Contoh Laporan PKL Jurusan Rekam Medis PDF [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN SEMESTER III TAHUN AKADEMIK 2016/2017



SISTEM PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN, ASPEK DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT MATA “Dr. Yap” YOGYAKARTA TAHUN 2017



Disusun Oleh: 1. Rintis Laksmi NG



(1314062)



2. Putri Nur Pamungkas



(1314070)



3. Fitriana Tri Widyaningrum



(1314080)



4. Kamila Bassalem



(1314082)



5. Nining Thalib



(1314092)



6. Amirul Mukminin



(1314096)



PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3) STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2017



LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN III TAHUN AKADEMIK 2016/2017



SISTEM PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN, ASPEK DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT MATA “Dr. Yap” YOGYAKARTA TAHUN 2017



Telah disetujui pada



:



Hari



:



Tanggal



: Tanda Tangan



Pembimbing Lapangan



:



Luqman Al Hakim, A.Md. Perkes



Pembimbing Akademik



(



)



(



)



:



Dwi Mardiyanti, A.Md. RMIK



Mengetahui , Ketua Prodi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)



Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH



i



KATA PENGANTAR Kami panjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat melaksanakan Praktik Kerja Lapangan III di Rumah Sakit Mata Dr. YAP Yogyakarta dengan lancar. Hasil kegiatan pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan III ini, telah kami susun dalam bentuk laporan dengan judul “SISTEM PENGOLAHAN



STATISTIK



PELAYANAN



KESEHATAN,



ASPEK



DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT MATA Dr. YAP YOGYAKARTA TAHUN 2017”. Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada beberapa pihak yang telah memberikan kesempatan untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan III dan beberapa pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan laporan. Pihak – pihak yang terkait adalah sebagai berikut: 1. Kuswanto Hardjo,dr., M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal A.Yani Yogyakarta; 2. Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH selaku Ketua Prodi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta; 3. Dwi Mardiyanti, A.Md. RMIK selaku dosen pembimbing yang telah membantu kami dalam pembuatan laporan ini; 4. Luqman Al Hakim, A.Md. Perkes selaku pembimbing lapangan instalasi rekam medis Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta; 5. Karyawan dan karyawati di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta;



ii



6. Rekan – rekan seperjuangan Sekolah Tinggi Ilmi Kesehatan Jenderal A. Yani Prodi RM dan Informasi Kesehatan yang kami banggakan dan semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan Praktik Kerja Lapangan III ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu; 7. Teristimewa orang tua kami yaitu ayahanda dan ibunda tercinta yang telah memberikan kepercayaan serta limpahan kasih sayang. Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL III yang kami buat ini masih jauh dari yang diharapkan, sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan kesalahan yang terdapat dalam penulisan laporan PKL III ini dari segi isi maupun penulisannya. Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang baik dan dapat digunakan pada masa yang akan datang.



Yogyakarta,



Januari 2017



Penulis



iii



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ..............................................................................................



i



LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................



ii



KATA PENGANTAR ...........................................................................................



iii



DAFTAR ISI ..........................................................................................................



iv



DAFTAR TABEL ..................................................................................................



vii



DAFTAR GAMBAR .............................................................................................



viii



BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................



1



A. LATAR BELAKANG ......................................................................................



1



B. TUJUAN ..........................................................................................................



3



1.Tujuan Umum ...............................................................................................



3



2.Tujuan Khusus...............................................................................................



4



C. MANFAAT ......................................................................................................



4



1.Bagi Rumah Sakit..........................................................................................



4



2.Bagi Mahaiswa ..............................................................................................



4



3.Bagi Institusi Pendidikan ..............................................................................



4



D. RUANG LINGKUP ..........................................................................................



5



BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................



7



A. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ..................................................



7



1. Media Dokumen Rekam Medis ................................................................................



7



2. Isi Dan Struktur Rekam Medis .................................................................................



7



3. Desain Formulir........................................................................................................



11



Statistik Informasi Kesehatan .....................................................................................



15



1. Konsep Dasar Biostatistik ........................................................................................



15



2. Statistik dan Administrasi ........................................................................................



18



3. Statistik Klinik..........................................................................................................



27



4. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) .....................................................................



30



Manajemen Mutu Informasi Kesehatan ......................................................................



35



1. Analisis Kuantitatif ..................................................................................................



35



2. Analisis Kualitatif ....................................................................................................



36



B.



C.



iv



D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III) .............................................................



37



1. Alur dan Prosedur Koding........................................................................................



37



2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan Serta Kode Tindakan ........................



39



3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk Mendapatkan Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan yang Akurat.............



52



BAB III HASIL PENGAMATAN .....................................................................................



53



A. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan .................................................



53



1. Media Dokumentasi Rekam Medis ..........................................................................



53



2. Isi Dan Struktur Rekam Medis .................................................................................



53



3. Desain Formulir........................................................................................................



61



Statistik Informasi Kesehatan .....................................................................................



69



1. Konsep Dasar Biostatistik ........................................................................................



69



2. Statistik dan Administrasi ........................................................................................



70



3. Statistik Klinis ..........................................................................................................



74



4. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) .....................................................................



75



Manajemen Mutu Informasi Kesehatan ......................................................................



79



1. Analisis Kuantitatif ..................................................................................................



79



2. Analisis Kualitatif ....................................................................................................



83



B.



C.



D. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III) .............................................................



85



1. Alur dan Prosedur Koding ........................................................................................



85



2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan.........................



87



3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk Mendapatkan Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan yang Akurat ................



88



BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................................



90



A. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan .................................................



90



1. Media Dokumentasi Rekam Medis ..........................................................................



90



2. Isi Dan Struktur Rekam Medis .................................................................................



90



3. Desain Formulir........................................................................................................



91



Statistik Informasi Kesehatan .....................................................................................



93



1. Konsep Dasar Biostatistik ........................................................................................



93



2. Statistik dan Administrasi ........................................................................................



96



3. Statistik Klinis ..........................................................................................................



99



B.



v



C.



4. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) .....................................................................



101



Manajemen Mutu Informasi Kesehatan ......................................................................



103



1. Analisis Kuantitatif ..................................................................................................



103



2. Analisis Kualitatif ....................................................................................................



103



D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III) .............................................................



104



BAB V PENUTUP ..................................................................................................



106



A. Kesimpulan .........................................................................................................



106



B. Saran ...................................................................................................................



108



DAFTAR PUSTAKA



vi



DAFTAR TABEL



Tabel 3.1 Analisis Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar



.................................................



61



............................................................



62



...................................................................



63



............................................................



64



Tabel 3.5 Analisis Persetujuan Tindakan Kedokteran / Keperawatan (Informed Consent) .....



65



Tabel 3.6 Analisis Formulir Anamnesa Instalasi Gawat Darurat (IGD) ...............................



66



Tabel 3.7 Analisis Formulir Pengkajian One Day Care (ODC)



..........................................



67



Tabel 3.8 Pencapaian BOR pada tahun 2016



....................................................................



71



Tabel 3.9 Pencapaian LOS pada tahun 2016



....................................................................



72



Tabel 3.10 Pencapaian TOI pada tahun 2016



....................................................................



72



Tabel 3.11 Pencapaian BTO pada tahun 2016



..................................................................



73



............................................................



82



Tabel 3.13 Diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem mata dan adnexa ..........................



87



Tabel 3.14 Diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem saraf ............................................



88



Table 3.15 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis



....................................................



88



Table 3.16 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis



....................................................



89



Tabel 3.2 Analisis Desain Formulir Resume Medis Tabel 3.3 Analisis Formulir Laporan Operasi Tabel 3.4 Analisis Formulir Pengantar Rwat Inap



Tabel 3.12 Rekapitulasi Hasil Analisis Kuantitatif



vii



DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 : Sumbu X-absis (TOI) dan Sumbu Y-ordinat (LOS) ..........................................



21



Gambar 2.2 : Garis BOR 50%, 70%, 80%, 90% .....................................................................



23



Gambar 2.3 : Garis BTO 30, 20, 15, 12.5 ................................................................................



24



Gambar 2.4 : Daerah Efisiensi pada Grafik Barber Johnson...................................................



25



Gambar 2.5 : Grafik Barber Johnson.......................................................................................



26



Gambar 3.1 Grafik Baber Johnson Januari-Desember 2016 .......................................



73



viii



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan (Rustiyanto, 2010). Sesuai dengan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit pada pasal 25 dijelaskan bahwa setiap Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk sistem informasi rumah sakit. Unit yang diberi tanggung jawab mengelola statistik adalah bagian rekam medis yaitu dengan melakukan pengumpulan data, mengolah data,dan menyajikan data menjadi suatu informasi. Berdasarkan Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dari pengertian tersebut, informasi yang terdapat dalam rekam medis tentu sangat berguna karena dapat digunakan sebagai salah satu sarana



1



komunikasi antar tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Statistik rumah sakit sendiri diartikan suatu kegiatan mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan data untuk keperluan manajemen rumah sakit, untuk menghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan yang berkaitan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit (Sudra, 2010) Informasi yang dihasilkan sangat berguna bagi pengambilan keputusan/kebijakan manajemen rumah sakit. Oleh karena itu informasi yang dihasilkan harus tepat, akurat, dan dapat di pertanggungjawabkan. Pengolahan statistik rumah sakit dimulai dari pengumpulan data untuk itu diperlukan desain formulir rekam medis sedemikianrupa sehingga data yang dirangkum dapat terekam. Menurut Sudra (2013), formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi. Formulir rekam medis wajib diisi oleh seluruh tenaga kesehatan termasuk dokter, untuk menghasilkan informasi statistik tentang morbiditas yang berguna bagi bahan pengambilan keputusan manajemen dipelayanan rumah sakit karena rekam medis merupakan sumber data hasil pelayanan. Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), bahwa desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan organisasi. Desain formulir merupakan secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi. Dapat diartikan bahwa dengan dibuatnya desain formulir yang



2



formatnya standar dan ada keterangan tentang isian yang dimaksud maka isi dari formulir tersebut akan mudah dipahami oleh banyak orang dan mudah dalam penggunaan pengisiannya. Analisis adalah penguraian suatu pokok atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan. Dalam pelayanan pasien di rumah sakit, data yang dikumpulkan setiap hari dari pasien rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat yang berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan dan lain-lain. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis memberikan dampak yang tidak baik bagi proses pelayanan kesehatan kepada pasien sehingga memerlukan desain formulir. Berdasarkan uraian di atas, kita dapat mengetahui peran dan pengolahan statistik, yang meliputi aspek desain formulir rekam medis di rumah sakit dalam praktik kerja lapangan III dengann ini mengambil judul “SISTEM PENGELOLAAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN DAN ASPEK DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS”. B. TUJUAN Tujuan Praktik Kerja Lapangan yang di laksanakan D3 Rekam Medis dan Informasi adalah: 1. Tujuan Umum Mahasiswa mendapatkan gambaran, mengetahui dan melaksanakan sistem pengelolaan statistik pelayanan kesehatan, mendesain formulir.



3



2. Tujuan Khusus a. Mampu mengetahui media rekam medis dan menganalisis formulir rekam medis. b. Mampu melakukan pengumpulan, pengolahan, penyajian dan analisa data statistik rumah sakit. c. Mampu menganalisis berkas rekam medis d. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III).



C. MANFAAT 1. Bagi rumah sakit Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan evaluasi pelayanan kesehatan dan peningatan kinerja petugas rekam medis dimasa yang akan datang. 2. Bagi mahasiswa Menambah pengetahuan bagi mahasiswa disamping teori yang didapat sewaktu perkuliahan serta keterampilan di dunia kerja, juga sebagai tolok ukur untuk memasuki dunia kerja yang sesungguhnya. 3. Bagi Institusi Pendidikan a) Sebagai bahan evaluasi institusi pendidikan dalam memberikan bahan ajar kepada para mahasiswa. b) Sebagai salah satu cara untuk menjalin hubungan kerjasama antar rumah sakit.



4



D. RUANG LINGKUP 1. Lingkup Tempat Praktik Kerja Lapangan III dilaksanakan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta yang beralamat di Jalan Cik Ditiro No. 5 Yogyakarta. 2. Lingkup Waktu Praktik Kerja Lapangan III dilaksanakan pada tanggal 23 Januari 2017 – 04 Februari 2017. 3. Lingkup Materi a. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan meliputi: 1) Mampu memahami Media Dokumen Rekam Medis (Paper dan Komputer, Website). 2) Memahami isi dan struktur Rekam Medis. 3) Memahami prinsip desain formulir. a) Definisi formulir b) Aspek formulir c) Prinsip desain formulir b. Sistem Informasi Kesehatan: 1) Konsep dasar biostatistik. a) Data b) Variabel c) Pengumpulan dan pengolahan d) Penyajian e) Intepretasi



5



2) Statistika dan administrasi. b) Sensus harian c) Indikator pelayanaan kesehatan RS 3) Statistik data klinis. 4) Sistem Informasi Rumah sakit. c. Klasifikasi dan Pengodean Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III). 1) Alur dan prosedur coding. 2) Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan, sesuai dengan pedoman yang berlaku di Indonesia, meliputi: a) Sistem Panca Indera. b) Gangguan Mental dan Perilaku. c) Sistem Saraf. 3) Menelusuri kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode penyakit dan masalah kesehatan serta kode tindakan yang akurat.



6



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis 1. Media Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website) Menurut Permenkes nomor 377/Menkes/SK/III/2007, Media Dokumen Rekam Medis terdiri dari Media Rekam Medis Manual (paper based document) dan Media Dokumen Rekam Medis Elektronik. Media Dokumen Rekam Medis Manual merupakan Rekam Medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata/assembling dan disimpan secara manual. Sedangkan Media Dokumen Rekam Medis Elektronik merupakan pelayanan rekam medis yang diolah menjadi Informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi 2. Isi dan Struktur Rekam Medis a. Isi Rekam Medis Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekurangkurangnya memuat : 1) Rekam medis pasien rawat jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a) Identitas Pasien b) Tanggal dan waktu. c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).



7



d) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e) Diagnosis f) Rencana penatalaksanaan g) Pengobatan dan atau tindakan h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j) Persetujuan tindakan bila perlu. 2) Rekam medis pasien rawat inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a) Identitas Pasien b) Tanggal dan waktu. c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e) Diagnosis f) Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning) g) Pengobatan dan atau tindakan h) Persetujuan tindakan bila perlu i) Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j) Ringkasan pulang (discharge summary) k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.



