Contoh Resume Waham [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN JIWA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN Ny.E DENGAN WAHAM DI RUANG POLI RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa



Disusun Oleh : Vera Wati Din 183203032



PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2018



LEMBAR PENGESAHAN RESUME KEPERAWATAN JIWA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN Ny. E DENGAN WAHAM DI RUANG IGD RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH



Disusun Oleh : Vera Wati Din 183203032



Hari tanggal



Pembimbing Akademik



(Fajriyati Nur Azizah, M.Kep.,Sp.Kep.J.,Ns)



Telah disetujui pada : :



Pembimbing Klinik



(Istiyanta, S.Kep.,Ns)



Mahasiswa



(Vera Wati Din)



RESUME KEPERAWATAN JIWA A. Identitas Pasien 1. Nama



: Ny.E



2. Umur



: 49 tahun



3. Jenis Kelamin



: Perempuan



4. Status



: Sudah menikah/istri



5. Agama



: Islam



6. Alamat



: Drajet Ngeplak, Klaten



7. Pendidikan



: Perguruan Tinggi



8. Pekerjaan



: IRT



9. Diagnosa Medis



: Skizofrenia Paranoid (waham)



10. Tanggal Pengkajian



: 29 November 2018



B. Data Fokus 1. Faktor Presipitasi



: Pasien datang ke poli Rumah Sakit dengan



keluhan masih merasakan curiga sama suamiya, maupun tetangganya. Pasien mengatakan merasakan curiga bahwa tetangganya ingin melukai dirinya, ingin membunuh dirinya, dan mengambil barangbarang di rumahnya. Sedangkan curiga ke suaminya bahwa suaminya memiliki istri lain selain dirinya. Pasien mengatakan curiga dirasakan pada saat tidur dan duduk sendiri. Curiga yang dirasakan klien datangnya secara tiba-tiba. Klien mengatakan dirumah jika merasakan curiga klien langsung mengajak suaminya untuk bercerita, sehingga bisa sedikit berkurang dan pikirannya bisa lebih tenang. 2. Faktor Predisposisi



: Pasien mengatakan mengalami rasa curiga



semenjak 5 tahun yang lalu. Selalu mengkonsumsi obat rutin. Pertama kali mengalami curiga semenjak suaminya pernah memiliki istri lain sebelum menikah dengannyaa.



C. Analisa Data No 1.



Tanggal/ Jam 29 November 2018



Analisa Data



Masalah Keperawatan Waham: Curiga



Ds:  Pasien



10.00 WIB



mengatakan



merasakan



curiga bahwa tetangganya ingin melukai dirinya, ingin membunuh dirinya, dan mengambil barangbarang di rumahnya. Sedangkan curiga



ke



suaminya



bahwa



suaminya memiliki istri lain selain dirinya . Do:  Pasien mengatakan mengalami rasa curiga semenjak 5 tahun yang lalu. Selalu mengkonsumsi obat rutin. Pertama kali mengalami curiga semenjak memiliki



suaminya istri



lain



pernah sebelum



menikah dengannyaa.  TTV : TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 18 x/mnt, S; 36,5 C. D. Diagnosa Keperawatan 1. Waham:Curiga E. Rencana Intervensi No 1.



Diagnosa Waham:Curiga



NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit di diharapkan klien mampu berkomunikasi dan adanya peningkatan hubungan interpersonal, dengan kriteria hasil: 1. Klien mampu



NIC 1. Identifikasi tanda dan gejala waham. 2. Diskusikan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi. 3. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya yang realistis. 4. Diskusikan kemampuan



mngidentifikasi tanda yang dimiliki dan memilih dan gejala waham. kegiatan yang akan dilatih. 2. Klien mampu 5. Latih kemampuan yang mengenal realistis: dipilih, dan berikan pujian. panggil nama, orientasi waktu, orang dan tempaat atau lingkungan. 3. Klien mampu berdiskusi tentang kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi. 4. Klien bersedia dijelaskan tentang obat yang diminum (6benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, dan kontinuitas minum obat).



F. Catatan Keperawatan No 1.



Tanggal /Jam 29 November 2018 10.00 WIB



Diagnosa Waham:Curiga



Implementasi



Evaluasi



1. Mengidentifikasi tanda S: dan gejala waham.  Pasien mengatakan 2. Mendiskusikan merasakan curiga kebutuhan pasien yang dengan suami dan tidak terpenuhi 3. Mendiskusikan tetangganya. Gejala kemampuan yang curiga yang dipilih dan memilih dirasakan pasien kegiatan yang akan dilatih. pada saat klien tidur 4. Membantu pasien dan duduk sendirian. memenuhi Klien mengataakan kebutuhannya yang realistis. jika merasakan 5. Melatih kegiatan yang curiga klien bercerita dipilih dan berikan kepada suaminya, pujian. yang dapat berefek



Paraf Vera Wati Din



pada



rasa



curiga



klien berkurang.  Klien



mengatakan



dirumah



aktivitas



yang biasa dilakukan yaitu



meenyapu,



masak, dan mencuci piring.  Klien



mengatakan



tidak



memiliki



kebutuhan



yang



belum terpenuhi.  Klien



mengatakan



kegiatan disukai



yang klien



sering



dan



dilakukan



yaitu menonton tv, bermain anak,



dengan setiap



melakukan



sore senam,



dan dirumah suka untuk menjahit. O:  Pasien



mengatakan



mengalami



rasa



curiga semenjak 5 tahun



yang



lalu.



Selalu mengkonsumsi obat rutin. Pertama kali mengalami



curiga



semenjak suaminya pernah memiliki istri lain



sebelum



menikah dengannyaa.  TTV : TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 18 x/mnt, S; 36,5 C. A:



Masalah keperawatan sebagian teratasi, yang dibuktikan denngan :  Klien mampu memilih kegiatan yang akan dilakukan dirumah jika merasakan curiga yaitu dengan menjahi, dan bermain dengan anak. P: Lanjutkan intervensi  Berikan dorongan untuk mengungkapkan perasaan yang dialami  Manfaatkan sumbersumber terdekat, seperti orang terdekat, tim kesehatan.  Kolaborasi pemberian obat.