14.3 Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel 6.14.4 Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan



T



6.14.1



6.15.



4 4 AKTUAL Y T



PENCACATAN DAN PELAPORAN



6.15.1



Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar 6.15.2 Ada register harian hasil pelayanan kesehatan 6.15.3. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi dengan benar 6.15.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk 6.15.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut penanganan masalah yang ditemukan 6.15.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll ) 6.15.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal : Nilai harapan 6.16.



6.17.



7 AKTUAL Y T



KETERSEDIAAN PETUGAS



6.16.1 Dokter 6.16.2 Bidan 6.16.3. Perawat 6.16.4. Petugas Kebersihan Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal :



7



Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan



4 4 AKTUAL Y T



PELATIHAN



6.17.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDDTK) 6.17.2 Bidan (telah mengikuti APN, MTBS, MAN. ASFIKSIA, MAN. BBLR, SDIDDTK ) 6.17.3. Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih MTBS, SDIDDTK 6.17.4. Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDDTK) Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal : Nilai harapan



17



4 4



Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Puskesmas



REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK PUSKESMAS PUSKESMAS



PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK :



TANGGAL/BULAN



:



NO 1.0 2.0 3.0



4.0



5.0



6.0



Nilai Aktual



VARIABEL Struktur Fisik Ruang Perlengkapan dalam Ruang Pelayanan Imunisasi 3.1 Peralatan rantai dingin 3.2 Bahan - bahan 3.3 Prosedur Imunisasi 3.4 Rantai dingin 3.5 Manajemen imunisasi 3.6 Penyuluhan 3.7 Pencatatan dan pelaporan Pelayanan ISPA 4.1 Peralatan 4.2 Bahan dan obat 4.3 Prosedur klinis 4.4 Manajemen klinik 4.5 Penyuluhan 4.6 Pencatatan dan pelaporan Pelayanan DIARE 5.1 Bahan dan obat 5.2 Prosedur klinis 5.3 Manajemen klinik 5.4 Penyuluhan 5.5 Pencatatan dan pelaporan Pelayanan Antenatal, postnatal dan anak 6.1 Fasilitas fisik 6.2 Perlengkapan dalam ruang 6.3 Peralatan 6.4 Bahan dan obat 6.5 Prosedur ANC 6.6 Program kemitraan dukun 6.7 Prosedur pelayanan nifas 6.8 Pelayanan KB Pelayanan kesehatan bayi umur 1 hari- 2 6.9 bulan 6.10 Pelayanan Kesehatan bayi dan anak balita 6.11 Laboratorium 6.12 Fasilitas fisik laboratorium 6.13 Manajemen program 6.14 Penyuluhan 6.15 Pencatatan dan pelaporan 6.16 Ketersediaan petugas 6.17 Pelatihan petugas TOTAL Persentase Kepatuhan



18



0



0



0



0



Nilai Harapan



%



6 18 40 4 12 7 6 4 3 4 45 5 6 20 4 4 6 41 6 23 4 2 6 253 6 18 21 41 13 3 6 7



0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0



54



0,0



45 7 5 8 4 7 4 4



0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0



0



403 0,0