8



l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 3) Rekam medis pasien gawat darurat Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a) Identitas Pasien. b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. c) Identitas pengantar pasien. d) Tanggal dan waktu. e) Hasil



Anamnesis



(sekurang-kurangnya



keluhan,



riwayat



penyakit). f) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. g) Diagnosis. h) Pengobatan dan atau tindakan. i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.



9



b. Struktur Rekam Medis Menurut Pormiki tahun 2013, Struktur data rekam medis sebagai berikut : 1) Elemen Data Uniform Ambulatory Data Set (UACDS) a) Identitas sosial b) Tempat pemeriksaan c) Alasan masuk Yankes (pelayanan kesehatan) d) Pemeriksaan penunjang e) Masalah kesehatan f) Terapi g) Rencana tindak lanjut 2) Minimum Data Set (MDS) a) Pola kognitif b) Pola komunikasi c) Pola penglihatan d) Tingkah laku e) Fungsi fisik f) Diagnosis g) Status gizi h) Obat yang digunakan 3) Data Elements For Emergency Departement System (DEEDS) a) Identitas pasien b) Identitas pelayanan kesehatan dan dokter



10



c) Penanggung jawab biaya/sistem pembiayaan d) Keadaan saat datang e) Pemeriksaan fisik f) Pemeriksaan penunjang g) Terapi h) Tindak lanjut 4) Outcome and Assesment Information Set (OASIS) a) Demografi dan riwayat pasien b) Keluarga c) Neurolgis d) Psycologis e) Nyeri f) Aktifitas g) Terapi h) Perkembangan 3. Desain Formulir Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan organisasi. Desain formulir merupakan secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi. Dapat diartikan bahwa dengan dibuatnya desain formulir yang formatnya standar dan ada keterangan tentang isian yang dimaksud maka



11



isi dari formulir tersebut akan mudah dipahami oleh banyak orang dan mudah dalam penggunaan pengisiannya. a. Aspek Formulir Rekam Medis 1) Aspek Anatomi a) Heading (Kepala formulir) Kepala formulir biasanya mencakup judul formulir dan informasi tentang formulir. Judul sebuah formulir bisa terdapat pada satu dari beberapa tempat. Posisi standardnya adalah: kiri atas, tengah,kanan-atas, kiri bawah atau kanan-bawah. Pada file yang terlihat, judul harus berada di atas sehingga informasi kontrol yang berhubungan bisa terlihat di bagian dasar. b) Introduction (Pengantar) Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formulir. Tujuan di tunjukkan oleh judul. Penjelasan lebih lanjut diperlukan pernyataan yang jelas biasa dimasukkan di dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya. c) Intructions (Intruksi) Intruksi umum harus singkat dan berada pada bagian atas formulir. Jika diperlukan intruksi yang lebih detail, sisi balik formulir bisa digunakan namun harus ada rujukan mengenai hal ini. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang entry karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian.



12



d) Body (Badan) Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang sesungguhnya. Dalam menyusun data yang diminta atau informasi yang tersedia mencakup pengelompokan, pengurutan dan penyusunan tepi (“aligning”), yang harus dipertimbangkan. Margins, spacing, rules, type styles dan cara pencatatan juga harus dipertimbangkan. Margins adalah batas pinggir formulir yang tidak hanya menambah tampilan dan kegunaan formulir, tetapi juga merancang formulir secara fissik. Margin minimum bagian atas 2/16”, margin bagian bawah 3/6”, dan pada bagian sisi-sisi 3/10”. Sedangkan 1/8” jika menggunakan stok kartu. Spacing adalah ukuran area entry data. Spacing dibagi menjadi Horizontal spacing dan Vertical spacing. Horizontal spacing disediakan 1/12” untuk huruf “elite”, untuk huruf “pica” 1/10”. Vertical spacing terdapat 6 garis vertical setiap inci pada mesin ketik standar, elite atau pica. Rules adalah garis vertical atau horizontal yang bisa solid (langsung), dotted (terputus-putus), atau paralel berdekatan. Type style adalah jenis huruf yang penting dalam hal penonjolan dan keterbacaan. Untuk suatu formulir yang paling baik menggunakan sedikit



jenis dan ukuran huruf. Biasanya



italic dan bold digunakan untuk penekanan.



13



e) Close (Penutup) Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup. Ini merupakan ruangan untuk tanda tangan persetujuan. 2) Aspek Fisik a) Bahan menurut Huffman 1999, didalam aspek fisik berat kertas standar untuk formulir rekam medis berkisar 70-80 gram. b) Warna dasar formulir putih atau warna muda lainnya untuk menjaga nilai kontras antara warna dasar formulir dengan warna tintanya. c) Bentuk standar formulir adalah segi empat. d) Ukuran standar kertas adalah A4. e) Jenis huruf huruf biasanya menggunakan Times new roman. 3) Aspek Isi a) Tersedia tempat holepunch. b) Data pasien tidak menjadi satu kesatuan. c) Check boxs. d) Adanya garis pemisah satu dengan yang lainnya. e) Tercantum nya nama dan nomor RM pasien. f) Simbol dan singkatan ada dan mudah di pahami. g) Layout tersusun secara konsisten.



14



b. Prinsip Desain Formulir Menurut Huffman (1999), prinsip desain formulir adalah memiliki konsep abstrak seperti: 1) Formulir mudah diisi atau dilengkapi. 2) Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir. 3) Pada formulir yang akan dibuat terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas. 4) Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit harus tercantum pada setiap halaman formulir. 5) Nama, nomor rekam medis dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir atau disebut barcoding. 6) Barcoding juga mencakup indeks formulir. 7) Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan penggunaan formulir terkini. 8) Layout formulir secara fisik harus logis.



B. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah Sakit 1. Konsep Dasar Biostatistik a. Data Data merupakan bentuk kata jamak, sedangkan bentuk tunggalnya adalah datum. Data diperoleh dari bentuk pencatatan atau recording



15



(terhadap berbagai hal di institusi layanan kesehatan ataupun dari survey/penelitian (Hatta, 2010). b. Variabel Variabel yaitu sifat atau fenomena yang dapat menunjukan sesuatu yang dapat diamati atau diukur yamg nilainya dapat berubah (Rustianto, 2010). Pengamatan terhadap suatu karakteristik atau fenomena biasanya menghasilkan nilai data yang beragam atau bervariasi, sehingga karaktristik itu dapat disebut variabel. Kaitan variabel dengan data adalah pada data yang telah dikumpulkan berdiri dari beberapa karakteristik/fenomena seperti data kelahiran bayi terdiri dari berat bayi, panjang bayi, golongan darah, jenis kelamin, cacat ketidak normalan sejak lahir (Hatta, 2010). c. Pengumpulan dan Pengolahan Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang dikumpulkan setiap hari dai pasien rawat inap dan rawat jalan. Data tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan, dan lain- lain. Pengumpulan data dapat dibagi menjadi 2, yaitu : 1) Data primer adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan yang dilakukan sendiri langsung dari sumber datanya yaitu subjek yang diteliti.



16



2) Data sekunder adalah data yang diperoleh dari institusi yang telah mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari sumber data yaitu subjek yang diteliti (Hatta, 2010). Pengolahan data yaitu suatu kegiatan untuk menyusun data yang diperoleh seluruhnya menjadi suatu susunan yang dapat dianalisa dan ditarik



kesimpulan.



Pengolahan



data



dapat



dilakukan



dengan



menggunakan tangan (manual) maupun meggunaka alat elektronik, sehingga akan menghasilkan keluaran (output) yang dapat berbentuk tabel, grafik atau ringkasan seperti jumlah angka rata- rata, persentase dan sebagainya (Rustianto, 2010). d. Penyajian Setelah data kesehatan selesai dikumpulkan, maka data tersebut diubah menjadi informasi. Data yang telah terkumpul dapat disajikan dengan cara tekstural, tabel dan grafik. Pada penyajian data didapati dua



kelompok



besar



penggolongan



nilai



pengamatan,



yaitu



penggolongan nilai dari variabel dengan data kategorik dan numerik (Hatta, 2010). e. Intepretasi Pertukaran



informasi



mengenai



kesehatan



pasien



antara



profesional-profesional kesehatan dalam lingkungan multidisiplin, interoperabilitas antar organisasi dalam sebuah perusahaan dan sistem kesehatan regional, interoperabilitas antar perangkat lunak dari berbagi vendor yang berbeda (Hatta, 2010).



17



2. Statistik dan Administrasi a. Sensus Harian Sensus adalah kegiatan yang dapat menunjukkan angka dari pasien rawat inap pada saatdirawat dalam suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang diberikan setiap waktu. Tujuan pelaksanaan sensus adalah untuk perencanaan, anggaran, dan kepegawaian. Sensus pasien rawat inap dapat dilaksanakan tengah malam pukul 24.00 atau dapat dilakukan setiap waktu, namun harus konsisten. Sensus dapat dilakukan secara manual dengan cara mengambil form kemudian dikirim ke ruangan pusat pengumpulan data (biasanya ruang perawat, sistem informasi atau proses data, atau informasi kesehatan). Nama dari pasien yang melakukan admisi, pulang, transfer ke atau dari ruang perawatan telah tercatat pada form. Hal ini akan memudahkan untuk menemukan ketidaksesuaian data dari ruang perawatan sebelumnya dan untuk mngetahui posisi pasien pada saat itu. Sensus juga dapat dilaksanakan secara komputerisasi. Data penting yang di-entry di komputer adalah pasien yang telah melakukan admisi, pulang, atau transfer kemudian di verifikasi bersamaan dengan menunjuk seseorang yang bertanggung jawab di setiap ruang perawatan (AHIMA, 2000). Mekanisme pengisian menurut Depkes (2005) yaitu: 1) Sensus harian diisi segera setelah pasien masuk ruang rawat, pindah intern rumah sakit atau keluar rumah sakit.



18



2) Sensus harian untuk satu hari ditutup jam 24.00 dan sesudah itu dibuat resume sensus harian untuk hari yang bersangkutan. 3) Jika ada pasien yang masuk rumah sakit atau keluar atau meninggal sesudah jam 24.00 maka harus dicatat pada formulir sensus harian berikutnya. 4) Sensus harian dibuat rangkap tiga: a) Satu lembar untuk subbagian catatan medis. b) Satu lembar untuk P2RI. c) Satu lembar untuk arsip ruang rawat. d) Sensus harian dikirimkan pukul 08.00 setiap pagi. e) Lain – lain untuk rumah sakit kecil mekanisme pembuatan Sensus Harian disesuaikan dengan kebutuhan. b. Parameter Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Menurut SIRS (2011), indikator pelayanan rumah sakit ada 4 yaitu: 1) Bed Occupancy Ratio (BOR) Indikator yang bisa digunakan untuk menghitung presentase penggunaan tempat tidur rumah sakit adalah Bed Occupancy Rate (BOR). BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satu waktu tertentu. Indikator ini memberikan tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.



Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85%.



19



2) Average Length of Stay (Av-LOS) Av-LOS yaitu rata-rata lama dirawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan lebih lanjut.



Secara umum nilai AvLOS yang ideal antara 6-9 hari. 3) Turn Over Internal (TOI) TOI yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi kesaat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.



Idealnya tempat tidur kosong / tidak terisi ada pada kisaran 1– 3 hari. 4) Bed Turn Over (BTO) BTO yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur.



20



Idealnya dalam setahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali. 5) Barber Johnson Menurut Soejadi (1996), langkah-langkah membuat grafik Barber Johnson yaitu: a) Gambar sumbu X dan sumbu Y Gambar sumbu horizontal X-absis dan sumbu vertikal Yordinat. X-absis adalah Turn Over Interval (TOI) dan Y ordinat adalah Length of Stay (LOS).



Gambar 2.1 : Sumbu X-absis (TOI) dan Sumbu Y-ordinat (LOS)



21



b) Garis BOR pada grafik Barber Johnson (1) Gambar garis BOR = 50% dengan menghubungkan titik (0,0)



dan titik (1,1). Penjelasan: Jika average of beds (O) =50%, maka O = ½ A 365 = jumlah hari dalam setahun O = rata-rata tempat tidur tidak terisi (average of beds) D = jumlah pasien yang keluar dalam keadaan hidup dan meninggal (discharge) selama setahun A = rata-rata tempat tidur yang siap pakai (average of available beds) L = O × 365 / D = ½ A × 365 / D T = (A-O) × 365 / D = (A – 1/2A) × 365/D = ½A 356/D (2) Gambar garis BOR = 70%, dengan rumus yang sama akan



menghasilkan 3L = 7T dengan titik (0,0) dan titik (3,7). (3) Gambar gariis BOR = 80%, menghasilkan L= 4T dengan titik



(0,0) dan titik (1,4). (4) Gambar garis BOR = 90%, menghasilkan L = 9T dengan titik



(0,0) dan titik (1,9).



22



Gambar 2.2 : Garis BOR 50%, 70%, 80%, 90%



c) Garis BTO pada grafik Barber Johnson (1) Gambar garis BTO = 30 pasien yaitu membentuk garis



dengan titik (12 1/6, 12 1/6). Penjelasan: L = O × 365/D dan T = (A - O) × 365/D T = (a × 365/D) T = 365 A/D Menggambar garis BTO 30 B = D/A  30 = D/A, dimana D = 30, A = 1, dan O = 1 L = O × 365/D L = 1 × 365/30 L = 12 1/6 T = 365 A/D T = 12 1/6



23



Maka T = 12 1/6 dan L = 12 1/6, sehingga didapat garis dengan titik (12 1/6, 12 1/6). (2) Gambar garis BTO = 20 pasien dengan cara yang sama



membentuk garis dengan titik ( 18 ¼ , 18 ¼ ). (3) Gambar garis BTO = 15 pasien membentuk garis dengan titik



(24 1/3, 24 1/3 ). (4) Gambar garis BTO = 12,5 pasien membentuk garis dengan



titik (29 1/5 , 29 1/5).



