Checklist Monev Posbindu [PDF]

Citation preview

CHECKLIST MONEV/BIMTEK PELAKSANAAN POSBINDU PTM DI MASYARAKAT KECAMATAN MANDING



Nama Posbindu No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40



:



Jenis Pemantauan Nama PJ Posbindu Nama pembina ( puskesmas) Nama pembina (lelurahan) Nama survailens PTM yang sudah dilatih pada juni 2015 di........ Jumlah kader terlatih Jumlah kader pelaksana Jadwal pelaksanaan Buku monitoring / KMS Buku register Form rujukan Form laporan manual Leaflet PTM Spanduk posbindu Stempel posbindu Meja periksa Kursi periksa Kursi petugas Kursi tunggu Sumber dana Tensi meter Glukotest Stick gula, lancet, kapas alkohol Timbangan Alat ukur tinggi badan Alat ukur lingkar perut Alat ukur fungsi paru Alat detektor alkohol Kolesterol test Asam urat test Wawancara faktor resiko PTM Wawancara riwayat PTM Konseling di meja 4 atau 5 Rujukan Penyuluhan PTM Kegiatan olahraga bersama Kegiatan lainnya Kerjasama dengan kantor lurah Kerjasama dengan CSR Laporan manual posbindu Laporan web survailens posbindu



Lokasi : Ada



Tidak



Uraian Telp Telp Telp Bulan dan tahun : Tiap hari :



Minggu ke :



Jumlah : Jumlah : Jumlah : Sumber dana :



Nama konselor : Jumlah rujukan : Nama penyuluh :



Sumenep, Mengetahui