Contoh Kasus Insiden [PDF]

Citation preview

Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik LAPORAN INSIDEN (Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam) I.



DATA PASIEN: Nama : Ny Ani Sutrisna Tanggal lahir : 65 tahun Nomor Rekam Medis : Jenis Kelamin : perempuan Penanggungjawab biaya : Jenis pasien : Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat Tanggal masuk :



II.



RINCIAN KEJADIAN: 1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 Mei 2016 2. Deskripsi singkat kejadian : ny Ani S Koma 2 minggu di rawat di ICU RS akibat kesalahan mendapat obat glikazid 80 mg yang diberikan 3 x sehari dari puskesmas X. 3. Kronologis terjadinya kejadian : Pasien di periksa oleh dr Slamet yang bertugas di puskesmas X . dr tersebut meresepkan obat prednisolon 5 mg 3x sehari. Kemudian di ruang apotik pasien tsb di berikan glikazid oleh petugas apotik dikarekan resep yang diambil oleh petugas apotik tertukar dengan pasien lain dengan nama yang sama namun dengan diagnosa yang berbeda, Adapun petugas yang memberi obat adalah CS yang bernama Retno karna banyaknya pasien pada hari tersebut 4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC 5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: kepala Rumah sakit 6. Tempat kejadian: Rumah Sakit Ruang ICU 7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Poli Umum dan Apotik dan CS 8. Akibat kejadian:Pasien Coma 9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :Membentuk tim RCA dan permintaan tambahan petugas dan penempatan SDM sesuai sesuai kompentensi. 10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: dr Andri 11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan tindakan apa yang telah diambil : 3 bulan terakhir terjadi 3 kesalahan dalam pemberian obat dan tidak berakibat fatal. Belum ada tindakan sejak kejadian tersebut terjadi. 12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain : Pernah terjadi seorang anak balita terpeleset di kamar mandi namun tidak mengalami cidera (KTC). Langkah yang telah dilakukan adalah pembersihan kamar mandi oleh CS



Pelapor:



Nama: DIRUT RS Paraf Tanggal penyampaian laporan: 04 juni 2016



Penerima laporan: Nama:Kepala dinas kesehatan Paraf: Tanggal menerima laporan:04 juni 2016 Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru



Lampiran 2. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA (SIFAT RAHASIA) I.



DATA PASIEN: 1. NAMA PASIEN : Ny Ani Sutrisna 2. TANGGAL LAHIR :65 Tahun 3. JENIS KELAMIN : Perempuan 4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: 5. TANGGAL MASUK FKTP :19 Mei 2016



II.



RINCIAN KEJADIAN; 1. Tanggal dan waktu kejadian:19 mei 2016 2. Diskripsi singkat kejadian: ny Ani S Koma 2 minggu di rawat di ICU akibat kesalahan mendapat obat glikazid 80 mg yang diberikan 3 x sehari dari puskesmas X 3. Jenis Kejadian KTD 4. Grading risiko:Ekstrim 5. Kronologis kejadian; Pasien di periksa oleh dr Slamet yang bertugas di puskesmas X . dr tersebut meresepkan obat prednisolon 5 mg 3x sehari. Kemudian di ruang apotik pasien tsb di berikan glikazid oleh petugas apotik dikarekan resep yang diambil oleh petugas apotik tertukar dengan pasien lain dengan nama yang sama namun dengan diagnosa yang berbeda. Adapun petugas yang memberi obat adalah CS yang bernama Retno karna banyaknya pasien pada hari tersebut. 6. Orang pertama yang melaporkan kejadian; Petugas RS 7. Insiden terjadi pada: a. pasien



b. lain-lain:………………………… 8. Tempat kejadian : Puskesmas X 9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian; Poli umum dan Apotik, CS 10. Akibat kejadian : Pasien Coma 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya : Pembentukan tim RCA 12. Tindakan dilakukan oleh; Dr Andri 13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan : 3 bulan terakhir terjadi 3 kesalahan dalam pemberian obat dan tidak berakibat fatal. Belum ada tindakan sejak kejadian tersebut terjadi. 14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan : Pernah terjadi seorang anak balita terpeleset di kamar mandi namun tidak mengalami cidera (KTC). Langkah yang telah dilakukan adalah pembersihan kamar mandi oleh CS III.



IV.



ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN: A. Faktor Penyebab langsung; Tertukarnya resep pasien B. Akar masalah: Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini: 1. Faktor di luar FKTP : Hari pasar menyebabkan kunjungan pasien meningkat 2. Faktor organiasi dan manajemen : Penempatan petugas yang tidak sesuai dengan kompetensi 3. Faktor lingkungan kerja : 4. Faktor tim : 5. Faktor petugas : Kurangnya jumlah petugas 6. Faktor pasien : Pasien nya terlalu banyak dan tidak sabar menunggu antrian resep 7. Faktor komunikasi : Tidak adanya PIO 8. Faktor ketersediaan sumber daya : Kurangnya SDM apotik 9. Faktor lain : Kesalahan dalam penulisan dan pemberian aturan resep SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT



PELAPOR KEPALA FKTP