Gambar 2.3 : Garis BTO 30, 20, 15, 12.5



6) Intepretasi Menginterprestasikan



Grafik



Barber



Johnson



untuk



mengetahui efisiensi pengelolaan rumah sakit. Soejadi (1996) menelusuri bahwa daerah efisien dibatasi oleh garis : a) TOI = 1 b) LOS = 3



24



c) BOR ≥ 75% Menurut Barber Johnson grafik yang berbeda di luar daerah ini menunjukkan bahwa sistem yang sedang berjalan kurang efisien. Pada satu grafik hasilnya adalah komposisi seperti pada grafik di bawah ini.



Gambar 2.4 : Daerah Efisiensi pada Grafik Barber Johnson



Untuk menentukan suatu titik efisiensi pada grafik Barber Johnson dengan menghubungkan nilai LOS, TOI, BOR dan BTO berdasarkan data dari suatu rumah sakit. Misalnya suatu rumah sakit nilai LOS nya 12 hari, TOI = 3 hari, BOR = 80% dan BTO = 25 pasien, maka hasilnya dapat dilihat pada grafik di bawah ini.



25



Gambar 2.5 : Grafik Barber Johnson



Makna dari grafik Barber Johnson: a) Makin dekat grafik BOR dengan Y ordinat, maka BOR makin tinggi. b) Makin dekat grafik BTO dengan titik sumbu, maka BTO makin tinggi jumlahnya. c) Menurut Benjamin (1961), jika rata-rata TOI tetap, tetapi LOS berkurang maka BOR akan menurun. d) Bilamana TOI tinggi, kemungkinan disebabkan karena organisasi yang kurang baik, kurang permintaan (demand) akan tempat tidur atau kebutuhan tempat tidur darurat. TOI yang tinggi dapat diturunkan



dengan



mengadakan



perbaikan



organisasi,



tanpa



mengetahui LOS; e) Bertambahnya LOS disebabkan karena kelambanan administrasi di rumah sakit, kurang baiknya perencanaan dalam memberikan



26



pelayanan kepada pasien atau kebijaksanaan di bidang medis (Soejadi, 1996). 3. Statistik Data Klinis a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Jalan Berdasarkan Juknis SIRS (2011), pengumpulan, pengolahan dan penyajian data morbiditas rawat jalan yaitu: 1) Formulir RL 4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan rumah sakit untuk tahunan. 2) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. 3) Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL 4b. 4) Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL 4b disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan daftar tabulasi dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD (Daftar Tabulasi Dasar) pada gabungan sebab sakit. Terdapat 19 kelompok DTD dari 489 kelompok menjadi 508 kelompok. 5) Penambahan kelompok DTD pada golongan sebab luar morbiditas dan mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.



27



6) Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi dan gizi. 7) Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tersebut. b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Inap Berdasarkan Juknis SIRS (2011), pengumpulan, pengolahan dan penyajian data morbiditas rawat inap yaitu: 1) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. 2) Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL 4a. 3) Pengelompokkan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL 4a disusun menurut pengelompokkan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10, dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. Terdapat penambahan 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok. 4) Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD, untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.



28



5) Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur, menurut seks dan jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut. c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Mortalitas Sertifikat kematian adalah sumber utama data mortalitas. Konsep sebab kematian hanya memilih satu sebab kematian yang memudahkan untuk pengisian sertifikat walaupun tercatat dua atau lebih kondisi morbiditas yang menyebabkan kematian. Sebab yang mendasari kematian merupakan titik pusat dari kode mortalitas. WHO mendefinisikan sebab-sebab kematian sebagai semua penyakit, keadaan sakit, atau cedera yang menyebabkan atau berperan terhadap terjadinya kematian (Hatta, 2014). Menurut Juknis SIRS (2011) indikator mortalitas yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit: 1) NDR (Net Death Rate) NDR yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiaptiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.



NDR



×1000%



Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000.



29



2) GDR (Gross Death Rate) GDR yaitu nagka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar rumah sakit. GDR



×1000%



Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar.



4. Sistem Informasi Rumah Sakit Sistem Informasi Rumah Sakit adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan, dan penyajian data rumah sakit (Juknis SIRS, 2011). a. Laporan Internal Rumah Sakit Laporan internal rumah sakit adalah laporan rawat jalan maupun rawat



inap



yang



dibuat



oleh



pihak



rumah



sakit



yang



digunakan/dimanfaatkan oleh pihak rumah sakit ini sendiri yang mana laporan ini nantinya akan disosialisasikan kepada setiap unit/bagian pelayanan yang ada dirumah sakit (Rustiyanto, 2010). Jenis laporan tersebut meliputi : 1) Pasien masuk rumah sakit di klasifikasikan menjadi : a) Pasien kebidanan b) Pasien anak c) Bayi lahir di rumah sakit d) Bayi kiriman dari luar 2) Pasien keluar rumah sakit di klasifiksikan menjadi : a) Pasien kebidanan



30



b) Pasien anak c) Bayi lahir di rumah sakit d) Bayi kiriman dari luar 3) Pasien meninggal di rumah sakit di klasifikasikan menjadi : a) Pasien meninggal kurang dari 48 jam b) Pasien meninggal lebih dari 48 jam c) Pasien Death On Arrival (DO’A) d) Net Death Rate (NDR) e) Gross Death Rate (GDR) f) Maternal Death Rate (MDR) 4) Lamanya pasien di rawat di klasifikasikan menjadi : a) Pasien kebidanan b) Pasien anak c) Bayi lahir di rumah sakit d) Bayi kiriman dari luar 5) Hari perawatan pasien di klasifikasikan menjadi : a) Pasien kebidanan b) Pasien anak c) Bayi lahir di rumah sakit d) Bayi kiriman dari luar 6) Presentasi pemakaian tempat tidur (BOR), di klasifikasikan menjadi : a) Pasien kebidanan



31



b) Pasien anak c) Bayi lahir di rumah sakit d) Bayi kiriman dari luar 7) Kegiatan persalinan di klasifikasikan menjadi : a) Letak belakang kepala b) Vacum Ekstrasi c) Seksio Cecarea d) Forcep e) Dan lain-lain 8) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lain, di klasifikasikan menjadi : a) Operasi besar b) Operasi sedang c) Operasi kecil 9) Kegiatan rawat jalan meliputi : a) Laporan pengunjung pasien b) Laporan kunjungan pasien c) Laporan konsultasi d) Laporan kegiatan imunisasi e) Laporan kegiatan keluarga berencana f) Laporan kegiatan penunjang medis



32



b. Laporan Eksternal Rumah Sakit Laporan Eksternal adalah laporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditujukan kepada kementrian kesehatan dan dinas kesehatan baik provinsi maupun kota/kabupaten. Pengumpulan maksimal tanggal 15 pada setiap bulannya yang terdiri dari 5 RL yaitu (Rustiyanto, 2010) : 1) RL 1 berisikan data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan (updated). 2) RL 2 berisikan data Ketenagaan yang dilaporkan setiap tahun 3) RL 3 berisikan data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun. 4) RL 4 berisikan data Morbiditas /Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodik setiap tahun. 5) RL 5 berisikan data Kunjungan dan data 10 besar penyakit merupakan data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan. Berikut ini penjabaran menururt Juknis Pelaporan SIRS VI : 1) Formulir RL 1 a) Formulir RL 1.1 Dasar Rumah Sakit. b) Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit. c) Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur . 2) Formulir RL 2 Ketenagaan



33



3) Formulir RL 3 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit a) Formulir RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap. b)



Formulir RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat.



c) Formulir RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut. d) Formulir RL 3.4 Kegiatan Kebidanan. e) Formulir RL 3.5 Kegiatan Perinatologi. f)



Formulir RL 3.6 Kegiatan Pembedahan.



g) Formulir RL 3.7 Kegiatan Radiologi. h) Formulir RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium. i)



Formulir RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik.



j)



Formulir RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus.



k) Formulir RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa. l)



Formulir RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana.



m) Formulir RL 3.13 Pengadaaan Obat, Penulisan & Pelayanan Resep. n) Formulir RL 3.14 Kegiatan Rujukan. o) Formulir RL 3.15 Cara Bayar. 4) Formulir RL 4 a) Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap. b) Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan. 5) Formulir RL 5 Data Bulanan (a) Formulir RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit. (b) Formulir RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan.



34



(c) Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap. (d) Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.



C. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis 1. Analisa Kuantitatif Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014). Tujuan analisis kuantitatif sebagai berikut : a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektivitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi. b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku. Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif Retrospective analysis: Analisis dilaksanakan sesudah pasien pulang. Hal ini lazim dilakukan karena rekam medis dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini bisa memperlambat proses melengkapi bagian-bagian berkas yang kurang lengkap. Concurrent analysis: analisis dilaksanakan saat pasien masih dirwat. Dengan demikian, jika terdapat kekukurang lengkapan bisa segera dilengkapi.



35



Pelaksanaan analisis kuantitatif petugas yang ditunjuk untuk melaksanakan analisis kuantitatif rekam medis haruslah tenaga rekam medis yang paham tentang: a. Jenis-jenis formulir rekam medis yang digunkan di rumah sakit tersebut. b. Jenis-jenis formulir rekam medis yang harus ada dalam setiap berkas pasien sesuai dengan kasusnya. c. Pihak yang berhak mengisi lembar-lembar rekam medis sesuai waktu dan kewenangan masing-masing. d. Pihak yang harus melegalisasi/mendatatangani setiap isian dalam berkas rekam medis yang bersangkutan. Hasil analisis kuantitatif sebagai berikut : a. Teridentifikasinya kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus di lengkapi oleh pemberi layanan kesehatan dengan segera. b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang di tetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, dan keperluaan sertifikasi lainnya. c. Mengetahui



hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk



membayar ganti rugi 2. Analisis kualitatif Analisis kualitatif adalah analisis yang mampu menjaga kelengkapan rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan dan menelaah apakah data medis yang bermasalah telah ditindak lanjuti sesuai standar pelayanan medis (Sudra, 2014).



36



Gambaran hasil analisis kualitatif sebagai berikut : a. Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada, mungkin juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi timbulnya tuntutan untuk membayar ganti rugi. b. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan yang ditetapkan. Komponen kualitatif sebagai berikut : a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosis. b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosis. c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan . d. Review terhadap informed consent. e. Review cara/praktik pencatatan. Pendekatan analisis kualitatif adalah sebagai berikut : a. Analisis kualitatif administratif (AKLA). b. Analisis kualitatif medis (AKMed).



D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III) 1. Alur dan Prosedur Koding Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10) yang kepanjangannya adalah International Statitistical Classification of Disease



37



and Related Health Problems yang menggunakan kode kombinasi abjad dan angka. Peraturan umum dalam menentukan kode pada ICD-10 adalah sebagai berikut: a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, buka volume 3 Alphabetical Index. Bila pernyataan adalah istilah lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (Volume 1), gunakanlah sebagai lead-term untuk digunakan sebagai panduan meneusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (Volume3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (Volume 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Index (Volume 3). b. “Lead term” untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan kata benda yang



memaparkan



kondisi



patologisnya.



Sebaiknya



jangan



menggunakan kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebgaia kata panduan. Namun, beberapa kondisi lain diekspresikan sebagai kata sifat (eponim/menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam Index sebagai “lead term”. c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang akan dipilih ada Volume 3. d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term ( kata tanda kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus diperhitungkan).



38



e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross reference) dan perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks. f. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang pasling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bawa isisan untuk karakter keempat itu ada di dalam Volume1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (Volume 3). Perhatikan juga perintah untu membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas. g. Ikuti pedoman inclusion dan exlusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori. h. Tentukan kode yang anda pilih. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yag dikode utnuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosa utama di berbagai lembar formulr rekam medis pasien,guna menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangakan. 2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan a. Sistem Panca Indera 1) Sistem Mata dan Adnexa Sistem Mata dan Adnexa adalah alat penglihatan bagi manusia yang terdiri dari saraf optikus atau urat saraf kranial. Menurut International Statistical Classification of Disease and



39



Related



Health



Problems



(2010), klasifikasi dan kodefikasi



penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit Mata dan Adnexa terdapat pada Bab VII. Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit mata dan adnexa dikelompokkan dalam blok-blok berikut : a) Excludes: Kondisi tertentu bermula pada periode perinatal (P00-P96) Penyakit infeksi dan parasitik tertentu (A00-B99) komplikasi kehamilan, persalinan-kelahiran dan masa nifas (O00-O99) Malformasi



kongenital,



deformasi



dan



abnormalitas



kromosomal (Q00-Q99) Penyakit endokrin, nutirional dan metabolik (E00-E90) Cedera, keracunan dan konsekuensi lain tertentu akibat sebab-2 luar (S00-S98) Neoplasms (C00-D48) Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis dan labora-toris, NEC (R00-R99) b) Kekhususan bab VII terbagi dalam blok-blok: H00-H06



Gangguan kelopak, sistem lakrimal dan orbit mata



H10-H13



Gangguan konjungtiva



H15-H22



Gangguan sklera, kornea, iris dan ciliary body



40



H25-H28



Gangguan lensa mata



H30-H36



Gangguan lapisan choroid dan retina



H40-H42



Glaucoma



H43-H45



Gangguan vitreous body dan bola mata



H46-H48



Gangguan saraf opticus dan visual pathways



H49-H52 Gangguan otot okular, gerak binokuler, akomodasi dan refraksi H53-H54



Gangguan visus dan kebutaan



H55-H59



Gangguan lain mata dan adneksa



Code ber*: H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*, H48*, H58*. 2) Sistem pendengaran (Telinga) Sistem Pendengaran (Telinga) adalah Organ tubuh manusia yang berfungsi sebagai indra pendengaran dan organ yang menjaga keseimbangan. Menurut International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit pendengaran terdapat pada Bab VIII. Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit Pendengaran dikelompokkan dalam blok-blok berikut :



41



a) Excludes: Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99) Neoplasma (C00-D48) Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik (E00-E90) Komplikasi hamil, melahirkan, dan puerperium (O00-O99) Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal (P00-P96) Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital (Q00-Q99) Gejala, tanda, dan penemuan klinis dan laboratorium abnormal, NEC (R00-R99) Injury, poisoning dan konsekuensi tertentu lain dari penyebab Eksterna (S00-T98) b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut: H60-H62



