8 0 143 KB
RUJUKAN No. Dokumen : DAFTAR TILIK
No. Revisi
:
Tanggal Terbit : Halaman
:
PUSKESMAS CILEUNGSI
dr. Delly Mulyati NIP 19671128200212002
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan : No
Langkah Kegiatan
Ya
1
Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran.
2 3
Apakah Petugas memanggil pasien masuk keruang periksa Apakah Petugas melakukan anamnesa.
4
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5
Apakah Petugas mengidentifikasi msalah kesehatan yang terjadi pada pasien,
6
Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien,
7
Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang di hadapi pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas,
8
Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk kefasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
9
Apakah Petugas melengkapi inform consent,
10
Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan
11
Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Tidak
TB
Jumlah Compliance rate (CR) : ……………..% ………………………………..,………….. Pelaksana / auditor
………………………………………. NIP: ………………..........................