Checklist PTSD - B.indo [PDF]

Citation preview

CHECKLIST PTSD (PCL) Halaman 1 dari 1



Nama Pasien:



Tanggal:



Jika peristiwa yang tercantum dalam Checklist Peristiwa Kehidupan yang terjadi pada Anda atau Anda menyaksikannya, harap lengkapi item



di bawah ini. Jika lebih dari satu peristiwa terjadi, silakan pilih



salah satu yang paling merepotkan Anda sekarang. Peristiwa yang Anda alami adalah



pada



(KEJADIAN)



(TANGGAL)



___



Petunjuk: Di bawah ini adalah daftar pikiran/perasaan/keluhan yang kadang dimiliki oleh seseorang dalam menanggapi pengalaman hidup yang penuh stres. Silakan baca masing-masing dengan hati-hati, lalu lingkari salah satu angka di sebelah kanan untuk menunjukkan seberapa besar Anda



telah



terganggu oleh masalah tersebut dalam sebulan terakhir. PIKIRAN/PERASAAN



TIDAK SAMA SEKALI



SEDIKIT



CUKUP



CUKUP SEDIKIT



SANGAT



1.



Berulang kali mengganggu ingatan, pikiran, atau gambar pengalaman stres?



1



2



3



4



5



2.



Mimpi yang berulang dan mengganggu dari pengalaman stres?



1



2



3



4



5



3.



Tiba-tiba bertindak atau merasa seolah-olah pengalaman stres terjadi lagi (seolah-olah Anda menghidupkannya kembali)?



1



2



3



4



5



4.



Merasa sangat kesal ketika sesuatu mengingatkan Anda pada pengalaman stres?



1



2



3



4



5



5.



Memiliki reaksi fisik (misalnya, jantung berdebar, kesulitan bernapas, atau berkeringat) ketika sesuatu mengingatkan Anda pada pengalaman stres?



1



2



3



4



5



Menghindari memikirkan atau berbicara tentang pengalaman stres atau menghindari perasaan yang terkait dengannya?



1



2



3



4



5



7.



Menghindari aktivitas atau situasi karena mengingatkan Anda pada pengalaman stres?



1



2



3



4



5



8.



Kesulitan mengingat bagian penting dari pengalaman stres?



1



2



3



4



5



9.



Kehilangan minat pada kegiatan yang biasa Anda nikmati?



1



2



3



4



5



10. Merasa jauh atau terputus dari orang lain?



1



2



3



4



5



11. Merasa mati rasa secara emosional atau tidak dapat memiliki perasaan cinta bagi orang-orang yang dekat dengan Anda?



1



2



3



4



5



12. Merasa seolah-olah masa depan Anda entah bagaimana akan dipotong pendek?



1



2



3



4



5



13. Kesulitan jatuh atau tetap tertidur?



1



2



3



4



5



14. Merasa mudah tersinggung atau mengalami ledakan kemarahan?



1



2



3



4



5



15. Mengalami kesulitan berkonsentrasi?



1



2



3



4



5



16. Menjadi "super waspada"?



1



2



3



4



5



17. Merasa gelisah atau mudah terkejut?



1



2



3



4



5



6.