Penyakit-penyakit external ear



H65-H75



Penyakit-penyakit middle ear dan mastoid



H80-H83



Penyakit-penyakit inner ear



H90-H95



Other Kelainan-kelainan of ear



c) Kategori asterisk untuk chapter ini adalah sebagai berikut: H62* Gangguan telinga luar pada penyakit c.e H67* Otitis media pada penyakit c.e H75* Gangguan lain telinga tengah dan mastoid pada penyakit c.e H82* Sindorma vertiginosa pada penyakit c.e



42



H94* Gangguan lain telinga pada penyakit c.e 3) Sistem Penciuman (Hidung) Sistem penciuman (Hidung) adalah sel-sel sensorik di hidung dan daerah otak terkait yang secara kolektif terlibat dalam indera penciuman. Menurut International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit pembau terdapat pada Bab X. Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit pembau dikelompokkan dalam blokblok berikut : a) Excludes: Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal (P00-P96) Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99) Komplikasi hamil, melahirkan, dan puerperium (O00-O99) Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital (Q00-Q99) Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik (E00-E90) Injury, poisoning dan konsekuensi tertentu lain dari penyebab Eksterna (S00-T98) Neoplasma (C00-D48) Gejala, tanda, dan penemuan klinis dan laboratorium Abnormal, NEC (R00-R99)



43



b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut: Infeksi saluran pernafasan atas akut (J00-J06) Kecuali: Penyakit paru-paru obstruktif chronic dengan eksaserbasi akut NOS (J44.1) J00



Acute nasopharyngitis



J01



Acute sinusitis



J02



Acute phryngitis



J03



Acute laryngitis and tracheitis



J05



Acute obstructuve laryngitis and epiglottitis



J06 Acute upper respiratory infections on multiple and unspecified sites 4) Sistem Pengecapan Sistem pengecapan (Lidah) adalah alat perasa dan kumpulan otot rangka pada bagian lantai mulut yang dapat membantu pencernaan makanan dengan mengunyah dan menelan. Menurut International Statistical Classification of Disease and Related Health



Problems



(2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit,



masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit pengecapan terdapat pada Bab XI. Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit pengecapan dikelompokkan dalam blok K14 (diseases of tongue ) dalam ICD 10 sebagai berikut :



44



a) Includes: Erythrophakia,



focal



epithelial



hyperplasia,



leukodema,



leukoplakia (K13.2) Hairy leukoplakia K13.3 Macroglossia congenital Q38.2 Submucous fibrosisof tongue K13.3 b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut: K14.0



Glossitis



K14.1



Geographic tongue



K14.2



Median rhomoid glossitis



K14.3



Hyperthrophy of tongue papilla



K14.4



Athrophy of tongue papila



K14.5



Plicated tongue



K14.6



Glossodynia



K14.8



other diseases of tongue



K14.9



Diseases of tongue unspecified



5) Sistem Intergumentum Sistem Intergumentum adalah sistem pelindung yang melapisi tubuh dan terdiri atas kuku, rambut, kulit, beserta unsur yang terkait seperti kelenjar minyak dan keringat. Menurut International Statistical Classification of Disease and Related Health



Problems



(2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit,



45



masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit intergumentum terdapat pada Bab XII. Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit intergumentum dikelompokkan dalam blok-blok berikut : a) Excludes: Certain conditions originating in the perinatal period (P00P96) Certain infectious and parasitic diseases (A00-B99) Complications of pregnancy, childbirth and the puerperium (O00-O99) Congenital malformations, deformations and chromosomal Abnormalities (Q00-Q99) Endocrine, nutritional and metabolic diseases (E00-E90) Injury, poisoning and certain other consequences of external causes (S00-T98) Lipomelanotic reticulosis (I89.8) Neoplasms (C00-D48) Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified (R00-R99) Systemic connective tissue disorders (M30-M36)



46



b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut: L00-L08



Infections of the skin and subcutaneous tissue



L10-L14



Bullous disorders



L20-L30



Dermatitis and eczema



L40-L45



Papulosquamous disorders



L50-L54



Urticaria and erythema



L55-L59



Radiation-related disorders of the skin and subcutaneous tissue



L60-L75 L80-L99



Disorders of skin appendages Other disorders of the skin and subcutaneous tissue



c) Kategori asterisk untuk chapter ini adalah sebagai berikut: L14*



Bullous disorders in diseases classified elsewhere



L45*



Papulosquamous disorders in diseases classified elsewhere



L54*



Erythema in diseases classified elsewhere



L62*



Nail disorders in diseases classified elsewhere



L86*



Keratoderma in diseases classified elsewhere



L99*



Other disorders of the skin and subcutaneous tissue in diseases classified elsewhere.



b. Gangguan Mental dan Perilaku Menurut PPDGJ III gangguan mental adalah pola perilaku atau psikologi yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan



47



dengan gejala, penderitaan (distress) serta hendaknya (impairment) dalam fungsi psikososial. Berikut ini adalah Pengodean gangguan mental: Include Exclude



: Disorder of psychological development : Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified (R00R99)



Pembagian blok-blok pada bab ini sebagai berikut : F00 – F09



Organic, including symtomatic, mental diorder



F10F19



Mental



and



behavioural



disorder



due



to



psychoactive subtance use F20F29



Schizophrenia, schizotypal and delusional disorder



F30F39



Mood [affective] disorder



F40F48



Neurotic, stress-related and somatoform disorder



F50F59



Behavioural



syndromes



associated



with



physiological disturbances and physical factor F60F69



Disorder of adult personality and behavior



F70F79



Mental retardation



F80F89



Disorder of physiological development



F90F98



Behavioural and emotional disorder with onset usually occuring in childhood and adolescene



F99F99



Unspecified mental disorder



48



Kategori arterisk untuk bab ini diberikan sebagai berikut: F00*



Dementia in Alzheimer diseases



F02*



Dementia in other diseases classified elsewhere



c. Sistem Saraf Sistem Saraf adalah sistem yang terdiri dari otak, sumsum tulang belakang, dan jaringan kompleks neuron, memonitor dan mengkoordinasikan fungsi organ internal dan merespon perubahan dalam lingkungan eksternal. Menurut



International



Statistical



Classification of Disease and Related Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan sistem syaraf terdapat pada Bab VI. Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan sistem syaraf dikelompokkan dalam blok-blok berikut : a) Exclude: Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal (P00-P96) Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99) Komplikasi kehamilan, persalinan dan masa nifas (O00-O99) Cacat bawaan deformasi dan kelainan kromosom (Q00-Q99) Endokrin, nutrisi dan penyakit metabolik (E00-E90) Cedera keracunan dan konsekuensi lain tertentu penyebab eksternal (S00-T98) Neoplasma (C00-D48)



49



Gejala dan temuan klinis dan laboratorium yang abnormal tidak diklasifikasikan di tempat lain (R00-R99) b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut: G00G09



Inflammatory diseases of the central nervous system



G10G14



Systemic atropies primarily affecting the central nervous system



G20G26



Extrapyramidal and movement disorder



G30G32



Other degenerative diseases of the nervous system



G35G37



Demyelinating diseases of the central nervous system



G40G47



Episodic and paroxymal disorder



G50G59



Nerve, nerve root and plexus disorder



G60G64



Polyneuropathies



and



other



disorder



of



the



peripheral nervous system G70G73



Diseases of myoneural junction and muscle



G80G83



Cerebral palsy and other paralitic syndromes



G90G99



Other disorder of the nervous system



c) Kategori arterisk untuk bab ini diberikan sebagai berikut: G01* G02*



Meningitis in bacterial diseases classified elsewhere Meningitis in other infectious and parasitic diseases classified elsewhere



G05*



Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in diseases classified elsewhere 50



G07*



Intracranial and intraspinal abcess and granuloma in diseases classified elsewhere



G13*



Systemic atrophies primarily effecting central nervous system in diseases classified elsewhere



G22* Parkinsonism in diseases classified elsewhere G26*



Extrpyramidal and movement disorder in diseases classified elsewhere



G32*



Other degenerative disorder of nervous system in diseases classified elsewhere



G46*



Vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases



G53*



Cranial nerve disorder in diseases classified elsewhere



G55* Nerve root and plexus compressions in diseases classified elsewhere G59*



Mononeuropathy in diseases classified elsewhere



G63*



Polyneuropathy in diseases classified elsewhere



G73*



Disorder of myoneural junction and muscle in diseases classified elsewhere



G94*



Other disorder of brain in diseases classified elsewhere



G99*



Other disorder of nervous systemin diseases classified elsewhere



51



3. Menelusuri



Kelengkapan



Informasi



Penunjang



Diagnosis



untuk



Mendapatkan Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan yang Akurat Menurut Hatta (2012), kelengkapan informasi penunjang diagnosis digunakan untuk mendapatkan kode penyakit, pengode harus melakukan penelusuran dengan menganalisis berkas rekam medis secara kualitatif untuk menemukan diagnosis, kondisi terapi, dan pelayanan yang diterima pasien. Rekam medis harus memuat dokumen yang akan dikode, seperti pada lembar depan (RMK, lembaran operasi, laporan tindakan, laporan patologi dan resume pasien keluar). Pengode harus berkonsultasi dengan dokter untuk klarifikasi dan pelengkapan pengisian data diagnosis dan tindakan.



52



BAB III HASIL PENGAMATAN



A. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis 1. Media Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website) Berdasarkan hasil pengamatan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, media dokumen rekam medis yang digunakan adalah secara manual



(paper)



dan



komputerisasi.



Untuk



semua



unit



sudah



terkomputerisasi mulai dari pendaftaran, poli, kassa, farmasi, rekam medis, gizi, tata usaha, instalasi prasarana rumah sakit dan keuangan. 2. Isi dan Struktur Rekam Medis Berdasarkan hasil pengamatan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, isi berkas rekam medis pada rekam medis One Day Care (ODC), rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat memuat data sebagai berikut: a. Isi formulir rekam medis Pengkajian One Day Care (ODC) memuat: 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu pemeriksaan 3) Skor nyeri 4) Status nutrisi 5) Khusus pediatrik 6) Pengkajian resiko jatuh (Get up and go) 7) Nama perawat dan tanda tangan perawat



53



8) Pengkajian keperawatan 9) Pengkajian dokter 10) Pemeriksaan dokter/ status oftamologi 11) Diagnosis pre operasi 12) Tindakan 13) Terapi pasca operasi 14) Tujuan kontrol b. Isi formulir rekam medis Ringkasan Masuk dan Keluar memuat: 1) Identitas pasien 2) Penanggung jawab pasien 3) Tanggal masuk dan keluar 4) Dirawat yang ke berapa 5) Dokter jaga yang menerima 6) Dokter yang merawat 7) Dokter yang memulangkan 8) Kasus polisi 9) Diagnosa masuk 10) Ruang Bangsal 11) Diagnosa utama 12) Komplikasi 13) Diagnosa lain-lain 14) Operasi 15) Catatan



54



16) Infeksi nosokomial 17) Keadaan keluar 18) Cara keluar 19) Tanda tangan dan nama terang dokter yang merawat 20) Sebab kematian 21) Nama dan tanda tangan yang memberi keterangan sebab kematian c. Isi formulir rekam medis Resume Medis memuat: 1) Identitas pasien 2) Tanggal masuk dan tanggal keluar 3) Anamnesa 4) Alasan pasien dirawat 5) Riwayat perjalanan penyakit 6) Pemeriksaan fisik 7) Penemuan klinik (Lab, Rontgen, dll) 8) Diagnosa 9) Obat yang diberikan 10) Tindakan yang dilakukan 11) Kondisi pada saat pulang 12) Anjuran/Rencana/Kontrol selanjutnya 13) Alasan pulang 14) Tanda tangan dokter yang merawat dan nama terang



55



d. Isi



formulir



rekam



medis



Persetujuan



Tindakan



Kedokteran/Keperawatan memuat : 1) Identitas pasien 2) Dokter pelaksana tindakan 3) Pemberi informasi 4) Penerima informasi/Pemberi persetujuan 5) Diagnosis 6) Dasar diagnosis 7) Tata cara 8) Tujuan 9) Risiko 10) Komplikasi 11) Prognosis 12) Alternatif dan risiko 13) Lain-lain 14) Surat pernyataan dengan nama doker dan tanda tangan dokter 15) Persetujuan 16) Tanda tangan dan nama terang oleh yang menyatakan, saksi I dan saksi II e. Isi formulir rekam medis Pengantar Rawat Inap, memuat : 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu masuk 3) Riwayat penyakit yang positif



56



4) Pemeriksaan jasmani 5) Laboratorium (bila perlu) 6) Diagnosa kerja 7) Usul pengobatan di bangsal perawatan 8) Pengobatan yang sudah di berikan di poliklinik/emergency 9) Tanda tangan dan nama terang dokter f. Isi formulir rekam medis Laporan Operasi dan Laporan Operasi Katarak cara PHACO/PHACO+IOL, memuat : 1) Laporan operasi : a) Identitas pasien b) Nama ahli bedah c) Nama asisten d) Nama ahli asisten e) Jenis anaestesi f) Diagnosa pre operasi g) Dignosa post operasi h) Tanggal operasi i) Jam operasi mulai j) Jam operasi selesai k) Lama operasi l) Tanda tangan dan nama terang dokter ahli bedah



57



2) Laporan Operasi Katarak cara PHACO/PHACO+IOL, memuat : a) Identitas pasien b) Diagnosa pre operasi c) Tanggal d) Tindakan e) Operator f) Asisten g) Uraian jalannya pembedahan katarak h) Pre medikasi i) Anaestesi j) TIO k) Kornea l) Kendali m. Rectus m) Tipe flap konjungtiva n) Insisi o) Vitreus p) Pendarahan iris q) Visceo-Elastik r) CCC s) Letak CCC t) Reksis kapsul u) Typhan blue/TPB v) Hidrodiseksi



58



w) Hidrodilineasi x) Metode N-fraksis y) Pasien z) Posisi bola mata aa) Irigasi/Aspirasi bb) Insersi IOL cc) Miotika dd) Aspirasi viskuelastic ee) AB post operasi jahitan kornea ff)



TIO



gg) Komplikasi hh) Lain-lain ii)



Kesulitan



jj)



Antibiotika steroid



kk) Lama waktu dilakukan PHACO ll)



Phaco time



mm) Lama operasi nn) Sebutkan nama oo) Instruksi pasca operasi pp) Dokter pembedah (kode-initial) qq) Tanda tangan dan nama terang dokter



59



g. Isi formulir Pengkajian Gawat Darurat, memuat : 1) Identitas pasien 2) Nama perawat 3) Nama dokter jaga 4) Jenis kasus 5) Triage 6) Rujukan 7) Penyebab cedera/keracunan 8) Tanggal kejadian, pukul dan tempat 9) Transportasi waktu datang 10) Cara datang 11) Tiba di RS Mata “Dr. Yap” tanggal 12) Ditangani perawat pukul 13) Anamnesis 14) Riwayat penyakit dahulu 15) Riwayat penyakit keluarga 16) Riwayat alergi 17) Pemeriksaan fisik 18) Triage (Mata dan Non Mata)



60



3. Desain Formulir c. Aspek Formulir Rekam Medis 1) Formulir Ringkasan Masuk Keluar Tabel 3.1 Analisis Formulir Ringkasan Masuk Keluar No



1.



