7 0 61 KB
DAFTAR TILIK
RUJUKAN PASIEN EMERGENCY No.Dokumen : No. Revisi : Tgl.Terbit : Halaman :
UPTD PUSKESMAS DENDANG No
Kegiatan
Ya
1
Apakah petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
Tidak
Tidak Berlaku
pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosa utama 2
dan diagnosa banding pada pasien? Apakah petugas memberikan tindakan pra rujukan sesuai
3
kasus? Apakah petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan?
4
Apakah petugas merencanakan mendampingi pasien gawat
5
darurat yang akan dirujuk? Apakah petugas membuat catatan rekam medis pasien dan
6
lembaran observasi pada saat merujuk? Apakah petugas memberikan
7
(persetujuan/penolakan rujukan) kepada pasien? Apakah petugas membuat surat rujukan?
8
Apakah petugas mencatat identitas pasien pada buku registrasi
9
rujukan pasien? Apakah petugas menyiapkan sarana transportasi?
10
Apakah petugas menjalin komunikasi dengan tempat tujuan
informed
consent
rujukan sedini mungkin? Dendang,........................... Observer tindakan
(......................................) NIP