Daftar Tilik Rujukan [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK



RUJUKAN PASIEN EMERGENCY No.Dokumen : No. Revisi : Tgl.Terbit : Halaman :



UPTD PUSKESMAS DENDANG No



Kegiatan



Ya



1



Apakah petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan



Tidak



Tidak Berlaku



pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosa utama 2



dan diagnosa banding pada pasien? Apakah petugas memberikan tindakan pra rujukan sesuai



3



kasus? Apakah petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan?



4



Apakah petugas merencanakan mendampingi pasien gawat



5



darurat yang akan dirujuk? Apakah petugas membuat catatan rekam medis pasien dan



6



lembaran observasi pada saat merujuk? Apakah petugas memberikan



7



(persetujuan/penolakan rujukan) kepada pasien? Apakah petugas membuat surat rujukan?



8



Apakah petugas mencatat identitas pasien pada buku registrasi



9



rujukan pasien? Apakah petugas menyiapkan sarana transportasi?



10



Apakah petugas menjalin komunikasi dengan tempat tujuan



informed



consent



rujukan sedini mungkin? Dendang,........................... Observer tindakan



(......................................) NIP