2.



Aspek-Aspek Formulir Aspek Fisik : a. Warna b. Bentuk c. Bahan d. Ukuran Aspek Anatomi : a. Heading : 1) Judul 2) ID RS 3) ID Formulir 4) No. Edisi b. Introduction c. Instruction d. Body : 1) Pengelompokan & urutan 2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna 3) Perataan



4) Spasi 5) Huruf 6) Cara pengisian e. Close 3.



Aspek Isi : a. Kelengkapan item b. Penggunaan istilah/singkatan/symbol c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi duplikasi kalimat.



Hasil Analisis Putih Horizontal HVS, berat 70 gram A4



Sudah ada dibagian tengah atas ID RS sudah memuat nama RS Sudah ada di pojok kanan atas Sudah ada di pojok kanan atas RINGKASAN MASUK DAN KELUAR Tidak ada instruksi pengisian formulir Telah sesuai urutan kelompok untuk memisahkan masing-masing data. Garis, kotak, bayangan, warna telah sesuai dengan pengelompokannya. Atas : 2,5 cm Bawah : 1 cm Kanan : 1,5 cm Kiri: 3 cm 1,15 Spasi Arial Black Cara pengisian dengan menulis langsung dan check box. Terdapat tempat tanda tangan dokter pada bagian kanan bawah untuk autentifikasi. Item sudah lengkap dari identitas pasien sampai autentifikasi. Tidak ada penggunaan istilah/singkatan/symbol pada formulir. Tidak ada kalimat bias ataupun duplikasi kalimat.



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “DR.Yap” Yogyakarta



61



2) Formulir Resume Medis Tabel 3.2 Analisis Desain Formulir Resume Medis No



1.



2.



Aspek-Aspek Formulir Aspek Fisik : a. Warna b. Bentuk c. Bahan d. Ukuran Aspek Anatomi : a. Heading : 1) Judul 2) ID RS 3) ID Formulir 4) No. Edisi b. Introduction c. Instruction



d. Body : 1) Pengelompokan & urutan 2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna 3) Perataan



4) Spasi 5) Huruf 6) Cara pengisian e. Close



3.



Aspek Isi : a. Kelengkapan item b. Penggunaan istilah/singkatan/symbol c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi duplikasi kalimat.



Hasil Analisis Putih Horizontal HVS, berat 70 gram A4



Sudah ada dibagian tengah atas. ID RS sudah memuat nama RS. Sudah ada di pojok kanan atas. Sudah ada di pojok kanan atas. RESUME MEDIS Terdapat intruksi untuk yang meninggal atau sebab kematian dan pada check list box. Telah sesuai urutan kelompok untuk memisahkan masing-masing data Garis, kotak, bayangan, warna telah sesuai dengan pengelompokannys Atas : 2,5 cm Bawah : 1 cm Kanan : 1,5 cm Kiri : 3 cm 1,15 Spasi. Arial black Cara pengisian dengan menulis langsung dan check box. Terdapat tempat tanda tangan dokter pada bagian kanan bawah untuk autentifikasi. Item sudah lengkap dari identitas pasien sampai autentifikasi. Tidak ada penggunaan istilah, singkatan, simbol pada formulir. Tidak ada kalimat bias ataupun duplikasi kalimat.



Sumber : Observasi di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



62



3) Formulir Laporan Operasi Tabel 3.3 Analisis Formulir Laporan Operasi No



1.



2.



Aspek-Aspek Formulir Aspek Fisik : a. Warna b. Bentuk c. Bahan d. Ukuran Aspek Anatomi : a. Heading : 1) Judul 2) ID RS 3) ID Formulir 4) No. Edisi b. Introduction c. Instruction d. Body : 1) Pengelompokan & urutan 2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna 3) Perataan



4) Spasi 5) Huruf 6) Cara pengisian e. Close



3.



Aspek Isi : a. Kelengkapan item b. Penggunaan istilah/singkatan/symbol c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi duplikasi kalimat.



Hasil Analisis Putih dan kuning Horizontal NCR berat 60 gram, dan HVS berat 70 gram A4



Sudah ada dibagian tengah atas. ID RS sudah memuat nama RS. Sudah ada di pojok kanan atas. Tidak ada nomor edisi formulir. LAPORAN OPERASI Tidak ada instruksi pengisian formulir Telah sesuai urutan kelompok untuk memisahkan masing-masing data. Garis, kotak, bayangan, warna telah sesuai dengan pengelompokannya. Atas : 2,5 cm Bawah : 1 cm Kanan : 1,5 cm Kiri : 3 cm 1,15 Spasi. Arial black Cara pengisian dengan menulis langsung dan lingkaran. Terdapat tempat tanda tangan dokter pada bagian kanan bawah untuk autentifikasi. Item sudah lengkap dari identitas pasien sampai autentifikasi. Tidak ada penggunaan istilah, singkatan, simbol pada formulir. Tidak ada kalimat bias ataupun duplikasi kalimat.



Sumber : Observasi di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



63



4) Formulir Pengantar Rawat Inap Tabel 3.4 Analisis Formulir Pengantar Rwat Inap No



1.



2.



Aspek-Aspek Formulir Aspek Fisik : a. Warna b. Bentuk c. Bahan d. Ukuran Aspek Anatomi : a. Heading : 1) Judul 2) ID RS 3) ID Formulir 4) No. Edisi b. Introduction c. Instruction d. Body: 1) Pengelompokan & urutan 2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna 3) Perataan



4) Spasi 5) Huruf 6) Cara pengisian e. Close



3.



Aspek Isi : a. Kelengkapan item b. Penggunaan istilah/singkatan/symbol c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi duplikasi kalimat.



Hasil Analisis Putih Horizontal HVS, berat 70gram A4



Sudah ada dibagian tengah atas. ID RS sudah memuat nama RS. Sudah ada di pojok kanan atas. Tidak ada nomor edisi formulir. PENGANTAR RAWAT INAP Tidak ada instruksi pengisian formulir Telah sesuai urutan kelompok untuk memisahkan masing-masing data. Garis, kotak, bayangan, warna telah sesuai dengan pengelompokannya. Atas : 2,5 cm Bawah : 1 cm Kanan : 1,5 cm Kiri : 3 cm 1,15 Spasi. Arial black Cara pengisian dengan menulis langsung dan check box. Terdapat tempat tanda tangan dokter pada bagian kanan bawah untuk autentifikasi. Item sudah lengkap dari identitas pasien sampai autentifikasi. Tidak ada penggunaan istilah, singkatan, simbol pada formulir. Tidak ada kalimat bias ataupun duplikasi kalimat.



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



64



5) Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran / Keperawatan (Informed Consent) Tabel 3.5 Analisis Persetujuan Tindakan Kedokteran / Keperawatan (Informed Consent) No



1.



2.



Aspek-Aspek Formulir Aspek Fisik : a. Warna b. Bentuk c. Bahan d. Ukuran Aspek Anatomi : a. Heading 1) Judul 2) ID RS 3) ID Formulir 4) No. Edisi b. Introduction c. Instruction d. Body 1) Pengelompokan & urutan 2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna 3) Perataan



4) Spasi 5) Huruf 6) Cara pengisian e. Close



3.



Aspek Isi : a. Kelengkapan item b. Penggunaan istilah/singkatan/symbol c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi duplikasi kalimat.



Hasil Analisis Putih Horizontal HVS, berat 70gram A4



Sudah ada dibagian tengah atas. ID RS sudah memuat nama RS. Sudah ada di pojok kanan atas. Sudah ada nomor edisi formulir. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN / KEPERAWATAN Tidak ada instruksi pengisian formulir Telah sesuai urutan kelompok untuk memisahkan masing-masing data. Garis, kotak, bayangan, warna telah sesuai dengan pengelompokannya. Atas : 2,5 cm Bawah : 1 cm Kanan : 1,5 cm Kiri : 3 cm 1,15 Spasi. Arial black Cara pengisian dengan menulis langsung dan check box. Terdapat tempat tanda tangan dokter pada bagian kanan bawah untuk autentifikasi. Item sudah lengkap dari identitas pasien sampai autentifikasi. Tidak ada penggunaan istilah, singkatan, simbol pada formulir. Tidak ada kalimat bias ataupun duplikasi kalimat.



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



65



6) Formulir Anamnesa Instalasi Gawat Darurat (IGD) Tabel 3.6 Analisis Formulir Anamnesa Instalasi Gawat Darurat (IGD) No



1.



2.



Aspek-Aspek Formulir Aspek Fisik : a. Warna b. Bentuk c. Bahan d. Ukuran Aspek Anatomi : a. Heading : 1) Judul 2) ID RS 3) ID Formulir 4) No. Edisi b. Introduction c. Instruction d. Body : 1) Pengelompokan & urutan 2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna 3) Perataan



4) Spasi 5) Huruf 6) Cara pengisian e. Close



3.



Aspek Isi : a. Kelengkapan item b. Penggunaan istilah/singkatan/symbol c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi duplikasi kalimat.



Hasil Analisis Pink Horizontal HVS, berat 70gram A4



Sudah ada dibagian tengah atas. ID RS sudah memuat nama RS. Sudah ada di pojok kanan atas. Sudah ada nomor edisi formulir. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT Ada instruksi pengisian formulir Telah sesuai urutan kelompok untuk memisahkan masing-masing data. Garis, kotak, bayangan, warna telah sesuai dengan pengelompokannya. Atas : 2,5 cm Bawah : 1 cm Kanan : 1,5 cm Kiri : 3 cm 1,15 Spasi. Arial black Cara pengisian dengan menulis langsung dan check box. Terdapat tempat tanda tangan dokter pada bagian kanan bawah untuk autentifikasi. Item sudah lengkap dari identitas pasien sampai autentifikasi. Tidak ada penggunaan istilah, singkatan, simbol pada formulir. Tidak ada kalimat bias ataupun duplikasi kalimat.



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



66



7) Formulir Pengkajian One Day Care (ODC) Tabel 3.7 Analisis Formulir Pengkajian One Day Care (ODC) No



1.



2.



Aspek-Aspek Formulir Aspek Fisik : a. Warna b. Bentuk c. Bahan d. Ukuran Aspek Anatomi : a. Heading : 1) Judul 2) ID RS 3) ID Formulir 4) No. Edisi b. Introduction c. Instruction d. Body : 1) Pengelompokan & urutan 2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna 3) Perataan



4) Spasi 5) Huruf 6) Cara pengisian e. Close



3.



Aspek Isi : a. Kelengkapan item b. Penggunaan istilah/singkatan/symbol c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi duplikasi kalimat.



Hasil Analisis Putih Horizontal HVS, berat 70gram A4



Sudah ada dibagian tengah atas. ID RS sudah memuat nama RS. Sudah ada di pojok kanan atas. Sudah ada nomor edisi formulir. Pengkajian One Day Care (ODC) Ada instruksi pengisian formulir Telah sesuai urutan kelompok untuk memisahkan masing-masing data. Garis, kotak, bayangan, warna telah sesuai dengan pengelompokannya. Atas : 2,5 cm Bawah : 1 cm Kanan : 1,5 cm Kiri : 3 cm 1,15 Spasi. Arial black Cara pengisian dengan menulis langsung dan check box. Terdapat tempat tanda tangan dokter pada bagian kanan bawah untuk autentifikasi. Item sudah lengkap dari identitas pasien sampai autentifikasi. Tidak ada penggunaan istilah, singkatan, simbol pada formulir. Tidak ada kalimat bias ataupun duplikasi kalimat.



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



67



b. Prinsip Desain Formulir Berdasarkan hasil pengamatan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, prinsip desain formulir yaitu: 1)



Formulir mudah diisi.



2) Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan secara jelas. 3) Nama pelayanan kesehatan atau rumah sakit tercantup pada setiap halaman formulir. 4) Nama, nomor rekam medis, dan tanggal lahir pasien tercantum pada setiap halaman formulir. 5) Nomor revisi formulir tercantum. 6) Layout formulir secara umum sudah logis. 7) Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang lainnya menjadi satu kelompok. 8) Jenis huruf yang terstandar. 9) Margin cukup untuk kepentingan hole ponches. 10) Garis digunakan untuk memudahkan entri data dan memisahkan area pada formulir. 11) Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir. 12) Check boxs digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data.



68



B. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah Sakit 1. Konsep Dasar Biostatistik a. Data Berdasarkan hasil pengamatan, data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta di dapatkan melalui laporan dari SIMRS. Data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” menggunakan data primer dan data sekunder. Data primer diperoleh dari pendaftaran rawat jalan melalui laporan kunjungan dari unit-unit terkait. Sedangkan data sekunder diperoleh dari sensus harian rawat inap. b. Variabel Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis bagian analisis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, variabelnya adalah sebagai berikut: 1)



Jumlah pasien masuk (Rawat Jalan)



2)



Jumlah pasien keluar (Rawat Jalan)



3)



Pasien dipindahkan (Rawat Inap)



4) Jumlah lama dirawat (Rawat Inap) 5) Sisa pasien yang dirawat (Rawat Inap) 6) Hari Perawatan (Rawat Inap) Dalam variabel tersebut di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta dihitung dalam perhari.



