Check List Pengajuan Kerjasama BPJS [PDF]

Citation preview

CHECK LIST PENGAJUAN KERJASAMA/PERPANJANGAN KERJASAMA FASKES BPJS KESEHATAN DOKTER PRAKTIK PERORANGAN



NAMA



:



ALAMAT



:



NO HP



:



KELENGKAPAN :



A. UNTUK DOKTER/DOKTER GIGI PRAKTEK PERORANGAN, MELENGKAPI : 1



Aplikasi pengajuan kerjasama - perpanjangan kerjasama



2



From Selft Assesment Credentialing/Recredentialing



3



Form Credentialing/Recredentialing



4



Fotocopy Surat Izin Praktek Dokter (SIP) sesuai lokasi praktek yang masih berlaku



5



Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku



6



Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Dokter Praktek Perorangan



7



Fotocopy Buku Rekening (Nomor Rekening) & Surat Pernyataan Keaslian Rekening



8



Fotocopy PKS dengan Laboratorium, Apotek dan jejaring lain



9



Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan JKN yang berlaku



10 Surat pernyataan kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



11 Surat pernyataan kesediaan menjadi Faskes program JKN



12 Soft Copy Foto Fasilitas Kesehatan Dan Sarana Pendukungnya



APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN



I. DATA FASILITAS KESEHATAN 1. Nama Fasilitas Kesehatan 2. Nama Pimpinan Faskes 3. Tipe Praktek



: : :



Perorangan



Klinik



Faskes POLRI 4. Nomor Ijin Praktek/



Puskesmas



Faskes TNI



Lainnya ........................



:



Ijin 5. Operasional



:



Alamat Praktek a. Jalan dan Nomor



:



b. Kelurahan – Kecamatan c. Kecamatan – Kabupaten d. Propinsi – Kode Pos



:



6. Alamat Email



:



7. Telepon – Faksimili



: Fixed :



: :



HP



:



Faks : 8. NPWP



:



II. DATA KETENAGAAN 1. Nama Dokter



: 1.



NO. SIP :



2.



NO. SIP :



2. Nama Dokter Gigi



: 1.



NO. SIP :



3. Nama Dokter Pengganti 4. Tenaga Kesehatan Lain



:



NO. STR :



5. Tenaga Administrasi



:



: 1. Perawat 3. Bidan



Orang



2. Apoteker



Orang



Orang



4. Nakes lainnya



Orang



Orang



6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti : No.



Nama Organisasi



III. DATA KETENAGAAN



1. Waktu Praktek a. Hari Kerja



: :



Jam, PAGI JAM S/D SORE/ MALAM JAM S/D



b. Hari Minggu/Libur



: - PAGI JAM



S/D



- SORE/ MALAM JAM S/D 2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari ± orang 3. Pelayanan Obat (Pilih)



:



Dispensing, Izin Dinkes Nomor............................ (terlampir) Jejaring, Apotek.........................; Nomor kontrak..................... (terlampir) Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ............................. (terlampir)



4. Laboratorium (Pilih) (terlampir)



:



Jejaring, Laboratorium.............;



Nomor kontrak.....................



Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor................................... (terllampir)



5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :



6. Penghargaan yang diterima :



Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.



,



201…



Matera i Rp. 6.000 Nama Dokter / Pimpinan Faskes



FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (DOKTER PRAKTIK PERORANGAN) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )



1. Nama Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Alamat Praktek



:



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



3. No. Telepon



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



4. Email



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



KRITERIA Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



Ada



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku



Koreksi ………………..



c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.



Koreksi ………………..



d. Surat Pernyataan kesediaan mema Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan



Koreksi ………………..



f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku



Koreksi ………………..



Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.



II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA Sesuai



A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat c. Petugas Administrasi 2. Pelatihan Kompetensi a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan ………………….. 3. Pengalaman Praktek a. Bekerja di Puskesmas b. Bekerja di Rumah Sakit c. Sebagai Dokter Perusahaan d. Praktek Pribadi e. lain-lain (sebutkan……………)



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi



tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



tidak tidak tidak tidak tidak



ya ya ya ya ya



tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



4. Pengalaman kerjasama dengan Asuransi Kesehatan Sebutkan ………………………………………



tidak



ya



tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)



Koreksi ………………..



5. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



ada (sebutkan…………………………...………………..)



Koreksi ………………..



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih



≤ 25 meter2 26-50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada



> 50 meter2 dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi c. Ruang Rekam Medik d. Ruang Obat e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Ruang Laboratorium g. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada, Kapasitas ……...…. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan g. Lap pengering h. Tempat sampah medis i. Tempat sampah non medis j. Tempat penyimpanan kartu status k. Lemari untuk buku, blanko/formulir



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



4. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan < 6 jam b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



6 jam hari kerja Dispensing



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



7 jam - < 24 jam 24 jam hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)



Ya Ya Ya Ya



Kadang Kadang Kadang Kadang



Tidak Tidak Tidak Tidak



Pimpinan Faskes ttd dan stempel



(………………………..………)



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama



:



NIK



:



No HP



:



Alamat



:



Jabatan



:



Dengan ini menyatakan bahwa fasilitas kesehatan yang saya pimpin : Nama Faskes : Jenis Faskes : Puskesmas / Dokter Praktik Perorangan / Dokter Gigi / Klinik Pratama / Apotik / Laboratorium / Fasilitas Kesehatan Lainnya : ................ Bersedia untuk : 1. 2. 3. 4.



