Contoh Dokumen Kualifikasi [PDF]

Citation preview

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI “PENGADAAN MP ASI 6-11 BULAN” Yang bertanda tangan dibawah ini



:



Nama



: HASRAT PUTRA DAMAI DAELI, SE



Jabatan



: DIREKTUR



Bertindak untuk dan atas Nama



: PT. BINTANG PELITA



Alamat



: Komplek D „Best Blok J. 27-28 Jl. Rs. Fatmawati No. 15 Kelurahan Gandaria Selatan Kecamatan Cilandak Kota Administrasi Jakarta Selatan



Telepon/Fax



: -



Email



: -



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak, berdasarkan Akta Notaris Deby Darus, SH No. 15 tanggal 21 September 2010. 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai



K/L/D/I



yang sedang cuti diluar



tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “ Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”) 3. Saya tidak sedang menjalani Sanksi Pidana 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak pailit, dan kegiatannya tidak sedang dihentikan. 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :



A. Data Administrasi Nama (PT/CV/Firma/ 1. Koperasi / Kemitraan/ Perorangan) [pilih yang sesuai] 2. Status [tidak diisi jika kemitraan/orang perorangan] Alamat : PT. BINTANG PELITA



: PT. BINTANG PELITA :  Pusat  Cabang : Komplek D „Best Blok J. 27-28 Jl. Rs. Fatmawati No. 15 Kelurahan Gandaria Selatan Kecamatan Cilandak Kota Administrasi Jakarta Selatan : : : : : : : -



No. telepon No. Fax Email 3. Alamat Kantor Cabang No. telepon No. Fax Email B. Izin Usaha No. SIUP Masa berlaku izin usaha



: :



Instansi Pemberi Izin usaha



:



No. KTA



:



Masa berlaku izin usaha Instansi Pemberi Izin usaha



: :



No. TDP Masa berlaku izin usaha Instansi Pemberi Izin usaha



: : :



01412-04/PK/P/1.824.271 Tanggal 27Januari2011 s/d 14 Desember 2015 Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Jakarta Selatan 20203-11092263 Tanggal 16 Februari 2011 Tanggal 31 Januari 2015 Kamar Dagang dan Industri



09.03.1.46.67920, tanggal 11 Jan 2011 11 Januari 2016 Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Jakarta Selatan



C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1.



D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian A. No. Akta B. Tanggal C. Nama Notaris 2. Akta Perubahan terakhir a. No. Akta b. Tanggal c. Nama Notaris



: : : :



PT. BINTANG PELITA 15 21 September 2010 Deby Darus, SH



: : : -



E. Pengurus a. Komisaris (untuk CV) No. Nama 1



2



1



Muhammad Saleh



No. KTP



Jabatan dalam Perusahaan



3



4



09.5404.120970.8505



Komisaris



b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No. Nama No. KTP 1 2 3 1 Hasrat Putra Damai Daeli, SE 3276050908870008



Jabatan dalam Perusahaan 4 Direktur



F. Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT/Susunan Persero (untuk CV/Firma) jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda “-“ No. Nama No. KTP Persentase 1 2 3 5 1 Hasrat Putra Damai Daeli, SE 3276050908870008 2 Muhammad Saleh 09.5404.120970.8505 b. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Surat Keterangan Fiskal (Non Bursa) Tanggal



: 31.236.762.6-016.000 : :



Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir) a. Bulan Januari 2014 1. PPh Pasal 21 : TERLAMPIR 2. PPh Pasal 25



: TERLAMPIR



3. PPn.



: TERLAMPIR



b. Bulan Februari 2014 1. PPh Pasal 21



: TERLAMPIR



2. PPh Pasal 25



: TERLAMPIR



3. PPn.



: TERLAMPIR



c. Bulan Maret 2014 1. PPh Pasal 21



: TERLAMPIR



2. PPh Pasal 25



: TERLAMPIR



3. PPn.



: TERLAMPIR



G. Data Pengalaman Perusahaan



No 1



Nama Paket Pekerjaan 2



Bidang/sub bidang pekerjaan



Lokasi



3



4



Pemberian Tugas/pejabat pembuat komitmen Alamat/ Nama Telp 5 6



Kontrak / SPMK



Tanggal Selesai Menurut Kontrak



No/Tgl



Nilai



Kontrak



7



8



9



BA. Serah terima 10



1



2



3



H. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan



No



Nama Paket Pekerjaan



Bidang/sub bidang pekerjaan



Lokasi



Pemberian Tugas/pejabat pembuat komitmen Nama



1 1



2



3



4



5



Alamat/ Telp 6



Kontrak/SPK



Tanggal Selesai Menurut Kontrak



No/Tgl



Nilai



Kontrak



7



8



9



BA. Serah terima 10



PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: HASRAT PUTRA DAMAI DAELI, SE



Jabatan



: DIREKTUR



Bertindak untuk dan Atas nama



: PT. BINTANG PELITA



Dalam Rangka “PENGADAAN MP ASI” dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada APIP (Inspektorat)Kota Gunungsitoli, LKPP apabila mengetahui ada Indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. Apa bila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam dafatar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.



Gunungsitoli, 09 Mei 2014 PT. BINTANGP PELITA



HASRAT PUTRA DAMAI DAELI, SE Direktur



K. Modal kerja



Surat Dukungan Keuangan dari Bank : Nomor



: -



Tanggal



: -



Nama Bank



: -



Nilai



: Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.



Jika kemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan / atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative, sanksi pencatuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.



Gunungsitoli, 09 Mei 2014 PT. BINTANG PELITA



HASRAT PUTRA DAMAI DAELI, SE Direktur