69



c. Pengumpulan dan Pengolahan Pengumpulan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta diperoleh dari SIMRS yang berasal dari data sekunder yang diolah dari masing – masing unit untuk menghasilkan sumber data berupa sensus harian rawat inap, kemudian data tersebut di export ke microsoft excel dalam bentuk SIRS dan direkap setiap harinya. Pengolahan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta menggunakan elektronik atau komputer yang menggunakan aplikasi Microsoft Excel. d. Penyajian Penyajian data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta dilakukan setelah pengumpulan dan pengolahan data kemudian data tersebut disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. e. Intepretasi Interpretasi data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta dilakukan setelah proses pengumpulan, pengolahan, dan penyajian dan dalam bentuk tabel menggunakan microsoft word dan microsoft excel. 2. Statistik dan Administrasi a. Sensus Harian Berdasarkan hasi wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap dapat di lihat pada saat pasien masuk dan keluar sudah di cetak pertanggal



70



masuk dan keluar. Sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap di buat laporan perbulan, triwulan dan pertahun, sebelum di buat perbulan, triwulan atau pertahun sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap di laporkan setiap hari dan dibuat buku rekapitulasi pasien rawat jalan dan rawat inap. b. Parameter Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit 3) Bed Occupancy Ratio (BOR) Tabel 3.8 Pencapaian BOR pada tahun 2016



Ruang Perawatan Bed Otupanccy Ratio (%) Ruang Kresna 1 Ruang Kresna 2 Ruang Yudistira Ruang Arjuna Ruang Nakula Ruang Nakula ISO Ruang Sadewa Ruang Anak Jumlah



Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Ags



Sep



Okt



Nov



22,58% 35,48% 53,23% 45,56% 36,02% 97,31% 49,73% 49,29%



17,24% 44,83% 38,79% 58,17% 32,18% 88,51% 47,99% 47,38%



35,48% 41,94% 49,19% 56,85% 29,57% 77,96% 48,12% 46,13%



40,00% 50,00% 62,50% 63,33% 44,07% 112,78% 63,89% 61,67%



45,16% 45,16% 52,42% 52,82% 42,83% 75,27% 69,89% 55,68%



33,33% 34,33% 52,50% 60,00% 41,11% 53,89% 66,39% 23,33% 51,96%



19,35% 45,16% 46,77% 42,34% 21,68% 55,38% 39,78% 22,58% 35,55%



51,61% 51,61% 50,00% 54,44% 44,44% 57,53% 60,75% 22,58% 51,68%



16,67% 20,00% 31,67% 40,00% 26,30% 57,78% 53,89% 6,67% 38,37%



54,84% 80,65% 51,61% 52,82% 38,71% 58,06% 52,96% 19,35% 48,32%



60,00% 70,00% 52,50% 49,58% 38,15% 70,56% 60,56% 13,33% 50,72%



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



71



Des Jan-Des 32,26% 45,16% 46,77% 56,85% 30,11% 67,20% 48,92% 32,26% 44,78%



35,79% 47,81% 49,01% 52,70% 35,43% 72,59% 55,21% 11,75% 48,02%



4) Length Of Stay (LOS) Tabel 3.9 Pencapaian LOS pada tahun 2016



Ruang Perawatan Length Of Stay (hari) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan-Des Ruang Kresna 1 1,75 ,2,00 ,2,00 ,2,00 ,3,50 ,2,50 1,67 2,14 ,2,00 ,4,00 2,71 ,2,50 2,41 Ruang Kresna 2 2,75 ,2,00 1,67 2,14 ,3,20 ,2,60 ,3,00 2,57 ,2,00 2,38 ,3,40 3,17 2,55 Ruang Yudistira 2,47 2,29 2,25 2,17 ,3,70 2,03 2,15 ,2,20 2,17 2,28 1,62 2,35 2,29 Ruang Arjuna 2,28 2,17 2,24 2,26 1,86 ,2,50 2,08 2,11 1,72 ,2,30 1,62 2,14 2,11 Ruang Nakula 2,26 2,18 1,73 2,25 1,64 2,04 ,2,00 2,18 2,26 2,18 2,27 2,07 2,09 Ruang Nakula ISO 6,58 3,76 3,35 5,19 6,73 6,07 4,88 4,78 5,06 4,58 4,76 6,86 5,15 Ruang Sadewa 1,54 2,32 2,29 2,6 2,37 2,43 2,48 2,81 2,49 2,56 2,01 2,33 2,35 Ruang Anak ,3,50 ,1,50 2,33 ,1,00 ,3,00 ,1,00 ,2,00 ,2,00 Jumlah 2,47 2,39 2,54 2,41 2,53 2,14 2,57 2,45 Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



5) Turn Over Interval (TOI) Tabel 3.10 Pencapaian TOI pada tahun 2016



Ruang Perawatan Turn Over Interval (hari) Ruang Kresna 1 Ruang Kresna 2 Ruang Yudistira Ruang Arjuna Ruang Nakula Ruang Nakula ISO Ruang Sadewa Ruang Anak Jumlah



Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Ags



Sep



,6,00 ,12,00 ,5,00 2,67 1,93 4,18 2,37 1,67 3,88 ,4,60 0,16 0,61 2,28 2,51 2,62 2,88



3,33 ,3,00 2,63 1,57 5,54 1,58 2,51 ,3,00,



0,3 2,41 1,55 1,31 2,96 -0,051 2,51 1,7



4,25 ,3,40 2,57 1,98 3,13 2,09 1,03 2,12



,5,00 ,3,40 1,97 ,1,50 3,28 5,53 ,1,20 ,11,50 2,32



8,33 4,25 ,3,30 ,2,80 7,53 5,19 ,3,50 ,6,00 4,63



2,14 2,14 2,48 1,71 3,16



8,33 ,3,50 1,71 5,25 ,8,00 0,75 ,1,80 2,83 4,56 ,2,40 1,97 2,54 2,88 1,86 ,1,70 1,62 6,42 3,39 ,3,80 4,81 4,22 3,25 3,12 ,2,90 2,02 2,33 1,56 2,44 ,14,00 ,12,50 ,13,00 ,21,00 3,96 2,71 2,43 3,08



1,97 ,8,00 ,2,50



Okt



Nov



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



72



Des Jan-Des 4,35 2,89 2,53 1,87 4,13 2,06 1,98 20,19 2,78



6) Bed Turn Over (BTO) Tabel 3.11 Pencapaian BTO pada tahun 2016



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis



Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta 7) Barber Johnson Tabel 3.12 Grafik Barber Johnson pada tahun 2016



Gambar 3.1 Grafik Baber Johnson Januari-Desember 2016 Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



73



8) Intepretasi Dalam Grafik Barber Jhonson Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta Tahun 2016 dari bulan Januari-Desember belum efisien , karna titik temu antara BTO dan BOR tidak masuk dalam daerah efisien. 3. Statistik Data Klinis Berdasarkan wawancara petugas rekam medis bagian analisis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, data dikumpulan setiap tanggal 10 pada bulan berikutnya dan diterima dari masing-masing rawat inap, rawat jalan, UGD dan farmasi. a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Jalan Proses penyusunan data morbiditas rawat jalan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sebagai beikut : 1) Data morbiditas rawat jalan a) Pengumpulan data morbiditas rawat jalan berasal dari data rekam medis pasien yang kemudian dikode oleh petugas rekam medis bagian analisis dan selanjutnya di input ke komputer. b) Proses pengolahan data morbiditas rawat jalan menggunakan aplikasi microsoft excel. c) Penyajiannya dalam bentuk tabel dan dimasukan ke dalam RL 4b. d) Didistribusikan ke Dinas Kesehatan pada setiap tahunnya.



74



b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Inap Proses penyusunan data morbiditas rawat jalan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta yaitu : 1) Data morbiditas rawat inap. a) Pengumpulan data morbiditas rawat inap diperoleh dari sensus harian rawat inap yang telah di input ke komputer dalam bentuk aplikasi microsoft excel oleh petugas rekam medis bagian analisis. b) Proses pengolahnya menggunakan aplikasi microsoft excel. c) Penyajian datanya dalam bentuk tabel, misalnya morbiditas 10 besar penyakit pada bulan tertentu yang berdasarkan umur, diagnosa ataupun jenis kelamin. Kemudian dimasukan ke dalam RL 4a. d) Didistribusikan ke Dinas Kesehatan pada setiap tahunnya. c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Mortalitas Proses penyusunan data mortalitas di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta berdasarkan sensus harian. 4. Sistem Informasi Rumah Sakit Sistem Informasi Rumah Sakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta terdiri dari laporan internal dan laporan eksternal. Berikut ini laporan internal dan laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta :



75



a. Laporan Internal Rumah Sakit Laporan kinerja rumah sakit termasuk jumlah pasien rawat jalan,rawat inap untuk menentukan BOR, LOS, TOI, BTO, jumlah laporan operasi dan penunjang medis yang dibuat oleh rekam medis yang digunakan oleh pihak rumah sakit, manajemen dan unit terkait mensosialisasikan kepada bagian pelayanan yang ada di rumah sakit. Sumber data laporan internal berasal dari Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan Sensus Harian Rawat Inap (SHRI). SIMRS digunakan sebagai sumber data rawat jalan, sedangkan SHRI digunakan untuk sumber data rawat inap. Pengolahan laporan internal dilakukan dengan menggunakan program microsoft excel kemudian diolah menjadi laporan dalam bentuk tabel realisasi. Laporan Internal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta wajib dilaporkan ke bagian pelayanan dan pendidikan setiap bulannya. b. Laporan Eksternal Rumah Sakit Sumber data laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta berasal dari Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Laporan Eksternal itu selama ini dikirim lewat SIMRS tersebut disajikan dalam bentuk form standar. Sistem pengolahan data di rumah sakit saat ini masih manual kemudian di input kedalam komputer dengan menggunakan program microsoft excel. Laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta terdiri dari:



76



1) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) a) Formulir RL 1 (1) RL1.1 Data Dasar Rumah Sakit (2) RL1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit (3) RL1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap Formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap tahunan dari rumah sakit. b) Formulir RL 2 Merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja disuatu rumah sakit berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan keadaan dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut, dan dilaporkan satu kali dalam setahun. Formulir RL 2 dibuat di bagian kepegawaian Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta. c) Formulir RL 3 Formulir RL 3 tentang pelayanan berisi : (1)



RL3.1 Rawat Inap.



(2)



RL3.2 Rawat Darurat.



(3)



RL3.3 Gigi dan Mulut.



(4)



RL3.4 Kebidanan.



(5)



RL3.5 Perinatolog.



(6)



RL3.6 Pembedahan.



77



(7)



RL3.7 Radiologi.



(8)



RL3.8 Laboratorium.



(9)



RL3.9 Rehabilitasi Medik.



(10) RL3.10 Pelayanan Khusus. (11) RL3.11 Kesehatan Jiwa. (12) RL3.12 Keluarga Berencana. (13) RL3.13 Farmasi Rumah Sakit . (14) RL3.14 Rujukan. (15) RL3.15 Cara Bayar. Formulir yang berisikan data tentang kegiatan suatu pelayanan dari rumah sakit yang dilaporkan setiap tahunnya. d) Formulir RL 4 (1) Formulir 4a Penyakit Rawat Inap Formulir yang berisikan data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar rumah sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan. (2)Formulir 4b Rawat Jalan Formulir yang berisikan rekapitulasi data morbiditas rawat jalan yang dilaporkan setiap tahunnya. Laporan RL 4 di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta juga dibuat ke dalam laporan internal sesuai kebutuhan rumah sakit.



78



e) Formulir RL 5 (1) RL5.1 Pengunjung Rumah Sakit. (2) RL5.2 Kunjungan Rawat Jalan. (3) RL5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap. (4) RL5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan. Data bulanan rumah sakit yang meliputi data kunjungan, pengunjung dan data 10 besar penyakit. c. Laporan BPJS Sumber data laporan BPJS di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta berasal dari INA-CBG’s, kemudian ditarik dalam bentuk teks lalu di ekspor ke program microsoft excel dan untuk data 10 besar penyakit dan tindakan pada rawat inap dan rawat jalan di data perbulannya melalui INA-CBG’s dan di input menggunakan program microsoft excel. Untuk laporan eksternal BPJS diperlukan jika dari pihak BPJS meminta data ke rumah sakit, dan untuk laporan eksternal BPJS tidak dilakukan secara rutin.



C. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis 1. Analisis Kuantitatif Berdasarkan pengamatan dan wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta analisis kuantitatif dilakukan oleh petugas assembling.



79



Cara analisis kuantitatif di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sebagai berikut : a. Berkas rekam medis pasien ODC, berkas rekam medis pasien rawat jalan maupun berkas rekam medis pasien rawat inap yang sudah kembali dari poli maupun bangsal akan di assembling terlebih dahulu. b. Berkas yang sudah selesai di assembling akan dianalisis berdasarkan kelengkapan identitas pasien pada formulir tersebut. Identitas pasien berbentuk label yang berisi : no rekam medis, nama, jenis kelamin dan tanggal lahir. Jika terdapat formulir yang tidak lengkap identitasnya maka petugas akan melengkapinya dengan cara menempelkan label tersebut. c. Tetapi untuk berkas rekam medis pasien ODC dan berkas rekam medis pasien rawat inap yang dianalisis tidak hanya kelengkapan identitas pasien tetapi juga menganalisis kelengkapan pengisian formulir : 1) Ringkasan masuk keluar yang berisi : diagnosis utama , tanda tangan dokter dan sebab kematian. 2) Pengantar rawat inap. 3) Persetujuan tindakan kedokteran / keperawatan (Informed Consent). 4) Resume medis yang berisi : diagnosis utama , diagnosis pulang, terapi dan tindakan. 5) Laporan operasi. Apabila terdapat formulir yang pengisiannya tidak lengkap maka petugas akan memberikan tanda pada formulir tersebut sehingga pada



80



saat mencari formulir yang tidak lengkap akan ditemukan dengan mudah, selanjutnya petugas juga akan memberikan tanda di depan map berkas rekam medis dengan menempelkan formulir kelengkapan rekam medis yang berisi list kekurangan kelengkapan pengisian dan berkas yang tidak lengkap tersebut akan dikembalikan kepada dokter yang menangani pasien. Berkas rekam medis pasien ODC yang sudah lengkap akan di koding dan berkas rekam medis untuk pasien rawat inap yang sudah lengkap akan dicek lagi oleh petugas koding. d. Berkas rekam medis medis pasien rawat jalan dan berkas rekam medis pasien ODC selesai di analisis akan disortir dan segera dikembalikan dibagian filing.



