Ceklist Monev Yankes Rujukan 2021 [PDF]

Citation preview

CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI SEKSI YANKES RUJUKAN KE PUSKESMAS TH. 2021 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI Nama Puskesmas Nama Petugas



Tgl. Kunjungan Supervisor



I. UGD / Ruang Tindakan No 1 2 3 4 5 6



Uraian



SK Penanggung jawab UGD (masing-masing petugas) Tupoksi Penanggungjawab UGD Struktur UGD Puskesmas Alur Pelayanan UGD SOP UGD Daftar Petugas Jaga UGD Pencatatan 7 Rekam Medik 8 Register Kunjungan UGD 9 Surat Rujukan 10 Register Rujukan UGD 11 Informed Consent 12 Formulir Permohonan Pemeriksaan Laboratorium (Form TB 05) Laporan 13 Laporan Kunjungan UGD 14 Laporan Rujukan UGD 15 Laporan 10 Kasus Terbanyak di UGD Berdasarkan Kelompok Umur 16 Laporan Kasus yang ditangani Visualisasi Data 17 Grafik Kunjungan UGD 18 Data Kunjungan UGD 19 Data 10 Kasus Terbanyak di UGD Berdasarkan Kelompok Umur 20 Data Rujukan UGD II. Rawat Inap 21 SK Penanggung jawab Ruang Rawat Inap (masing-masing petugas) 22 Tupoksi Penanggungjawab Rawat Inap 23 Struktur Rawat Inap Puskesmas 24 Alur Pelayanan Rawat Inap 25 SOP Rawat Inap 26 Daftar Petugas Jaga R. Rawat Inap Pencatatan 27 Rekam Medik Rawat Inap 28 Register Pasien Rawat Inap 29 Catatan Medis Rawat Inap 30 Formulir Asuhan Keperawatan Rawat Inap 31 Resume Rawat Inap 32 Surat Rujukan 33 Informed Consent 34 Resep 35 Formulir Permohonan Pemeriksaan Laboratorium (Form TB 05) Pelaporan 1 Laporan Bulanan Rawat Inap 2 Laporan 10 Penyakit Terbanyak 3 Laporan Tahunan Visualisasi Data 1 Grafik 10 Penyakit Terbanyak Rawat Inap 2 BOR (Bed Occupation Rate) 3 Grafik Kunjungan Pasien Rawat Inap 4 Data Pasien Pulang Paksa 5 Papan Data Identitas Pasien Rawat Inap per Hari III. Rawat Inap PONED 1 SK Penanggung jawab Ruang PONED (masing-masing petugas) 2 Tupoksi Penanggungjawab Ruang PONED 3 Struktur PONED Puskesmas 4 Alur Pelayanan PONED



Ada Ada tidak lengkap lengkap



Tidak ada



Jumlah



5 6



SOP PONED Daftar Petugas Jaga R. PONED Pencatatan 1 Buku Kunjungan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal 2 Buku Rujukan ke RS PONEK 3 Buku Penanganan Kasus PONED Laporan 1 Laporan Kunjungan Kegawatdaruratan Meternal Neonatal 2 Laporan Rujukan ke RS PONEK 3 Rekapitulasi Tindakan PONED Visualisasi Data 1 Data Kunjungan Kegawatdaruratan Meternal Neonatal 2 Data Kasus Rujukan ke RS PONEK 3 Data Tindakan PONED IV. Kesehatan Haji 1 SK Penanggung jawab Program Kesehatan Haji 2 SK Tim Pemeriksa Kesehatan Haji Puskesmas 3 Arsip K3JH 2 tahun terakhir 4 Rencana Kegiatan tahun berjalan 5 Data Jemaah Haji tahun berjalan 6 Review Data Siskohatkes 7 Dokumen Pembinaan Jemaah Haji



CEKLIST MONEV AMBULANS PUSKESMAS TH. 2021 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI UPT PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB AMBULANS No



: :



Komponen



1 Ambulance Hardware



Persyaratan Umum



TYPE NO. POL Uraian



1 Warna Cat Kendaraan Putih 2 Tulisan AMBULANCE terbalik memantulkan sinar dibagian depan 3 Tulisan Puskesmas serta lambang Emergency Internasional 4 Tulisan PSC 119 dan No. Telephon 1 Sirine 2 Lampu Rotator Warna Merah 3 Ruang dilengkapi AC 4 Ruang penderita mempunyai akses ke pengemudi 5 Sekurangnya ada 2 tandu (dapat dilipat) 6 Pintu belakang dapat dibuka ke kiri dan ke kanan (dua daun pintu, kupu tarung) 7 Buku Petunjuk Operasional



Alat Komunikasi Sumber Listrik Lampu Ruangan Kualifikasi Petugas Pengemudi



Isi Kendaraan



8 1 2 1 1 2



Buku Pemeliharaan Kendaraan Radio Medik Mobile Phone / Tablet 12 Volt DC dengan Stop Kontak Lampu Terang Dapat Bergerak dan Dilipat Spot Light



1 2 3 4 1 2



Minimal SIM A (masih berlaku) Pengalaman Mengemudi < 1 Tahun Pengalaman Mengemudi 1 - 5 Tahun Pengalaman Mengemudi > 5 Tahun Gantungan Infus 2 (dua) buah Air bersih dan penampungan limbah



3 4 5 6 7 8



Kotak/almari obat Sabuk Pengaman Pengemudi Sabuk Pengaman Petugas Sabuk Pengaman Pasien Rescue Tools (pelampung) Kantong Jenazah



9 Hand Spayer (Desinfeksi) Perlengkapan Medik a. Umum



1 Set Pemeriksaan - Tensimeter - Stetoskop - Senter - Reflek Hammer 2 Emergency Kit



ADA/YA



3 APD 2 set 4 Handscoon 5 Masker Bedah / N95 b. Peralatan Life Saving



1 Airway dan Breating Set - Tabung Oksigen Portable - Selang Oksigen - Suction Unit - Bag Valve Mask (ambubag dewasa) - Bag Valve Mask (ambubag anak) - Pipa Endotrakheal/ETT (Endotracheal Tube) - Bayi - Anak - Dewasa - Pipa Orofaring - Pipa Nasofaring - Nasopharyngeal Tube/Mayo Tube 2 Trauma Set a. Neck Splint/Collar Splint b. Long Spine Board c. Wound Toilet Set - Bidai dan Mitella Verban 5 cm dan 10 cm - Elastic Verband - Gunting Verband - Manset Pengikat - Plester - Gurita - Balut Cepat - Tongue Spatel - Pinset - Arteri Klem - Pack Luka Bakar - Kapas Alkohol



Transport Evakuasi



- Syringe 2,5 cc s.d 20 cc - Urine Cathether d. Minor Surgery Set 1 Stretcher 2 Scoop Stretcher



Inkubator Transport Perlengkapan Obat-obatan



1 Obat Gawat Darurat



Adrenalin, Lidokain, Sulfas Atropin, Ephedrin, Dexamethason, Aminofilin, Dopamin 2 Infus Set 3 Cairan Infus 4 Bidan Kit Mengetahui : Kepala UPT Puskesmas ______________________



Penanggungjawab Ambulance,



________________________________ NIP.



__________________________ NIP.



: : TIDAK



KET/SCO R



wab Ambulance,



_______________