Mematuhi Semua Ketentuan Tentang Jaminan Kesehatan Nasional Yang Berlaku. Memberikan Kemudahan Akses Rekam Medis Kepada BPJS Kesehatan. Menjadi Fasilitas Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Menunjuk PIC (Person In Charge) pada FKTP saya sebagai berikut : Nama : ………………………. NIK



: ……………………….



No HP : ………………………. Alamat : ………………………. Jabatan : ………………………. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………….,………................ Yang Membuat Pernyataan



6000



(



)



SURAT PERNYATAAN KEASLIAN REKENING BANK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



NIK



:



No HP



:



Alamat



:



Jabatan



:



Dengan ini menyatakan bahwa fasilitas kesehatan yang saya pimpin : Nama Faskes



:



Jenis Faskes



: Puskesmas / Dokter Praktik Perorangan / Dokter Gigi / Klinik Pratama / Apotik / Laboratorium / Fasilitas Kesehatan Lainnya : ................



No Rek



:



Nama Bank



:



Nama Pemilik Rek



:



ADALAH BENAR – BENAR REKENING MILIK ........................................................ YANG DIPERGUNAKAN DALAM TRANSAKSI KEUANGAN UNTUK PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



………….,………................ Yang Membuat Pernyataan



6000



(



)



JENIS FOTO 1 Tempat Parkir 2 Sarana air bersih 3 Ruang tunggu 4 Ruang Periksa/Konsultasi 5 Ruang Rekam Medik 6 Ruang Obat 7 Ruang Adm. / Tata Usaha 8 Ruang Laboratorium 9 Toilet Pasien 10 Tempat tidur periksa 11 Meja Tulis 12 Kursi pasien 13 Lemari obat dan peralatan 14 Wastafel/tempat cuci tangan 15 Desinfektan 16 Lap pengering 17 Tempat sampah medis 18 Tempat sampah non medis 19 Tempat penyimpanan kartu status 20 Lemari untuk buku, blanko/formulir 21 Kartu pasien 22 Blanko resep 23 Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) 24 Formulir keterangan sehat/sakit 25 Formulir rujukan 26 Komputer/Notebook 27 Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) 28 Dispenser 29 Jaringan Internet 30 TV 31 Alat pemadam kebakaran 32 AC 33 Stetoskop 34 Stetoskop kebidanan (fetoskop) 35 Tensimeter 36 Lampu senter atau lampu kepala 37 Penekan lidah (spatula) 38 Timbangan badan 39 Termometer 40 Palu refleks 41 Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) 42 Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) 43 Set infus 44 Pinset anatomis 45 Pinset sirurgis 46 Otoskop 47 Bak instrumen metal 48 Forsep hemostatik 49 Gunting perban 50 Pemegang jarum bedah 51 Jarum kulit 52 Benang otot dan benang sutra 53 Scalpel 54 Tiang infus/penggantung botol infus 55 Kapas, perban dan plester 56 Snellen chart 57 Sterilisator basah atau kering 58 Sarung tangan 59 Oksigen dan Penunjangnya 60 Ambu bag 61 Adult and Pediatric Airways 62 OSHA - Approved resuscitation mouthpieces 63 Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) 64 Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik) 65 Oksigen dan regulator 66 Timbangan bayi 67 Pengukur tinggi badan 68 KB kit 69 Forsep dressing 6" 70 Forsep spons 71 Serumen ekstraktor 72 Piala ginjal 73 Pita pengukur



PERALATAN ADA TIDAK



NAMA FILE



74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85



Kotak kapas Kateter Uretral Lampu spiritus Pipet Loupe (kaca pembesar) Stetoskop Tensimeter Termometer Senter Poster/Leaflet/Booklet Alat Peraga / Model DVD Player/LCD



Ketentuan Soft Copy Foto: 1. Kelengkapan fasilitas kesehatan dapat difoto terpisah atau bersama - sama jika memungkinkan 2. Format foto yang diserahkan kepada BPJS Kesehatan adalah format JPEG dengan ukuran minimal 8MP (Delapan Mega Pixel) 3. Foto dibakar dalam CD/DVD dan diserahkan bersama - sama dengan berkas pengajuan PKS 4. Nomor urut foto disusun sesuai dengan daftar foto diatas, jika ada peralatan yang tidak dimiliki maka dapat mencentang kolom "TIDAK" 5. Tidak diperbolehkan mengedit atau merubah isi foto menggunakan aplikasi desain grafis apapun