7.5.1 (1) Daftar Tilik Rujukan [PDF]

Citation preview

Kepala UPTD Puskemas Bandar Agung



RUJUKAN dr. Indra Suratman No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tglmulai : Berlaku



:



Halaman :



Unit



:



NamaPetugas



:



TanggalPelaksanaan : NO 1. 2



PERTANYAAN Apakah dokter menetapkan pasien harus dirujuk ke rumah sakit Apakah dokter menjelaskan rencana dan alasan merujuk



YA



TIDAK



TB



Kepala UPTD Puskemas Bandar Agung



RUJUKAN dr. Indra Suratman No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tglmulai : Berlaku



:



Halaman :



3. 4. 5. 6.



pasien. Apakah dokter meminta persetujuan (informed consent) rujukan kepada pasien/keluarga. Apabila setuju dirujuk, apakah pasien/keluarga menandatangani informed consent/informed choice. Apabila tidak setuju dirujuk, apakah pasien/keluarga menandatangani surat penolakan rujukan. Apakah petugas memeriksa kondisi pasien (TTV) kemudian mencatatnya pada rekam medis



Kepala UPTD Puskemas Bandar Agung



RUJUKAN dr. Indra Suratman No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tglmulai : Berlaku



:



Halaman :



7. 8. 9. 10. 11



Apakah dokter membuatkan surat rujukan ke rumah sakit. Apakah perawat menghubungi rumah sakit yang dituju. Apakah perawat mempersiapkan segala keperluan rujukan dan kondisi pasien yang akan dirujuk. Bagi pasien rawat jalan yang mendapat rujukan, apakah berangkat sendiri kerumah sakit tujuan. Bagi pasien rawat inap / UGD , apakah petugas UGD / rawat inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat rujukan dengan ambulan



Kepala UPTD Puskemas Bandar Agung



RUJUKAN dr. Indra Suratman No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tglmulai : Berlaku



:



Halaman :



12 13 14



Sambil menunggu pasien stabil, apakah perawat memberitahukan kepada petugas ambulan untuk menyiapkan ambulan. Apakah perawat bersama sopir ambulan merujuk pasien ke rumah sakit yang dituju. Setelah selesai mengantarkan kembali dari rumah sakit, apakah petugas UGD / rawat inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan UGD / rawat inap



Kepala UPTD Puskemas Bandar Agung



RUJUKAN dr. Indra Suratman No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tglmulai : Berlaku



:



Halaman :



Compliance (CR) : …………………. %



.......................................................



Pelaksana / Auditor



Kepala UPTD Puskemas Bandar Agung



RUJUKAN dr. Indra Suratman No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tglmulai : Berlaku



:



Halaman :