Daftar Tilik Rujukan [PDF]

Citation preview

RUJUKAN No. Dokumen : DAFTAR TILIK



No. Revisi



:



Tanggal Terbit : Halaman



:



PUSKESMAS CILEUNGSI



dr. Delly Mulyati NIP 19671128200212002



Unit



:



Nama Petugas



:



Tanggal Pelaksanaan : No



Langkah Kegiatan



Ya



1



Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran.



2 3



Apakah Petugas memanggil pasien masuk keruang periksa Apakah Petugas melakukan anamnesa.



4



Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,



5



Apakah Petugas mengidentifikasi msalah kesehatan yang terjadi pada pasien,



6



Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien,



7



Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang di hadapi pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas,



8



Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk kefasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,



9



Apakah Petugas melengkapi inform consent,



10



Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan



11



Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan



Tidak



TB



Jumlah Compliance rate (CR) : ……………..% ………………………………..,………….. Pelaksana / auditor



………………………………………. NIP: ………………..........................