81



Tabel 3.13 Rekapitulasi Hasil Analisis Kuantitatif



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



82



Berdasarkan hasil analilis kuantitatif di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, pada komponen identifikasi prosentase tertinggi terdapat pada identifiaksi nama dengan kelengkapan benar sebesar 97% dan prosentase terendah terdapat pada identifikasi umur dengan kelengkapan benar sebesar 7%. Komponen laporan yang penting prosentase tertinggi terdapat pada : laporan dignosis, tanggal masuk RS, tanggal keluar RS, jenis operasi, dan informed concent dengan kelengkapan ada benar sebesar 100%. Prosentase terendah terdapat pada laporan keadaan keluar dan laporan operasi dengan kelengkapan ada benar sebesar 80%. Komponen autentikasi, prosentase tertinggi terdapat pada ringkasan masuk & keluar, resume, perintah dokter, asuhan/catatan perawat dengan kelengkapan ada benar sebesar 100%. Prosentase terendah terdapat pada autentikasi informed concent dan laporan operasi dengan kelengkapan



ada



benar



sebesar



80%.



Kemudian



hasil



analisis



pendokumentasian yang benar sebesar 100%. 2. Analisis kualitatif Berdasarkan pengamatan dan wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, analisis kualitatif dilakukan oleh petugas koding. Cara analisis kualitatif di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sebagai berikut: a. Petugas koding akan mengecek kembali berkas yang telah dilengkapi oleh dokter. Apabila masih terdapat formulir yang pengisiannya belum



83



lengkap maka akan dikembalikan lagi ke dokter yang menangani pasien. b. Jika berkas tersebut sudah lengkap maka petugas akan mengisi kode ICD-X dan ICD-9CM sesuai diagnosis yang dituliskan dokter pada formulir ringkasan masuk dan keluar. c. Petugas rekam medis akan menginput kelengkapan pengisian formulir ke komputer berdasarkan nama dokter. Formulir tersebut memuat : 1) Ringkasan masuk keluar yang berisi : diagnosis utama , tanda tangan dokter dan sebab kematian. 2) Pengantar rawat inap. 3) Persetujuan tindakan kedokteran / keperawatan (Informed Consent) 4) Resume medis yang berisi : diagnosis utama , diagnosis pulang, terapi dan tindakan. 5)



Laporan operasi. Formulir yang telah dilengkapi dan dianalisis kelengkapannya akan



diberi kode 1 jika lengkap. Jika pasien tidak melakukan operasi maka akan di isi kode NA (Not Available) di komputer. Data kelengkapan formulir tersebut akan di gunakan untuk pembuatan laporan kelengkapan pengisian formulir.



84



A. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III) 1. Alur dan Prosedur Koding Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta berdasarkan ICD-X dan kode tindakan berdasarkan ICD-9CM. Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta dibagi berdasarkan pasien umum dan pasien dengan jaminan kesehatan nasional (JKN). Pasien umum proses pengodean diagnosa penyakit secara manual sedangkan pasien JKN secara komputerisasi menggunakan ICD-X sedangkan untuk kode tindakan menggunakan ICD-9CM. Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta terdiri dari Rawat Jalan, Rawat Inap dan ODC. Berikut ini langkah-langkah pemberian kode penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta: a. Petugas Rekam Medis mengambil dokumen rekam medis Rawat jalan, Rawat Inap dan ODC yang sudah di assembling. b. Untuk pasien BPJS Rawat Jalan, Rawat Inap dan ODC proses pengodean diagnosa penyakit sudah terkomputerisasi sedangkan untuk pasien umum masih secara manual mneggunakan ICD-X dan untuk kode tindakan menggunakan ICD-9CM. c. Petugas Rekam Medis membuka aplikasi SIMRS modul rekam medis untuk Rawat Jalan dan ODC sedangkan Rawat Inap petugas membukan register rawat inap pada aplikasi microsoft excel.



85



d. Petugas Rekam Medis memilih menu verifikasi koding untuk rawat jalan dan ODC sedangkan untuk rawat inap petugas langsung melakukan proses pengodean. e. Petugas Rekam medis membaca dengan saksama diagnosa pasien pada kolom data medis di formulir Pengkajian Data Awal Rawat Jalan (untuk pasien baru) dan Pengkajian Data Lanjuta Rawat Jalan (pasien lama), formulir Pengkajian One Day Care untuk ODC, dan Resume Medis untuk Rawat Inap. f. Petugas Rekam Medis menghubungi dokter yang merawat apabila ada diagnosis yang kurang jelas. g. Petugas Rekam Medis mengidentifikasi tipe pernyataan atau diagnosa yang akan digunakan sebagai leadterm. h. Petugas Rekam Medis mengentri kode diagnosa pada pada menu verifikasi dan di save sebagai bukti bahwa kode diagnosa sudah di pastikan kebenarannya. i. Petugas Rekam Medis menuliskan ICD-X pada kolom diagnosis dan ICD-9CM pada kolom tindakan. j. Petugas Rekam Medis menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah di koding ke petugas penyimpanan.



86



2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan d. Sistem Panca Indera 1) Sistem Mata dan Adnexa Pengodean diagnosis penyakit pada Mata dan Adnexa di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sudah mengacu pada standar prosedur operasional. Berikut ini adalah beberapa diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem Mata dan Adnexa: Tabel 3.14 diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem mata dan adnexa No. N RM



Diagnosis



Kode Rumah Sakit



Kode Mahasiswa



40-47-15



a. Myopia b. Amblyopia ex anopsia



a. H52.1 b. H53.0



a. H52.1 b. H53.0



Other disorder of refraction a. Conjunctivitis b. Presbyopia c. Myopia



H52.6



H52.6



a. H10.9 b. H52.4 c. H52.1



a. H10.9 b. H52.4 c. H52.1



No. 1.



2.



47-82-57



3.



11-87-52



4.



46-12-10



Cataract



H26.9



H26.9



5.



33-68-14



Degenerated conditions of globe



H44.5



H44.5



Tindakan



a.Comprehensive eye examination b. Fitting and dispensing of spectacies Ultasound study of eye a.Comprehensive eye examination b. Fitting and dispensing of spectacies c. Tonometry Ultasound study of eye Tonometry



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



87



Kode ICD9CM a. 95.02 b. 95.31



95.13 a. 95.02 b. 95.31



c. 89.11 95.13 89.11



e.



Sistem Saraf Pengodean diagnosis penyakit pada Sistem Saraf di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sudah mengacu pada standar prosedur operasional. Berikut ini adalah beberapa diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem saraf: Tabel 3.15 diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem saraf No.



No. RM



Diagnosis



1. 2.



47-73-22 46-65-33



Bells Palsy Strabismus



Kode Rumah Sakit G51.0 H49.2



Kode Mahasiswa G51.0 H49.2



Tindakan a. Fisual field study b. Tonometri



Kode ICD-9CM a. 95.09 b. 89.11



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



3. Menelusuri



Kelengkapan



Informasi



Penunjang



Diagnosis



untuk



Mendapatkan Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan yang Akurat Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta Yogyakarta, kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait kesehatan dilakukan dengan pemeriksaan laboraturium dan pemeriksaan radiologi. Berikut ini merupakan contoh kelengkapan informasi penunjang di Rumah Sakit Mata Dr. “Yap” Yogyakarta :



88



a. Contoh ke 1 : Table 3.16 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis Nomor RM



35-80-61



Diagnosis Utama



Ablatio Retinal Rhegmatogeneous



Kode Diagnosis Utama



H33.0



Diagnosis Sekunder



-



Kode Diagnosis Sekunder



-



Pemeriksaan Penunjang



Dilakukan Fundus copy indirect dan Tonometri



Kode Pemeriksaan Penunjang



95.09 dan 89.11



Tindakan



-



Kode Tindakan



-



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



b. Contoh ke 2: Tabel 3.17 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis Nomor RM



48-09-59



Diagnosis Utama



Ptosis of eyelid



Kode Diagnosis Utama



H02.4



Diagnosis Sekunder



Obs. Susp. Disease and condition



Kode Diagnosis Sekunder



Z03.8



Pemeriksaan Penunjang



Dilakukan Tonometri



Kode Pemeriksaan Penunjang



89.11



Tindakan



-



Kode Tindakan



-



Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta



89



BAB IV PEMBAHASAN



D. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis a. Medis Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website) Menurut



Permenkes



nomor



377/Menkes/SK/III/2007,



Media



Dokumen Rekam Medis terdiri dari Media Rekam Medis Manual (paper based document) dan Media Dokumen Rekam Medis Elektronik. Media Dokumen Rekam Medis Manual merupakan Rekam Medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata/assembling dan disimpan secara manual. Sedangkan Media Dokumen Rekam Medis Elektronik merupakan pelayanan rekam medis yang diolah menjadi Informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi. Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta media dokumen rekam medis secara keseluruhan telah menggunakan sistem komputerisasi untuk semua unit yang berada di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta. b. Isi dan Struktur Rekam Medis Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekurangkurangnya memuat rekam medis pasien rawat inap, yaitu: identitas pasien, tanggal dan waktu. anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning), pengobatan dan atau tindakan, persetujuan tindakan bila perlu, catatan obsservasi klinis dan hasil



90



pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik Isi dan struktur dokumen rekam medis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sekurang-kurangnya memuat pada formulir resume medis, yaitu: identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, anamnesa. alasan pasien dirawat, riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, penemuan klinik (Lab, Rontgen, dll), diagnosa obat yang diberikan, tindakan yang dilakukan, kondisi pada saat pulang, anjuran/Rencana/Kontrol selanjutnya, alasan pulang, tanda tangan dokter yang merawat dan nama terang. c. Definisi Formulir Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan organisasi. 1) Aspek Formulir Rekam Medis Aspek desain formulir di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta dalam mendesain formulir rekam medis memperhatikan aspek anatomi, fisik, dan isi. Aspek fisik dan isi pada formulir ringkasan masuk dan keluar,



lembar



pasien



pulang,



persetujuan/penolakan



tindakan



kedokteran, formulir pasien baru, dan formulir anamnesa gawat darurat



91



(GD) telah terpenuhi semua aspek di dalamnya. Namun, aspek anatominya pada formulir resume, ringkasan masuk dan keluar belum ada instruction. Tetapi instruction pada formulir telah diatur terpisah menggunakan Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta. 2) Prinsip Desain Formulir Menurut Huffman (1999), prinsip desain formulir adalah memiliki konsep abstrak memuat formulir mudah diisi atau dilengkapi, tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir, pada formulir yang akan dibuat terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas, ama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit harus tercantum pada setiap halaman formulir, nama, nomor rekam medis dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir atau disebut barcoding, barcoding juga mencakup indeks formulir, nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan penggunaan formulir terkini, dan layout formulir secara fisik harus logis. Prinsip formulir di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” sekurangkurangnya memuat: formulir mudah diisi, pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan secara jelas, nama pelayanan kesehatan atau rumah sakit tercantup pada setiap halaman formulir, nama, nomor rekam medis, dan tanggal lahir pasien tercantum pada setiap halaman formulir, nomor revisi formulir tercantum, layout



92



formulir secara umum sudah logis, data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang lainnya menjadi satu kelompok, jenis huruf yang terstandar, margin cukup untuk kepentingan hole ponche, garis digunakan untuk memudahkan entri data dan memisahkan area pada formulir, shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir, check boxs digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data.



B. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah Sakit 1. Konsep Dasar Biostatistik a. Data Data dibagi menjadi 2 yaitu data primer dan sekunder. Data primer adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan yang dilakukan sendiri langsung dari sumber datanya yaitu subjek yang diteliti. Sedangkan data sekunder yaitu data yang diperoleh dari institusi yang telah mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari sumber data yaitu subjek yang diteliti (Hatta, 2010). Data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta dibagi menjadi 2 (dua) yaitu data primer dan sekunder . Data primer diperoleh dari pendaftaran rawat jalan melalui laporan kunjungan dari unit-unit terkait. Sedangkan data sekunder diperoleh dari sensus harian rawat inap.



93



b. Variabel Variabel yaitu sifat atau fenomena yang dapat menunjukan sesuatu yang dapat diamati atau diukur yamg nilainya dapat berubah (Rustianto, 2010). Variabel di Rumah Sakit Mata "Dr Yap" Yogyakarta sebagai berikut : 1. Jumlah pasien masuk (RJ) 2. Jumlah pasien keluar (RI) 3. Pasien dipindahkan (RJ) 4. Jumlah lama dirawat (RI) 5. Sisa pasien yang dirawat (RI) 6. Hari Perawatan (RI) c. Pengumpulan dan Pengolahan Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang dikumpulkan setiap hari dai pasien rawat inap dan rawat jalan. Data tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan, dan lain- lain (Hatta,2010). Sedangkan pengolahan data dapat dilakukan dengan menggunakan tangan (manual) maupun meggunakan alat elektronik (Rustianto, 2010). Pelaksanaan Pengumpulan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta diperoleh dari SIMRS yang berasal dari data sekunder yang diolah dari masing – masing unit untuk menghasilkan sumber data



94



berupa sensus harian rawat inap yang kemudian data tersebut diekspor ke Microsoft Exel dalam bentuk SIRS dan direkap setiap harinya. Sedangkan proses Pengolahan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta. d. Penyajian Setelah data kesehatan selesai dikumpulkan, maka data tersebut diubah menjadi informasi. Data yang telah terkumpul dapat disajikan dengan cara tekstural, tabel dan grafik. Pada penyajian data didapati dua



kelompok



besar



penggolongan



nilai



pengamatan,



yaitu



penggolongan nilai dari variabel dengan data kategorik dan numerik (Hatta, 2010) Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta penyajian data sudah disajikan dengan tabel dan grafik. e. Intepretasi Pertukaran



informasi



mengenai



kesehatan



pasien



antara



profesional-profesional kesehatan dalam lingkungan multidisiplin, interoperabilitas antar organisasi dalam sebuah perusahaan dan sistem kesehatan regional, interoperabilitas antar perangkat lunak dari berbagi vendor yang berbeda (Hatta, 2010). Penggunaan aplikasi komputer di RS Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sudah terkomputerisasi dengan menggunakan microsoft word dan microsoft excel.



