Daftar Tilik Rujukan Puskesmas [PDF]

Citation preview

RUJUKAN



No.Dokumen



:440/UPT-DT/II/2018/_ __ :



DAFTAR No. Revisi TILIK Tanggal Terbit : 01 Februari 2018 Halaman



: 1/1 halaman



UPT PUSKESMAS BALAI MAKAM



drg. Novi Nurmayanty



NIP.19831104 201001 2 006



Unit



:……………………………………………………….........…………



Nama Petugas



: …………………………………………….........…………………….



Tanggal Pelaksanaan



: ………………………………………….........……………………….



No 1.



Langkah Kegiatan



Ya



2.



Apakah petugas melakukan kajian dan menentukan diagnose pada pasien? Apakah petugas memastikan pasien dirujuk/tidak?



3.



Apakah petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk?



4.



Apaka pasien menandatangani informed consent dan menandatangani surat penolak rujukan jika menolak untuk dirujuk? Apakah petugas menyiapkan surat rujukan?



5. 6. 7. 8. 9.



Tidak



Apakah petugas menuliskan data secara lengkap pada surat rujukan? Apakah petugas membuat surat rujukan secara online jika pasien tersebut menggunakan BPJS? Apakah petugas menyerahkan surat rujukan ke pasien/keluarga pasien jika pasien rawat jalan? Apakah petugas mendampingi pasien emergensi dalam proses rujukan ke rumah sakit? Jumlah



Compliance rate (CR) : ..............% ………………………………..,………….. Pelaksana / Auditor



TB



NIP: …………………...................