Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi [PDF]

Citation preview

No. RM



: 00 95 45



Nama Pasien Tgl. Lahir



: Tn. A : 05 – 02 - 1952



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI



TGL/ JAM



Dokter, Nakes Lain (Perawat, Bidan, Nutrisionis, Farmasi)



22/07/ Perawat 2019 Jam : 17.00



HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Dituliskan dengan format SOAP/ADIME/SBAR.Disertai dengan target yang terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dengan Assessment, Harap Bubuhkan Stempel,Nama dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)



S: P/B dengan keluhan demam Naik turun, Mual (+) O : Ku sedang TD = 100/80 N= 106 x/m R= 20 x/m T = 38 C A : Mual b/d distensi lambung P : setelah dilakukan tindakan kep selama 1 x 6 jam diharapakan mual teratasi



Instruksi



I:   



mengobs TTV menganjurkan pasien untuk minum air hangat berkolab pemberian tx Inj. Ondancentron 8 mg



(Badar)



22/07/ Perawat 2019 Jam : 20.55



S: px mengatakan perut masih terasa Mual O: Ku Sedang TD=120/80 N= 88x/m R= 20x/m T= 36,6 C A: Mual b/d distensi lambung P: setelah dilakukan tindakan kep selama 1 x 4 jam diharapakan mual teratasi



 



mengobs TTV menganjurkan pasien untuk minum air hangat berkolab pemberian tx



(Jumiati)



22/07/ Dokter Sp.PD 2019 Jam : 22.00



S: Nyeri pada kaki, Mual O: TD = 100/80 A: 1. DM tipe 2 + hipoglikemi 2. CTGA + infeksi sekunder 3. hiperuremia P: Terapi RL 20 tpm Diit DM B1700 Kalori rendah purin Inj. Esomeprazole 40 mg/iV/24 jam Inj. Sepoferazon S 1g/iv/12 jam Inj. Ondancentron 8 mg/iv / 12 jam Inj. Antrain 1 amp /iv/8 jam Po. Mst 2 x 15 mg Argout 2 x 0,5 mg Allopurinol 1 x 100 mg



GDS/hari Rawat Luka/hari



RM. 8



TTD DPJP



No. RM



: 00 95 45



Nama Pasien Tgl. Lahir



: Tn. A : 05 – 02 - 1952



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI



TGL/ JAM



Dokter, Nakes Lain (Perawat, Bidan, Nutrisionis, Farmasi)



23/08/ Dokter Sp.PD 2019 Jam: 06.30



HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Dituliskan dengan format SOAP/ADIME/SBAR.Disertai dengan target yang terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dengan Assessment, Harap Bubuhkan Stempel,Nama dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)



S: Nyeri pada kaki O: TD = 120/80 GDS : 89



Instruksi



GDS/hari Rawat Luka/hari Konsul Bedah



A: 1. DM tipe 2 + hipoglikemi 2. CTGA + infeksi sekunder 3. Hiperuremia P: Terapi RL 20 tpm Diit DM B1700 Kalori rendah purin Inj. Esomeprazole 40 mg/iV/24 jam Inj. Sepoferazon S 1g/iv/12 jam Inj. Ondancentron 8 mg/iv / 12 jam Inj. Antrain 1 amp /iv/8 jam Po. Mst 2 x 15 mg Argout 2 x 0,5 mg Allopurinol 1 x 100 mg



23/08/ Perawat 2019 Jam: 08.30



S: P/B dengan keluhan demam Naik turun, Mual (+) O : Ku sedang TD = 100/80 N= 106 x/m R= 20 x/m T = 38 C A : Mual b/d distensi lambung P : setelah dilakukan tindakan kep selama 1 x 6 jam diharapakan mual teratasi



I:   



mengobs TTV menganjurkan pasien untuk minum air hangat berkolab pemberian tx Inj. Ondancentron 8 mg



RM. 8



TTD DPJP



No. RM



: 00 95 45



Nama Pasien Tgl. Lahir



: Tn. A : 05 – 02 - 1952



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI



TGL/ JAM



Dokter, Nakes Lain (Perawat, Bidan, Nutrisionis, Farmasi)



HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Dituliskan dengan format SOAP/ADIME/SBAR.Disertai dengan target yang terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dengan Assessment, Harap Bubuhkan Stempel,Nama dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)



23/08/ Dokter Sp.B 2019 Jam 14.15



Post Op  ADV dan Program mengikuti IPD  Obs VS  Sadar baik  Diit DM  Wc/hari



23/08/ perawat 2019 Jam 16.05



S: px mengatakan nyeri pada luka post op O: Ku sedang P= Agen cidera Fisik Q= Seperti ditusuk-tusuk R= Kaki kanan dan kaki kiri S= Skala 5 (0-10) T= Hilang timbul TD= 100/60 A: Nyeri Akut B/d Agen cidera Fisik P: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam nyeri berkurang



Instruksi



I:   



Mengobs TTV Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi Berkolab pemb tx Inj. Antrain 1 amp/iv



(Isti) 23/08/ perawat 2019 Jam 21.00



S: px mengatakan nyeri pada luka post op O: Ku sedang P= Agen cidera Fisik Q= Seperti ditusuk-tusuk R= Kaki kanan dan kaki kiri S= Skala 5 (0-10) T= Hilang timbul TD= 70/60 A: Nyeri Akut B/d Agen cidera Fisik P: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam nyeri berkurang (adi)



  



Mengobs TTV Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi Berkolab pemb tx Inj. Antrain 1 amp/iv



TTD DPJP



No. RM



: 00 95 45



Nama Pasien Tgl. Lahir



: Tn. A : 05 – 02 - 1952



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI



TGL/ JAM



Dokter, Nakes Lain (Perawat, Bidan, Nutrisionis, Farmasi)



24/08/ Dr.Umum 2019 Jam 06.15



HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Dituliskan dengan format SOAP/ADIME/SBAR.Disertai dengan target yang terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dengan Assessment, Harap Bubuhkan Stempel,Nama dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)



S: pasien tidak sadar (+) O: TD= -/N= tidak teraba R= Spo2 = Pupil Cahaya (-/-) Midrasis total (+/+) Konea (-/-) Eks. Akral Dingin A: 1. 2. 3. 4.



A: DM tipe 2 + hipoglikemi CTGA + infeksi sekunder Hiperuremia Post Op Debridement H0



P : pasien dinyatakan meninggal dunia ddepan perawat dan keluarga pasien.



(dr. Angga)



Instruksi



TTD DPJP