95



2. Statistik dan Administrasi a. Sensus Harian Sensus adalah kegiatan yang dapat menunjukkan angka dari pasien rawat inap pada saat dirawat dalam suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang diberikan setiap waktu. Tujuan pelaksanaan sensus adalah untuk perencanaan, anggaran, dan kepegawaian. Sensus pasien rawat inap dapat dilaksanakan tengah malam pukul 24.00 atau dapat dilakukan setiap waktu, namun harus konsisten. Sensus juga dapat dilaksanakan secara komputerisasi. Data penting yang di-entry di komputer adalah pasien yang telah melakukan admisi, pulang, atau transfer kemudian di verifikasi bersamaan dengan menunjuk seseorang yang bertanggung jawab di setiap ruang perawatan (AHIMA, 2000). Berdasarkan hasi wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap dapat di lihat pada saat pasien masuk dan keluar sudah di cetak pertanggal masuk dan keluar. Sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap di buat laporan perbulan, triwulan dan pertahun, sebelum di buat perbulan, triwulan atau pertahun sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap di laporkan setiap hari dan dibuat buku rekapitulasi pasien rawat jalan dan rawat inap.



96



b. Parameter Pelayanan Kesehatan RS 1) Bed Occupancy Ratio (BOR) BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satu waktu tertentu. Indikator ini memberikan tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit (SIRS, 2011). BOR di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta mengunakan rumus SIRS 2011.



Hasil perhitungan dari januari-desember tahun 2016 adalah 48,04%. 2) Average Length of Stay (Av-LOS) Av-LOS yaitu rata-rata lama dirawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan lebih lanjut. LOS di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta mengunakan rumus SIRS 2011.



Hasil perhitungan dari januari-desember adalah 2,46 hari.



97



3) Turn Over Internal (TOI) TOI (Turn Over Interval) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi kesaat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur (SIRS, 2011) TOI di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta mengunakan rumus SIRS 2011.



Hasil perhitungan dari januari-desember Adalah 2,78 hari. 4) Bed Turn Over (BTO) BTO yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur (SIRS, 2011). BTO di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta mengunakan rumus SIRS 2011.



Hasil perhitungan dari januari-desember adalah 68,25 kali.



98



5) Barber Johnson Menurut Soejadi (1996), langkah-langkah membuat grafik Barber Johnson yaitu: Gambar sumbu X dan sumbu Y, Garis BOR pada grafik Barber Johnson, dan Garis BTO pada grafik Barber Johnson. Dan daerah efisien dibatasi oleh garis TOI = 1, AvLOS = 3, dan BOR ≥ 75% Berdasarkan hasil perhitungan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, daerah efisien berada diluar karena nilai BOR dan nilai AvLOS yang rendah dan nilai presentase penggunaan TT rendah karena rumah sakit hanya melayani kasus mata, selain itu pasien yang dirawat inap adalah pasien dengan diagnosis tertentu, misalnya operasi katarak. Pada umumnya rata-rata lama dirawat pasien rawat inap rendah karena kasus pada penyakit mata tidak memerlukan waktu yang lama dalam menjalani perawatan. 3. Statistik Data Klinis a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat Jalan Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal



1



Januari



sampai



dengan



31



Desember,



dibuatkan



rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL 4b (SIRS, 2011).



99



Penyusunan data morbiditas rawat jalan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta berasal dari data rekam medis pasien yang kemudian di input ke komputer dan penyajiannya dalam bentuk tabel dan dimasukan ke dalam RL 4b. b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat Inap Formulir RL 4a adalah fomulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari sejumlah pasien keluar rumah sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan, sumbernya berasal dari buku registrasi rawat inap yang dikumpulkan dibagian pengelolaan data (SIRS, 2011). Penyusunan data morbiditas rawat inap di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta Penyajian datanya dalam bentuk tabel, misalnya morbiditas 10 besar penyakit pada bulan tertentu yang berdasarkan umur, diagnosa ataupun jenis kelamin. Kemudian dimasukan ke dalam RL 4a. Hal tersebut sudah tercantum menurut (SIRS, 2011). Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat Inap Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta data morbiditas rawat inap menggunakan prosedur yang ada dengan proses pengumpulan pengolahan, penyajian dan distribusi. c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Mortalitas Proses penyusunan data mortalitas di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta tidak melaksanakan pernghitungan angka kematian.



100



4. Sistem Informasi Rumah Sakit a. Laporan Internal Rumah Sakit Laporan internal rumah sakit adalah laporan rawat jalan maupun rawat



inap



yang



dibuat



oleh



pihak



rumah



sakit



yang



digunakan/dimanfaatkan oleh pihak rumah sakit ini sendiri yang mana laporan ini nantinya akan disosialisasikan kepada setiap unit/bagian pelayanan yang ada dirumah sakit (Rustiyanto, 2010). Berdasarkan wawancara di Rumah Sakit RS Mata”Dr. Yap” Yogyakarta, sumber data laporan internal berasal dari Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan Sensus Harian Rawat Inap (SHRI). SIMRS digunakan sebagai sumber data rawat jalan, sedangkan SHRI digunakan untuk sumber data rawat inap. Pengolahan laporan internal dilakukan dengan menggunakan program microsoft excel kemudian diolah menjadi laporan dalam bentuk tabel realisasi wajib dilaporkan ke bagian pelayanan dan pendidikan setiap bulannya. Pelaporan yang sudah diolah oleh bagian rekam medis kemudian diupload pada web rumah sakit dengan tujuan agar laporan tersebut dapat diakses oleh petugas rumah sakit dan dilaporkan kepada Direktur rumah sakit. b. Laporan Eksternal Rumah Sakit Laporan Eksternal adalah laporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditujukan kepada kementrian kesehatan dan dinas kesehatan baik provinsi maupun



101



kota/kabupaten. Pengumpulan maksimal tanggal 15 pada setiap bulannya (Rustiyanto, 2010). Berdasarkan hasil wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, sumber data laporan eksternal berasal dari Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Laporan Eksternal selama ini dikirim lewat SIMRS kemudian disajikan dalam bentuk form standar. Sistem pengolahan data di rumah sakit saat ini masih manual kemudian di input kedalam komputer dengan menggunakan program microsoft excel. Laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta terdiri dari RL 1, RL 2, RL 3, RL 4 dan RL 5 yang mencakup data kegiatan rumah sakit, data morbiditas pasien rawat inap, data dasar rumah sakit, data ketenagaan rumah sakit, data peralatan medik rumah sakit dan data kegiatan kesehatan lingkungan. Begitu juga mekanisme pengiriman laporannya sudah sesuai yaitu dikirim ke Dinas Kesehatan



Provinsi,



Dinas



Kesehatan



Kabupaten,



Kementrian



Kesehatan, dan dibuat arsip Rumah Sakit. proses pengolahannya sudah dilakukan secara komputerisasi dan saling terintegrasi dengan SIMRS. Laporan eksternal dirumah sakit juga sudah dilaporkan secara online dan dikirim kepada Dinas Kesehatan pada tanggal 10 bulan berikutnya.



102



C. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis a. Analisis Kuantitatif Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014). Analisis kuantitatif yang dilakukan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta berdasarkan kelengkapan identitas pasien. Identitas pasien berbentuk label yang berisi : no rekam medis, nama, jenis kelamin dan tanggal lahir. Jika terdapat formulir yang tidak lengkap identitasnya maka petugas akan melengkapinya dengan cara menempelkan label tersebut. b. Analisis Kualitatif Analisis



kualitatif



adalah



analisis



yang



mampu



menjaga



kelengkapan rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan dan menelaah apakah data medis yang bermasalah telah ditindak lanjuti sesuai standar pelayanan medis (Sudra, 2014). Analisis kualitatif yang dilakukan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta dilakukan dengan cara mengecek kembali berkas yang telah dilengkapi oleh dokter. Apabila masih terdapat formulir yang pengisiannya belum lengkap maka akan dikembalikan lagi ke dokter yang menangani pasien. Petugas rekam medis akan menginput kelengkapan pengisian formulir ke komputer berdasarkan nama dokter. Formulir tersebut memuat :



103



1) Ringkasan masuk keluar yang berisi : diagnosis utama , tanda tangan dokter dan sebab kematian. 2) Pengantar rawat inap. 3) Persetujuan tindakan kedokteran / keperawatan (Informed Consent. 4) Resume medis yang berisi : diagnosis utama , diagnosis pulang, terapi dan tindakan. 5) Laporan operasi. Formulir yang telah dilengkapi dan dianalisis kelengkapannya akan diberi kode 1 jika lengkap. Jika pasien tidak melakukan operasi maka akan di isi kode NA (Not Available) di komputer. Data kelengkapan formulir tersebut akan di gunakan untuk pembuatan laporan kelengkapan pengisian formulir.



D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III) Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka



yang



mewakili



komponen



data.



Kode



klasifikasi



penyakit



menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10) yang kepanjangannya adalah International Statitistical Classification of Disease and Related Health Problems yang menggunakan kode kombinasi abjad dan angka. Dalam pengodean diagnosis penyakit diperlukan kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode penyakit, pengode harus melakukan



104



penelusuran dengan menganalisis berkas rekam medis secara kualitatif untuk menemukan diagnosis, kondisi terapi, dan pelayanan yang diterima pasien. Peoses pengodean diagnosis penyakit yang dilaksanakan di di Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap” Yogyakarta sudah berdasarkan ICD-10 revisi pertama dan kode tindakan berdasarkan ICD 9 CM. Pengodean diagnosa penyakit dilaksanakan setelah proses assembing. Penulusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait kesehatan dilakukan dengan pemeriksaan laboraturium dan pemeriksaan radiologi.



105



BAB V PENUTUP A. Kesimpulan 1.



Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis Media dokumen rekam medis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta berbentuk manual dan komputerisasi. Isi struktur dokumen rekam medis sudah diterapkan sesuai Permenkes nomor 269 tahun 2008. Namun pada aspek anatomi desain formulir terdapat belum adanya instruction pada formulir resume medis, ringkasan masuk dan keluar.



2.



Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah Sakit a. Statistik perhitungan daerah efisien di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta menggunakan grafik Baber Johnson dan menggunakan perhitungan parameter BOR, AvLOS, TOI, dan BTO. b. Penyusunan data morbiditas rawat jalan dan rawat inap dilaksanakan secara bertahap mulai dari proses pengumpulan, pengolahan, penyajian dan distrbusi dan dilakukan perhitungan angka morbiditas berdasarkan parameter BOR, AvLOS, TOI, dan BTO. Sedangkan kegiatan penyusunan data mortalitas di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta tidak melaksanakan pernghitungan angka kematian.



106



c. Pelaksanaan pelaporan internal dan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta diolah secara komputerisasi dan saling terintegrasi dengan SIMRS. Laporan internal yang sudah diolah akan ditampilkan di website rumah sakit, sehingga laporan tersebut dapat diakses oleh petugas rumah sakit dan dilaporkan kepada Direktur rumah sakit, sedangkan untuk laporan eksternal dilaporkasn secara online dikirim kepada Dinas Kesehatan pada tanggal 10 pada bulan berikutnya. 3.



Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis Kegiatan analisis kuantitatif dan analisis kualitatif di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta belum dilakukan secara rutin dan belum dibuat laporan secara periodik, namun pada saat assembling petugas hanya melengkapi identitas dan pengisian formulir yang tidak dilengkapi oleh dokter yang menangani akan dikembalikan ke dokter tersebut dengan diberikan formulir kelengkapan pengisian di bagian depan berkas rekam medis sebagai tanda bahwa berkas rekam medis tersebut belum lengkap.



4.



Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah-masalah yang Terkait dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) Pengodean diagnosis penyakit di Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap” Yogyakarta menggunakan ICD-10 edisi pertama dan kode tindakan menggunakan ICD-9 CM. Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap” Yogyakarta hanya terdapat kasus mengenai sistem Mata dan Adnexa serta Sistem Syaraf. Sedangkan untuk kasus pendengaran



107



(telinga), penciuman (hidung), pengecapan (lidah), intergumentum, gangguan mental dan perilaku tidak terdapat di Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap” Yogyakarta hal tersebut karena Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap” Yogyakarta hanya menangani kasus-kasus terkait mata.



B. Saran 1.



Seharusnya di setiap lembar formulir rekam medis diberikan intruction, untuk mempermudah pasien mengisi identitas atau yang lainnya.



2.



Sebaiknya dilaksanakan kegiatan perhitungan mortalitas, untuk menjaga kualitas manajemen mutu kesehatan agar semakin baik.



3.



Sebaiknya dilaksanakan kegiatan analisis kuantitatif dan kualitatif dan dibuat laporan di setiap periodiknya, untuk menjaga kualitas manajemen mutu informasi kesehatan agar semakin baik.



108



DAFTAR PUSTAKA Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta. Direktorat Jenderal Pelayanan Medis. Perhimpunan Profesional Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia. 2013. Mangement Rekam Medis Tingkat Lanjut Dalam Mendukung Akreditasi Baru Rumah Sakit Dan Universal Coverage Tahun 2014. Yogyakarta. PORMIKI. Rustiyanto, Ery. 2010. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang Terintegrasi. Jakarta. Goysen. Publishing Republik Indonesia. Soejadi, 1996. Pedoman Penilaian Kinerja Rumah Sakit. Jakarta. Kartika Bina. Sudra, Rano Indradi. 2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan. Universitas Terbuka. Huffman, E.K. 1994. Health Information Mangement. Illinois. Phsyicians Record. Peraturan Menteri Kesehatan Rwpublik Indonesia nomor 377 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis Sudra, R.I. 2010. Statistik Rumah Sakit. Jakarta: Graha Ilmu. WHO. 2010. International Statistical Classification of Deaseases and Related Health Problems 10th Vol. 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010. Geneva. Hatta, Gemala. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. Jakarta. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medis.